Cette situation clinique s’apparente au cas précédent, à ceci près que la longueur mésiodistale de l’édentement est plus importante. Le défaut vertical lui, est équivalent (Fig.32, 33). Compte tenu de l’importance du défaut et de sa faible ostéogénicité, une reconstruction à l’aide d’os autogène pur est envisagée. La gestion de ce patient, en bonne santé générale et ne présentant aucune contre-indication à la chirurgie permet donc d’illustrer la « Bone Shell Technique », dite « de Khoury ». Le défaut est exposé à l’aide d’une incision crestale et de deux incisions de décharge (Fig.34). Après dissection et sécurisation du lambeau vestibulaire et du lambeau lingual, une incision rétromolaire de pleine épaisseur afin d’accéder au ramus (Fig.35).
Fig.32 : Situation clinique initiale.
Fig.33 : Radiographie préopératoire.
Fig.34 : Exposition du défaut osseux tridimensionnel.
Fig.35 : Ouverture du site en rétromolaire pour prélèvement autogène.
Astuce
Réaliser l'incision en muqueuse et non en intrasulculaire permet d'éviter la remontée du lambeau sur les dents lorsqu'il y a un œdème volumineux. Un bloc osseux est prélevé à l'aide d'inserts de piézochirurgie (Fig.36), puis splité en deux lames corticales fines (Fig.37). Des copeaux d'os sont prélévés avec un scraper osseux manuel.
Fig.36 : Prélèvement osseux rétromolaire.
Fig.37 : Découpe du fragment en deux lames de fine épaisseur La plaque vestibulaire est vissée sur le site à l'aide de trois microvis. La plaque linguale est quant à elle transfixée en suspension à la plaque vestibulaire à l'aide de deux microvis (Fig.38). Les bords et les angles des plaques sont adoucis afin d'éviter tout risque d'exposition (Fig.39).
Fig.38 : Fixation des lames : vue occlusale.
Fig.39 : Fixation des lames : vue vestibulaire. Dans ce cas précis, il est délicat de créer une courbure naturelle avec deux plaques. De plus, il est préférable de rester dans le couloir osseux afin d'éviter tout risque d'exposition. L'espace délimité est comblé avec le broyat d'os autogène (Fig.40). Puis le site est fermé, sans tension. L'utilisation d'une membrane résorbable de couverture n'est ni recommandée, ni nécessaire.
Fig.40 : Comblement à l'aide de copeaux d'os autogène.
Astuces
Il est essentiel de bien compacter le broyat afin d'obtenir une structure dense. Les plaques corticales crestales ont souvent tendance à se séquestrer. Elles sont donc à éviter. Le site est suturé, sans tensions (Fig.41) puis un CBCT de contrôle est réalisé (Fig.42, 43). Le patient est revu à 15 jours, puis à 8 semaines postopératoires. Après 6 mois, le site est parfaitement cicatrisé et prêt à être implanté (Fig.44, 45). Lors de la pose des implants, on retrouve les sensations tactiles et la vascularisation d'un site natif (Fig.46, 47).
Fig.41 : Fermeture sans tension.
Fig.42 : Contrôle radiographique – vue vestibulaire.
Fig.43 : Contrôle radiographique – vue occlusale.
Fig.44 : Réouverture du site à 6 mois – vue vestibulaire.
Fig.45 : Réouverture du site à 6 mois : vue occlusale.
Fig.46 : Pose des implants : vue vestibulaire.
Fig.47 : Pose des implants : vue occlusale. Néanmoins, un recontourage à l'aide d'une xénogreffe (Fig.48) peut parfois s'avérer intéressant pour plusieurs raisons. Le matériau est contenu à l'aide d'une membrane résorbable mise en tension (Fig.49, 50).
Fig.48 : Fixation d'une membrane résorbable + xénogreffe.
Fig.49 : Mise en tension de la membrane.
Fig.50 : CBCT postopératoire.
Astuce
Les raisons de ce recontourage à l'aide d'une xénogreffe sont multiples. – Créer une couche de « protection » faiblement résorbable. – Augmenter les marges de sécurités vestibulo-linguales si le volume reconstruit est limité. – Favoriser la formation d'une couche de pseudo-périoste, propice à le recolonisation épithéliale lors du temps muqueux. Le temps d'ostéointégration est estimé à 4 mois, compte tenu du recontourage par la xénogreffe. On profite de cette période pour réaliser un approfondissement vestibulaire. Le choix d'un aménagement par l'usage d'un prélèvement bilatéral de bandelettes de tissu kératinisé est réalisé 8 semaines après la pose des implants (Fig.51, 52, 53).
Fig.51 : Contrôle à 4 mois.
Fig.52 : Aménagement muqueux à l'aide de bandelettes de tissu kératinisé.
Fig.53 : Contrôle à 8 semaines. À 8 semaines postopératoires, les implants peuvent être désenfouis et la prothèse d'usage réalisée par la consœur correspondante (Fig.54, 55).
Fig.54 : Piliers de cicatrisation sur piliers coniques.
Fig.55 : Prothèse réalisée par le Dr Carrié.
Alors que faire ?
Il est tentant de hiérarchiser ces deux techniques car elles opposent différentes écoles et différents leaders d'opinions. C'est une erreur. Bien qu'il soit difficile d'en maîtriser les différents aspects, apprendre à utiliser ces deux techniques permet de renforcer son arsenal thérapeutique. L'usage d'os autogène pur permet d'éviter l'usage de biomatériaux, réduisant ainsi le coût global de l'intervention. Par contre, le temps opératoire d'une « bone shell technique » est globalement plus important, même pour un praticien expérimenté. Ce type d'intervention sera peut-être moins adapté à un patient plus « sensible ». Au final, le choix d'un camp plutôt qu'un autre n'a que peu d'importance. Seul compte le résultat et le succès dans l'atteinte des sommets osseux.
Conseils de lecture
Les deux ouvrages (ci-après) réalisés par celui qui a codifié et popularisé la « Sausage Technique » font dorénavant figure de « classiques ». Vous y retrouverez l'ensemble des techniques décrites par Istvan Urban, des trucs et astuces ainsi que les pièges à éviter. Des indispensables à se procurer pour bien démarrer. D'autre part, l'ouvrage de référence du maître de la reconstruction osseuse à l'aide d'os autogène est réédité. On y retrouve les techniques d'origines de Fouad Khoury ainsi que toutes les variantes pour les petits et les grands défauts. La gestion des tissus mous y est aussi abordée. C'est un livre de chevet pour tout ceux qui souhaitent se lancer dans « l'autogène pur » et un bon complément des ouvrages précédents.
