Reconstruction de la crête alvéolaire et épaississement des tissus mous dans les défauts osseux combinés

Lors de la reconstruction de défauts osseux alvéolaires horizontaux, verticaux ou combinés, l’objectif est d’obtenir une largeur et une hauteur d’os suffisantes pour la mise en place stable à long terme d’un implant et d’une restauration fonctionnelle et esthétique.

Bien que le clinicien se concentre d’abord sur la reconstruction des tissus durs, il devient rapidement évident que la gestion des tissus mous représente le plus grand défi.

Tout d’abord, l’augmentation doit être protégée contre les influences mécaniques dans une position stable et protégée contre la croissance des tissus mous. Il doit ensuite être possible de mobiliser les tissus mous de manière appropriée pour recouvrir le nouveau volume osseux sans pression ni tension, et de manière plastique.

La déhiscence de la plaie peut être évitée par la mobilisation des tissus mous, ainsi que par des techniques spéciales d’incision et de suture. L’obtention de tissus mous suffisamment épais et attachés est également essentielle pour préserver la santé de l’os alvéolaire et des structures tissulaires péri-implantaires.

Le concept chirurgical de l’auteur consiste à réduire au maximum la morbidité de l’ablation chez les patients. C’est pourquoi il utilise principalement des matériaux de substitution xénogéniques et synthétiques, qui sont disponibles en quantités illimitées. Il n’est pas nécessaire d’effectuer une intervention chirurgicale supplémentaire pour obtenir un greffon autologue.

L’insertion de substituts osseux particulaires en combinaison avec des membranes résorbables permet d’obtenir un gain osseux horizontal et vertical d’environ 3,7 mm [64]. La régénération de défauts plus complexes nécessitant un gain osseux plus important peut être réalisée avec des blocs d’os autologues – principalement de la région rétromolaire ou de la région donneuse extraorale de la crête iliaque.

Ces deux procédures peuvent entraîner des douleurs supplémentaires et des complications postopératoires. Une autre option est l’utilisation de blocs osseux allogènes ou xénogènes, éventuellement créés individuellement à l’aide du processus CAD/CAM. En raison d’un taux accru de complications et de résorption des blocs osseux allogéniques, et après une analyse coût-bénéfice, cette option thérapeutique n’est pas utilisée dans le concept de la pratique.

La stabilisation du substitut osseux particulaire pour la reconstruction de défauts de crête alvéolaire tridimensionnels étendus peut être réalisée à l’aide d’une technique de coque spéciale “Shell technique” . Dans le cas décrit, l’augmentation osseuse est présentée selon la technique de Khoury avec le système SonicWeld Rx® [35] et MinerOss® XP. Les coques, fabriquées en polymère moulable et biodégradable PDLLA, peuvent être adaptées au site anatomique et fixées à l’aide de broches et d’énergie ultrasonique. Les coques jouent le rôle de conteneur et maintiennent les particules dans une position stable. Pour éviter la déhiscence de la plaie, la zone chirurgicale est recouverte de membranes de collagène à résorption lente ou de NovoMatrix.

1. Après un entretien approfondi avec la patiente, celle-ci a demandé spécifiquement une restauration fixe sur implants dans les mâchoires supérieure et inférieure. Elle savait que cela impliquait une augmentation osseuse importante. Selon notre conviction, cette opération est réalisée avec un matériau de substitution osseuse particulaire au lieu de blocs osseux autologues ou autogènes.

2. Le volume osseux de la mâchoire inférieure a été réduit verticalement et horizontalement en raison de la perte de dents. A l’aide d’une incision crestale et d’incisions en relief autour des dents naturelles, un lambeau combiné mucopériosté et de muqueuse a été préparé au niveau lingual et buccal. Pour favoriser le saignement des cellules dans les cavités médullaires de l’os, l’os cortical a été perforé et des broches SonicWeld® RX ont été insérées.

3. L’énergie ultrasonique a été utilisée pour souder les coques en polylactide SonicWeld® RX aux broches en trois dimensions. Les coques créent un conteneur dans lequel l’augmentation osseuse particulaire peut se régénérer dans une position stable. MinerOss ® XP, un substitut osseux très poreux d’origine porcine, dont la matrice est très similaire à celle de l’os humain, a été utilisé.

4. Le substitut osseux a été mélangé à environ 50 % d’os autologue provenant du site chirurgical et du triangle rétromolaire, et à des particules de L-PRF. L’ajout de L-PRF favorise la cicatrisation grâce aux facteurs de croissance qu’il contient. Dans ce cas, la NovoMatrix a été placée pour jouer le rôle de barrière et simultanément pour épaissir les tissus mous [30].

5. La NovoMatrix a été fixée dans une position stable au fond du vestibule. Le lambeau de tissu mou a été dimensionné de manière suffisamment large et mobilisé pour pouvoir recouvrir entièrement la zone augmentée sans tension. Des sutures horizontales croisées profondes (4.0 Cytoplast) ont empêché la traction ou le mouvement d’interférer avec la cicatrisation des tissus mous. Les bords de la plaie ont été adaptés avec des sutures à noeud unique (6.0 Seralene).

6. L’évaluation clinique de la région antérieure de la mâchoire inférieure a révélé des récessions de Miller de classe I et II. Une couverture complète était donc possible [65]. Le déplacement coronaire devait être effectué sous anesthésie locale (Artinestol® 1:200000/ Merz Dental) en insérant une NovoMatrix adaptée à la zone à couvrir dans un tunnel préparé.

7. Après les incisions intrasulculaires, un lambeau mucopériosté a été préparé à l’aide d’instruments spéciaux de tunnellisation. Le tunnel ainsi créé a été prolongé au-delà de la limite mucogingivale dans la zone des récessions pour une mobilisation maximale. La bande d’environ 8 mm de large a été enfilée dans le tunnel et les tissus mous déplacés au niveau coronaire ainsi que la NovoMatrix ont été fixés dans une position stable à l’aide de sutures [66].

8. La reconstruction de la crête alvéolaire et la pose des implants orientée prothétiquement ont permis d’obtenir un concept optimal d’occlusion biologique et physiologique. La couverture des récessions ainsi que l’épaississement du pontic dans la région antérieure de la mâchoire inférieure 31 améliorent considérablement l’esthétique et protègent à long terme les racines dentaires et l’os.

PD Dr. Gerhard Iglhaut

Cabinet de dentisterie et de chirurgie orale Bahnhofstraße 20
87700 Memmingen, Allemagne praxis@dr-iglhaut-praxis.de

Études d’odontologie à l’université Justus Liebig de Gießen, Allemagne
– 1987 Installation dans son propre cabinet
– Chargé de cours et collaborateur scientifique à l’hôpital universitaire de Fribourg
– 2012 – 2015 Président de la DGI
– Conférencier international dans les domaines de l’implantologie, de la parodontologie, de la chirurgie plastique parodontale et de la microchirurgie
– Auteur de nombreuses publications

Références bibliographiques

• [30] Zhikai Lin, Cristina Nica, Anton Sculean, Maria B. Asparuhova. Positive Effects of Three–Dimensional Collagen–Based Matrices on the Behavior of Osteoprogenitors Front Bioeng Biotechnol. 2021 Jul 21;9:708830.
• [62] Annunziata M, Nastri L, Cecoro G, Guida L. The Use of Poly–d, l–lactic Acid (PDLLA) Devices for Bone Augmentation Techniques: A Systematic Review. Molecules. 2017;22(12):2214.
• [63] Iglhaut G, Iglhaut T, Schwarz F. Allogene Weichgewebeersatz– materialien. Implantologie Quintessenz. 2019;
• [64] Troeltzsch M. , Troeltzsch M , Kauffmann P, Brockmeyer P , Moser N, Rau A, Schliephake H; Clinical efficacy of grafting materials in alveolar ridge augmentation: A systematic review ; J Craniomaxillofac Surg. 2016 Oct; 441618–1629.
• [65] Miller PD Jr. A classification of marginal recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5:8–13.
• [66] Allen EP. The papilla access tunnel technique for the treat ment of shallow recession and thin tissue in the mandibular anterior region. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020; 40:165–169.