Restauration implantaire : la gestion des tissus mous et osseux

La restauration unitaire par un implant antérieur est sans doute l’un des cas esthétiques le plus difficile qui se présente au praticien. La bonne gestion du tissu pour fournir un résultat stable, fonctionnel et esthétique complique considérablement la procédure, particulièrement lorsque le patient présente une gencive réduite sur le site où sera placée la restauration de cette dent unitaire.

Le cas présenté illustre la gestion des tissus dans une restauration implantaire antérieure unitaire pour un patient présentant une perte osseuse et une grave récession gingivale.
Une femme âgée de 32 ans en bonne santé présente un défaut inférieur gauche au niveau de la canine ; (Fig.1) avec un problème grave de la gencive (récession gingivale) et une poche parodontale profonde du côté mésial. On note au sondage un saignement intempestif.

Fig.1 : Défaut inférieur gauche au niveau de la canine avec un problème grave de la gencive et une poche parodontale profonde du côté mésial. — _{Fig.1 : Défaut inférieur gauche au niveau de la canine avec un problème grave de la gencive (récession gingivale) et une poche parodontale profonde du côté mésial.}

La radiographie périapicale montre une perte osseuse sévère sur la face vestibulaire de la canine ; (Fig.2). Les résorptions internes et externes sont traitées avec un matériau de comblement. Notez le parodonte intact sur les dents adjacentes.

_{Fig.2 : La radiographie périapicale montre une perte osseuse sévère sur la face vestibulaire de la canine.}

La vue vestibulaire après l’extraction ; (Fig.3) révèle l’absence de la gencive kératinisée et 4 mm de récession gingivale.

_{Fig.3 : Vue vestibulaire après extraction : absence de la gencive kératinisée et récession gingivale de 4 mm.}

L’extraction a révélé un biotype gingival vestibulaire mince avec absence de mur osseux vestibulaire ; (Fig.4).

_{Fig.4 : Vue occlusale. L’extraction a révélé un biotype gingival vestibulaire mince avec absence de mur osseux vestibulaire.}

Une greffe gingivale a été prélevée dans le palais maxillaire ; (Fig.5).

_{Fig.5 : Utilisation d’une membrane ; une greffe gingivale a été prélevée dans le palais maxillaire.}

Notez qu’un morceau d’épithélium a été retiré du greffon, ce qui lui permet d’être placé partiellement comme du tissu conjonctif sous le mince tissu mou gingival vestibulaire. La greffe gingivale a été placée dans l’alvéole et suturée avec du nylon 6-0 comme une procédure d’augmentation progressive des tissus mous ; (Fig.6).

_{Fig.6 : La greffe gingivale a été placée dans l’alvéole et suturée avec du nylon 6-0.}

La partie du tissu conjonctif du greffon a été suturée avec une technique du lasso comme une insertion sous le volet vestibulaire. La dent extraite a été utilisée comme une dent temporaire immédiate et a été collée sur les dents adjacentes ; (Fig.7).

_{Fig.7 : La dent extraite est utilisée comme une dent temporaire immédiate}

Deux semaines après la chirurgie, le site du prélèvement palatin s’est avéré être guéri de manière satisfaisante ; (Fig.8).

_{Fig.8 : Deux semaines après la chirurgie, le site du prélèvement palatin est guéri de manière satisfaisante.}

Notez que le patient portait une protection palatine durant cette période.
Greffe des tissus mous après deux semaines : On peut constater la nouvelle épaisseur visible de remplissage des tissus mous, deux semaines après la greffe ; (Fig.9).

_{Fig.9 : Greffe des tissus mous après deux semaines.}

Après 12 semaines de cicatrisation, la vue vestibulaire montre le volume accru de gencive kératinisée et des tissus mous ; (Fig.10).

_{Fig.10 : Vue vestibulaire après 12 semaines de cicatrisation.}

Les tissus gingivaux régénérés sont à la même hauteur que ceux de la canine controlatérale ; (Fig.11).

_{Fig.11 : Vue vestibulaire. Les tissus gingivaux régénérés sont à la même hauteur que ceux de la canine controlatérale.}

Une radiographie périapicale ; (Fig.12) nous permet de constater le remodelage de l’alvéole osseuse ainsi qu’une perte tissulaire osseuse crestale verticale modérée.

_{Fig.12 : La radiographie périapicale permet de constater le remodelage de l’alvéole osseuse.}

Les volets de décharge ont été réalisés avec deux incisions verticales de libération ; (Fig.13). Ceci a permis d’élever un lambeau de pleine épaisseur, exposant une crête osseuse mince.

_{Fig.13 : Vue des volets de décharge réalisés avec deux incisions verticales de libération.}

Un implant de NobelReplace NP de 13 mm (Nobel Biocare) a été placé dans la crête mince, entraînant une exposition de la surface vestibulaire de l’implant en titane ; (Fig.14).

_{Fig.14 : Un implant de Nobel Replace NP de 13 mm a été placé dans la crête mince.}

Une technique de régénération osseuse guidée (ROG) a été utilisée en première intention et on a placé ensuite un greffon autologue de particules sur la surface vestibulaire exposée de titane ; (Fig.15).

_{Fig.15 : Une technique de régénération osseuse guidée (ROG) a été utilisée en première intention.}

Il est à remarquer que l’os autogène est gratté de la région apicale de l’implant et le site de prélèvement osseux a été préparé avec un foret de 1 mm de profondeur (Meisinger). La deuxième couche du greffon vestibulaire, composé d’une xénogreffe bovine spongieux de 0,25 gramme (Bio-Oss, Geistlich Pharma), a abouti à une épaisseur totale de 4 mm ; (Fig.16).

_{Fig.16 : La deuxième couche du greffon vestibulaire, composé d’une xénogreffe bovine spongieux de 0,25 gramme, a abouti à une épaisseur totale de 4 mm.}

Un greffon supplémentaire a été ajouté sur la face linguale.
Une membrane collagène résorbable, (Bio-Gide, Geistlich Pharma) a été posée et stabilisée sur le site à l’aide de petites vis osseuses côté vestibulaire (spécialités dentaires Salvin, Charlotte, N.C.) ; (Fig.17).

_{Fig.17 : Une membrane collagène résorbable a été posée et stabilisée sur le site à l’aide de petites vis osseuses.}

Une radiographie périapicale montre l’implant dans la bonne position avec la bonne distance de 2 mm entre l’implant et les dents voisines ; (Fig.18). Notez la présence des vis osseuses.

_{Fig.18 : La radiographie périapicale montre l’implant dans la bonne position avec la bonne distance de 2 mm avec les dents voisines.}

Après une procédure minimalement invasive qui découvre l’implant, ce qui préserve une quantité maximale de gencive kératinisée et une bonne épaisseur de tissu, une phase temporaire de six mois est initiée pour un façonnage des tissus et une bonne maturation ; (Fig.19).

_{Fig.19 : Une phase temporaire de six mois est initiée pour un façonnage des tissus et une bonne maturation.}

Le pilier de cicatrisation personnalisé a géré les tissus mous au cours du processus, sculpté les contours et mis en place le profil d’émergence. Il est important de noter à présent les marges saines de tissus mous entourant le pilier.
À l’issue de la phase de cicatrisation, une empreinte personnalisée a été réalisée pour communiquer la morphologie gingivale du patient et la position exacte de l’implant au laboratoire, pour la fabrication du pilier définitif zircone et de la couronne à l’aide d’une technique CAD/ CAM. La couronne tout-céramique finale a été fabriquée avec un accès occlusal pour autoriser le serrage de la vis, ce qui lui permet d’être cimentée au pilier en dehors de la bouche et repositionnée sur l’implant avec une vis occlusale ; (Fig.20).

_{Fig.20 : La couronne tout-céramique finale a été fabriquée avec un accès occlusal pour autoriser le serrage de la vis.}

La vue occlusale de la couronne transvissée finale en place montre l’excellent résultat esthétique et fonctionnel obtenu ; (Fig.21).

Notez la fermeture occlusale du pertuis avec un composite qui masque complètement l’accès de la vis. La radiographie périapicale de l’implant, un an après la mise en charge, montre le bon niveau et la stabilité osseuse crestale de ce remodelage osseux ; (Fig.22).

_{Fig.22 : Radiographie périapicale de l’implant, un an après la mise en charge.}

On remarque le parfait ajustage passif du pilier et de la couronne. Vue vestibulaire de la bonne santé marginale de la gencive parfaitement stable et qui présente des papilles mésiales et distales très bien dessinées autour de l’implant de restauration un an après la mise en charge ; (Fig.23). Notez le changement par rapport aux conditions médiocres avant l’intervention ; (Fig.1) et le résultat esthétique obtenu

Information

Des conseils sur les paramètres cliniques et les facteurs biologiques qui devraient être évalués dans les cas de restaurations antérieures permettant d’obtenir des résultats esthétiques sont fournis dans l’article du Dr Siamak Abai «Implant Considerations in the Esthetic Zone» (Inclusive Vol. 4, Issue 1). Une vidéo l’accompagne et l’on peut passer le test de CE.

Les auteurs

Dr Sascha A.JOVANOVIC

• Docteur en chirurgie dentaire
• Master en sciences

Dr Stavros PELEKANOS

• Dr en chirurgie dentaire, pratique privé (prothèse) à Athènes (Grèce)
• Membre du corps professoral du GIDE Institute
• Professeur adjoint à l’université d’Athènes

Dr Egon EUWE

• Dr en chirurgie dentaire, pratique privé à Milan (Italie)
• Membre du corps professoral du GIDE Institute
• Professeur adjoint à l’université d’Athènes