Chaque praticien a sa recette pour gérer les cas complexes en endodontie. C’est d’ailleurs le sujet préféré des endodontistes quand ils en parlent entre eux, parfait pour assommer des omnipraticiens qui se demandent souvent quel est l’interêt d’en discuter pendant des heures… Pour éviter que cet article ne devienne un somnifère pour sieste post-prandiale, nous avons demandé à des endodontistes de nous décrire en quelques mots leur méthode préférée pour gérer les canaux courbes et/ou calcifiés.

Le protocole d’Élisa Caussin

Dr Élisa Caussin, cheffe de clinique universitaire (Paris).

Assistante hospitalière en odontologie conservatrice et endodontie.

Pour les canaux calcifiés, je me concentre d’abord sur le tiers coronaire. Je retravaille ma cavité d’accès avec soit les inserts US Start-X (de Dentsply Sirona), soit les fraises LN en carbure de tungstène de petit diamètre ISO 6 ou 8, pour rendre l’entrée du canal droite. Les instruments que j’utilise ensuite tout le temps, ce sont les C+. Donc C+ 06, beaucoup, C+ 08, C+ 10. Et une fois que je trouve une bonne accroche avec la C+10, je repasse sur les limes K. Puis, je passe un WaveOne Gold Glider (de Dentsply Sirona), et enfin un WaveOne Gold Primary.

Pour les canaux courbes, je retravaille aussi la cavité d’accès pour éliminer tous les triangles dentinaires. C’est en général pour des canaux assez fins dans un traitement initial. Je passe ici aussi les fraises LN de Dentsply en ISO 6 ou 8. Ensuite je réalise mon glide pass à la K15, puis je passe sur K20, K25, bien précourbé toujours. Une fois le canal assuré, je vais passer le Wave One Gold Small, précourbé avec une pince ortho, puis le Wave One Gold Primary.

Fig.1 : Wave One Gold.

Le protocole de Juliette Lombardo

Dr Juliette Lombardo, exercice exclusif en endodontie (Paris).

Lorsque le canal est très courbé, j’utilise des limes mécanisées Race Evo, de FKG. Et quand c’est en plus très fin et calcifié, je vais passer un Scout Race (FKG) en 10/02 directement. Le petit truc que je fais est de changer d’instrument.

Je vais commencer avec un 10/02 sur une petite longueur, vraiment sur le tiers coronaire de mon canal. Puis je change d’instrument plusieurs fois. Mon conseil est de ne pas hésiter à changer d’instrument et à refaire la séquence en Crown Down, avec un 10/02, sans l’amener jusqu’à la longueur de travail directement. Puis un 10/04, puis repasser un nouveau 10/02. J’utilise parfois des petites limes manuelles en 08 si nécessaire. Mais souvent, l’instrument mécanisé va mieux négocier la courbure que mon instrument manuel.

Finalement, ma lime mécanisée négocie la courbure et va aider ma lime manuelle à trouver toute seul le chemin. Une fois la Scout Race passée dans ton mon canal, je réalise la mise en forme avec des limes Race Evo.

Fig.2 : H Scout Race FKG.

Le protocole d’Antonietta Bordone

Dr Antonietta Bordone, exercice exclusif en endodontie (Marseille).

Pour les canaux courbes, la première étape est de réaliser correctement l’ouverture de la chambre pulpaire. Il faut vraiment que je voie les orifices canalaires directement, l’accès du premier tiers canalaire doit se faire de manière verticale.

Pour le premier tiers canalaire, je réalise un « crown-down », c’est-à-dire que j’élargis le tiers coronaire avec des limes, en l’occurrence avec une lime « opener ». Ensuite, une fois que j’ai le premier tiers canalaire assez droit, je sonde avec une lime de petit diamètre (à 10), avec une technique de mouvement « enveloppe ». C’est ce mouvement en quart de tour sans appuyer vers le bas qui permet de descendre.

S’il n’y a pas de contraintes pour descendre jusqu’à l’apex, j’utilise une lime Slim Shaper ZS1, de Zarc. Si je sens une contrainte, je descends aussi avec mon ZS1, mais jusqu’à la zone de la contrainte. Au point de blocage sans forcer et toujours avec un mouvement de « pecking ». Une fois ma longueur de travail atteinte, je prépare mon canal avec des limes de faible conicité, avec des SlimShaper ZS2 et ZS3. Pour résumer, c’est une technique en « crown-down » avec vraiment un maximum de soins pour l’ouverture de la chambre pulpaire de manière traditionnelle.

Fig.3 Slim Shaper.

Le protocole de Maya Feghali

Dr Maya Feghali, exercice exclusif en endodontie (Paris).

Tout d’abord je prends le temps d’analyser en préopératoire pour identifier la sévérité et à quel niveau se situe la courbure. Pour les courbures coronaires, je travaille surtout le preflaring pour réduire la courbure et faciliter l’accès apical. Ces courbures sont fréquentes et retrouvées au quotidien dans les canaux MV2. Pour les courbures médianes, j’effectue aussi un preflaring avec des limes de mise en forme pour minimiser les contraintes coronaires. Des limes K8 en watch winding (mouvements en quarts de tour), sans forcer, puis le même mouvement avec des K10.

L’irrigation à l’hypochlorite de sodium est essentielle, elle est réalisée de manière fréquente et abondante à chaque étape de l’instrumentation pour éliminer les débris et prévenir leur accumulation. Il faut faire attention à bien nettoyer les spires pour maintenir une efficacité de coupe et limiter la fatigue instrumentale. La mise en forme est poursuivie selon une technique crown-down, avec contrôle visuel et tactile de l’état des instruments, remplacés en cas de déformation.

Pour les cas complexes, j’utilise le système X7 Utopia (Edge Endo). Il permet d’adapter le diamètre et la conicité en fonction du cas clinique. J’utilise généralement des limes 17/4 %, 25/4 % puis 30/4 %. Une conicité de 4 % est préférable en présence de courbures sévères pour plus de flexibilité et une meilleure résistance à la fatigue cyclique.

Fig.4 : Edge Endo X7 Utopia.

Le protocole d’Arnaud Nisky

Dr Arnaud Nisky, exercice exclusif en endodontie (Paris).

Je commence par réaliser de manière classique ma cavité d’accès. Je vais ensuite chercher et localiser mes entrées canalaires et réaliser un début de cathétérisme pour voir jusqu’où on peut aller, avec des limes K8, K10, voire des limes plus fines K6 dans le cas de canaux très calcifiés. Je n’hésite pas à utiliser des limes de 21 millimètres, même si les racines sont longues, ce qui va me permettre d’avoir un bas de levier plus important et essayer d’éviter que la ligne ne se plie.

Je commence à passer un Orifice Opener Traverse (Kerr) donc 25/08 qui va me permettre d’élargir l’entrée coronaire pour pouvoir m’insérer plus facilement, puis j’essaye d’avancer avec mes limes K6, K8, K10. J’irrigue beaucoup et j’active mon irrigation afin d’éviter de créer un bouchon. Une fois que j’ai passé mon Opener qui me permet d’évaser l’entrée coronaire, je vais commencer mon glide path avec un Traverse 13/06. J’essaie d’avancer au maximum, si possible jusqu’à la longueur de travail que j’ai déterminée. Si je n’y arrive pas, j’essaie avec K8, K10 pour trouver ma longueur, pour arriver à avoir ma fameuse perméabilité apicale. Ensuite je passe un Zenflex 20/04, puis 25/04 quand j’ai ma longueur de travail. Je peux passer jusqu’à 30/04, ou m’arrêter à 25/04.

Fig.5 Orifice Opener Kerr.