Personnes âgées dépendantes : les oubliées de la santé bucco-dentaire ?

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Personnes âgées dépendantes : les oubliées de la santé bucco-dentaire ?

Il y a régulièrement des scandales qui dénoncent les conditions de vie des personnes âgées en Ehpad. Le dernier date de ce début d’année 2022, avec la parution du livre du journaliste Victor Castanet, Les Fossoyeurs, qui dénonce la maltraitance dans les établissements du groupe Orpea. L’ouvrage décrit un système où la rentabilité l’emporte sur la prise en charge des résidents. Laurent Garcia, cadre infirmier, lanceur d’alerte à l’origine de l’enquête, a travaillé huit mois à la Résidence « Les bords de Seine » située à Neuilly-sur-Seine (Hauts-de-Seine). « L’hygiène dentaire quotidienne était prise en charge par les dames de compagnie, pour ceux qui en avaient, pour les autres elle était inexistante, se souvient-il. Comment l’aide-soignante aurait-elle pu faire autrement, avec trente-trois résidents à prendre en charge de 7 heures à 9 h 30 pour le lever et pour l’aide au petit-déjeuner ? » L’enquête relève un personnel vacataire sous pression et insuffisant, des restrictions alimentaires ou encore le rationnement des protections urinaires. « On atteint là des sommets de maltraitance, poursuit Laurent Garcia, il ne s’agit pas de généraliser mais j’espère que cette enquête va provoquer un électrochoc car tout le monde connaît les défaillances des Ehpad depuis vingt ans. »

Comment expliquer cet abandon quasi généralisé d'une partie non négligeable de notre population ?

Peu de données épidémiologiques

Dans son rapport 2021, le Défenseur des droits, autorité administrative indépendante chargée par la Constitution de veiller au respect des droits et des libertés, dit avoir été saisi sur les six dernières années de 720 réclamations de tous ordres concernant des Ehpad. Il constate : « La plupart des personnes nouvellement accueillies en Ehpad présentent un état dentaire détérioré. L’avancée en âge et la survenue de troubles cognitifs sont des facteurs aggravants d’une mauvaise santé buccale. Pourtant, le dépistage des maladies bucco-dentaires, le suivi et l’administration des soins dentaires sont rarement effectués au sein des Ehpad d’après les témoignages de proches ; l’hygiène dentaire des résidents est négligée. »

Il y a peu de données épidémiologiques sur l’état bucco-dentaire des personnes âgées en France. Les enquêtes de la Drees¹ concernant la santé des résidents en Ehpad indiquent la proportion de personnes touchées par de nombreuses affections (neuropsychiatriques, cardiovasculaires, dermatologiques…) mais ne mentionnent pas les pathologies bucco-dentaires. L’enquête la plus représentative, menée par l’UFSBD et les établissements Agirc-Arrco, date de 2013.

358 personnes âgées de 83 ans en moyenne ont participé à ce dépistage. Il en est ressorti des problèmes de parodonte chez 52 % des personnes et des mobilités dentaires chez 10 % d’entre elles. Les besoins en soins ont été répartis ainsi :

14,2 % : besoin de soins d’urgence (pour douleur, blessure, infection ou mobilité) ;

39,6 % : besoin de détartrage ;

37,6 % : besoin de soins de carie ;

26,6 % : besoin d’extraction ;

33,4 % : besoin de prothèse.

L’indice CAOD (dents cariées, absentes ou obturées) était de 18,7 dents avec 1,4 dents cariées, 9,3 absentes et 1,4 obturées.

Ces résultats sont comparables avec des chiffres obtenus en 2021 auprès de 1 419 personnes âgées de Nouvelle Aquitaine par des étudiants de sixième année (voir encadré).

Quand on ne peut plus monter dans une voiture

Comment expliquer cet abandon quasi généralisé d’une partie non négligeable de notre population ? Soit 1,3 million de personnes âgées dépendantes, la moitié hébergée en Ehpad (612 000 personnes), l’autre moitié vivant à domicile (770 000 personnes bénéficiant de l’Allocation personnalisée d’autonomie). Rose Sirvent qui habite Mus, un petit village du Gard, témoigne : « Mon oncle, c’est un ancien berger, il a 92 ans. Il habite à côté de chez moi, ses repas sont livrés, une infirmière vient l’aider chaque jour pour la toilette. Il est capable de se raser et marche dans sa maison, mais je ne peux plus l’emmener dans ma voiture pour aller chez sa dentiste, il est trop raide, il ne rentre plus dans la voiture, raconte Rose Sirvent. Heureusement, la dentiste se déplace. » Pour le Dr Muriel Maurin dont le cabinet se situe à 2 km, à Vergeze (Gard), cela va de soi. « J’interviens régulièrement dans l’Ehpad à proximité de mon cabinet et je continue à suivre les patients âgés à domicile. »

Sortir de son cabinet, c’est compliqué quand on connaît les agendas surchargés des praticiens. Si certains le font, c’est une activité qui reste à la marge, car non rentable. Michel Kouassi, chirurgien-dentiste à Gignac (Hérault) confie : « J’ai eu pour patiente une infirmière de l’Ehpad voisin de mon cabinet, elle m’a demandé d’intervenir pour un patient et, finalement, depuis six ans, j’ai pris l’habitude d’y aller une fois par semaine. J’ai ensuite été sollicité par l’UFSBD pour un deuxième établissement qui se trouve à 4 km de Gignac. J’ai accepté pour un suivi plus léger à raison d’une fois tous les trimestres. C’est ma façon de faire du social. Pour se faire rémunérer, on doit récupérer les cartes vitales, bien souvent, elles ne sont pas disponibles. Il faudrait payer un TPE avec un abonnement en plus mais pour juste quelques opérations, je ne le fais pas. Je pense que cet aspect administratif et financier freine les confrères. »

Des initiatives pour changer la donne

Quand on est une personne âgée dépendante, continuer à voir son chirurgien-dentiste, cela veut dire être capable de monter dans une voiture (une ambulance n’est accessible qu’aux patients ayant une affection longue durée), avoir un accompagnant et il faut encore que le cabinet soit accessible (pas de marches, fauteuil adapté). Possible mais souvent compliqué. Face à cette situation, des acteurs de la profession ont lancé des initiatives, un peu partout en France, éparses mais porteuses d’espoir.

Le Conseil de l’ordre de Haute-Garonne fait figure de précurseur, avec la création dès 2005, d’une association de chirurgiens-dentistes qui se déplacent à domicile et en institution. « Les établissements ou les particuliers peuvent directement nous solliciter sur le site de Domident, explique Brigitte Pince, présidente de l’association qui réunit une cinquantaine de praticiens libéraux conventionnés. Nous réalisons des soins de premier recours et nous recevons de l’ARS une indemnité annuelle de 75 € par patient pris en charge. » Sa consœur Françoise Demaugé, chirurgien-dentiste à Lugnon intervient ainsi régulièrement dans l’Ehpad proche de son cabinet. « Une visite coûte moins cher à la société qu’un déplacement d’une personne âgée en ambulance au tarif minimum en ville de 141 € », fait-elle remarquer.

La Normandie, région en métropole qui souffre le plus de la désertification médicale² cherche également des solutions. Depuis 2015, l’URPS Chirurgiens-dentistes de Normandie a lancé un dépistage dans les établissements médico-sociaux volontaires, et sollicité le Réseau de services pour une vie autonome, RSVA Normandie, pour le mettre en œuvre. « Nous avons installé une quinzaine de fauteuils dans des établissements de la Manche et de la Seine-Maritime, informe François Corbeau, vice-président de l’URPS. Des chirurgiens-dentistes volontaires proposent des consultations de diagnostic puis les patients sont dirigés vers un cabinet de ville ou bien si besoin vers des structures hospitalières habilitées à pratiquer des soins sous sédation consciente. Au départ, l’URPS a financé les vacations des praticiens, celles-ci sont aujourd’hui prises en charge par l’ARS, à hauteur de 400 € la journée de vacation. » Le secret pour faire perdurer ce type d’initiatives, c’est de rémunérer les chirurgiens-dentistes. La Fondation de la Miséricorde a mis sur pied la structure Mobidents, un cabinet mobile itinérant dans le département du Calvados. Elle propose les mêmes tarifs aux praticiens, pour moitié des libéraux, pour moitié des retraités. « On n’attrape pas des mouches avec du vinaigre !, s’exclame en souriant Richard Bredèche, chirurgien-dentiste, ancien président du Conseil de l’ordre du Calvados. Nous intervenons en trois temps. Premier jour, avec une assistante dentaire, nous nous déplaçons pour établir les diagnostics et prévoir les plans de traitement. Le deuxième jour, nous venons avec un Renault Master qui contient des caissons sur roulettes et un fauteuil. Nous reconstituons un cabinet dentaire dans une salle d’activité et nous faisons les soins à la carte : dévitalisation, rebasage des prothèses mobiles, traitements canalaires, etc. Nous laissons l’installation en place, et trois jours après, nous revenons pour la poursuite des prises en charge et en particulier pour les soins prothétiques. »

La télémédecine a le vent en poupe

À chaque région, ses recettes. L’URPS de la région Auvergne-Rhône-Alpes a transformé un véhicule type camion des pompiers en un cabinet ultramoderne, pour aller à la rencontre des patients dans les Ehpad du Puy-de-Dôme. « Ce sont des chirurgiens-dentistes libéraux du territoire qui font des vacations d’une demi-journée, ils perçoivent un forfait de 40 € par résident en supplément de la tarification des soins », signale Éric Lenfant, président de l’URPS ARA. Cette expérimentation comporte par ailleurs un volet formation du personnel à l’hygiène dentaire et au télédiagnostic. À chaque arrivée d’un nouveau résident, un soignant prend des photos avec un smartphone, puis les transmet à un chirurgien-dentiste, qui pour un tarif de 23 € les interprète et établit les besoins en soins.

La télémédecine a le vent en poupe. L’UFSBD conduit le programme de télésurveillance Oralien, développé avec l’appui technologique de l’intelligence artificielle de la licorne française Dental Monitoring. À partir d’images réalisées avec un smartphone, puis envoyées vers une plateforme sécurisée, un bilan individualisé automatique est obtenu en retour, indiquant des recommandations d’hygiène et de soins. « Avec l’Assurance maladie, nous avons mis en place une expérimentation « article 51″ dans trois régions afin d’évaluer un forfait bucco-dentaire préventif en lien avec la solution Oralien », fait part Anne Carlet, secrétaire générale de l’UFSBD. De son côté, l’association Géronto 95 du Val-d’Oise envoie un infirmier deux demi-journées par semaine réaliser des images avec une caméra optique dans les établissements médico-sociaux du Val-d’Oise. « En six mois, nous avons pu réaliser cette téléexpertise pour 196 résidents, fait part Mathieu Humbert, coordinateur du projet. Les patients ont été orientés vers les dentistes de ville dans 59 % des cas, un stomatologue hospitalier dans 36 % des cas, un ORL dans 2 % des cas et 3 % ont fait l’objet de soins d’hygiène dans l’Ehpad. »

Améliorer la santé bucco-dentaire, cela passe par une prise en compte globale de la personne (fonction masticatoire, nutrition, motricité, aspect cognitif), c’est ce que pense Nicolas Dritsch, chirurgien-dentiste à Saint-Sernin (Ardèche) qui mène une enquête quantitative et qualitative en Ehpad. « Nous sommes une équipe pluridisciplinaire, quatre praticiens, une orthophoniste, une psychologue, une diététicienne, un médecin généraliste, explique-t-il. Il est important d’identifier les leviers sur lesquels agir avant de déterminer des actions. Prenons le cas du résident qui, après une hospitalisation, se retrouve, prescription à l’appui, avec des aliments mixés alors qu’il mangeait normalement avant. Si l’on analyse son parcours, on va comprendre que le médecin urgentiste, n’ayant aucune transmission, a joué la sécurité. Si toute l’équipe ne s’interroge pas, le patient peut très vite se retrouver dénutri et dépressif. Notre idée est de trouver des solutions en mobilisant tous les acteurs. »

Donner de la visibilité aux affections bucco-dentaires

Les affections dentaires (caries, maladies parodontales) sont sans aucun doute banalisées, alors qu’elles comptent parmi les maladies non transmissibles les plus fréquentes et qu’elles entraînent des douleurs et des conséquences sur la qualité de vie sociale (perte du sourire, problème esthétique), ainsi que des problèmes fonctionnels (altération de la capacité masticatoire, difficulté d’élocution). Il est temps de les mettre sous les feux des projecteurs.

« Comment voulez-vous que l’on prenne en considération la santé bucco-dentaire si elle est invisibilisée ? Le dossier unique d’entrée en Ehpad ne demande pas de préciser l’état de la bouche de la personne âgée et le nom du chirurgien-dentiste traitant, interroge Régine Velay, présidente de l’UFSBD de l’Hérault. Dans nombre d’instituts de formation d’infirmières ou d’aides-soignantes, on apprend à faire la toilette sur toutes les parties du corps mais on fait l’impasse sur les dents. Or, pour être efficace, l’aide au brossage, ça s’apprend. Et aussi pour ne pas brusquer la personne, car on touche à son intimité. » Depuis plusieurs années, l’UFSBD déploie pour les soignants des Ehpad des formations d’une journée avec une partie théorique et une mise en pratique. L’association forme en plus des correspondants en santé orale.

Grâce Ribeyrolles, infirmière, est correspondante en santé orale dans l’Ehpad Léon-Ronzier-Joly de Clermont-l’Hérault depuis octobre 2021. « Certains résidents entrent en Ehpad sans avoir vu le dentiste depuis quinze ans, leurs prothèses dentaires sont mal adaptées car l’altération de leur état général a engendré une fonte musculaire. Notre rôle est de repérer les difficultés d’élocution, de mastication, les douleurs et nous proposons la prise de rendez-vous. Nous nous battons aussi contre les a priori des familles qui pensent que les soins vont être onéreux, explique-t-elle. Enfin, nous établissons des protocoles d’hygiène personnalisés que nous affichons dans la salle de bains. Si l’on doit aider une personne qui a des troubles cognitifs et qui a perdu la coordination des mouvements, on se met derrière elle, on l’entoure, et on passe la main sous le coude en accompagnant doucement le mouvement du brossage. Chez une personne alitée qui a une inflammation des gencives, on va utiliser d’abord des compresses imbibées de solution de bain de bouche. Quel que soit l’état de la personne, on demande son accord avant le soin, on explique ce que l’on fait. Toutes ces techniques, nous essayons de les transmettre à nos collègues, en les guidant de manière subtile, nous ne sommes pas là pour contrôler, nous souhaitons améliorer nos pratiques ensemble et en confiance. »

Des effectifs soignants notoirement insuffisants

« J’en ai marre d’entendre dire que nos équipes ont besoin de formation, elles ont surtout besoin de temps pour faire leur travail correctement, s’exclame Laurent Garcia. Dans l’Ehpad où j’exerce, le brossage des dents est fait le matin, mais le soir c’est impossible. Trois soignantes travaillent de 7 heures à 9 heures, trois autres de 8 heures à 20 heures. Le repas est à 18 h 30 et finit à 19 h 30. C’est la course pour parvenir à coucher tous les résidents avant l’arrivée des deux soignantes de nuit. » Le rapport Jeandel et Guérin de 2021 pointe du doigt « des effectifs notoirement insuffisants au regard des besoins en soins et du degré de perte d’indépendance des résidents ». Le taux d’encadrement⁴ actuel dans les Ehpad est de 0,47 si l’on regroupe personnel soignant et agents de service. Le rapport préconise de relever ce ratio à 0,58.

Cette augmentation se traduirait par un temps soignant par résident passant de 43 à 65 minutes le matin et de 28 à 43 minutes l’après-midi.

La seule solution pour améliorer radicalement la santé bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes, c’est de mettre de l’argent sur la table. Premièrement pour financer un accès aux soins dentaires cohérent sur tout le territoire, deuxièmement pour augmenter les effectifs dans les Ehpad. Oui, cela représente une augmentation des dépenses publiques de 6,2 milliards en 2024, de 9,2 milliards en 2030.

C’est à la société entière d’apporter une considération aux personnes très âgées, de ne pas détourner le regard sur leur prise en charge, et de ne plus en faire un sujet tabou. Le comble serait de lancer une énième étude, d’attendre un nouveau scandale. « J’en ai marre des sachants qui nous parlent de l’Ehpad de demain, lance Laurent Garcia, nous avons besoin d’un changement maintenant. » Pour qu’enfin, le traitement réservé à nos aînés ne soit plus la part d’ombre honteuse de notre société.

Par Claire Manicot