Sur le modèle de nos confrères anglo-saxons, j’ai mis sur pied une formation, à laquelle plus d’une centaine de confrères a participé, avec une accréditation CNFCO, renouvelée 4 fois. Voilà pour mon engagement avec un seul but : permettre aux confrères demandeurs d’accéder à une technique éprouvée, sûre, validée scientifiquement, sans le recours à un anesthésiste pour les cas nombreux où cela est possible. Cet engagement vola en éclats lorsque parût La Lettre Nº 125 du Conseil de l’Ordre, avec un article titré : Alerte sur le midazolam et le diazepam. Son objectif étant de bannir cette pratique au motif qu’elle n’entre pas dans notre champs de compétences et qu’entre nos mains, elle est dangereuse. Les arguments avancés sont des avis «éclairés», pas une seule référence scientifique, évidemment.

Aujourd’hui, paraît dans Le Fil Dentaire Nº 102 un éditorial saluant une «victoire» sur la douleur illuminé d’un sourire bienveillant dont la sincérité rappelle un certain Mr Saroyan. A ceci près que nous ne sommes plus dans le registre de l’humour, mais de l’hypocrisie ; jamais les anesthésistes «nomades» n’ont souhaité que les chirurgiens dentistes acquièrent la moindre autonomie dans la réalisation de sédations conscientes intraveineuses. C’est leur gamelle.

Et ces derniers sont sur le point de gagner. Ils entrent dans vos cabinets en toute illégalité sans jamais être inquiétés. Leurs compétences ne sont pas en cause, bien entendu, mais rien ne leur donne le droit de braver la réserve hospitalière des médicaments employés, ni les protocoles de sécurité des patients édités dans la Déclaration d’Helsinki de l’ESA (European Society of Anesthesiology) et l’EBA (European Board of Anesthesiology) en 2010, et ratifiée par la SFAR. C’est pourtant ce qui se passe, au niveau du plateau technique d’une part (il est irresponsable de se contenter d’un oxymètre pour le monitoring, entre autres…), au niveau administratif d’autre part, lorsqu’aucune fiche d’intervention précisant les détails de la mise en oeuvre n’est rédigée. Ni vu, ni connu.

Quant au MEOPA, c’est une supercherie clinique saluée comme une victoire, un vrai bond en arrière facturé de manière stratosphérique, qui n’est adopté par aucun autre pays pour un usage sédatif en cabinet dentaire.

Entendez-moi bien. J’ai le plus grand respect pour les anesthésistes-réanimateurs dont le rôle est indispensable en chirurgie de bloc, et sans qui toute intervention entrerait dans la catégorie des homicides. Je n’en ai aucun pour les tartuffes touche à tout qui méprisent notre profession, pas nos honoraires, et nous inondent d’inepties, au prétexte qu’ils savent des choses que nous sommes censés ignorer. Pour revenir à cet éditorial et concernant les questions légitimes concernant la possibilité d’une dépression respiratoire ? La réponse est simple : Sélection du patient et TITRATION.

Et pour conduire une sédation lors d’une situation chirurgicale délicate, la réponse est également simple : un deuxième opérateur.

Quant à suggérer un résidanat d’un an à temps complet pour se former aux techniques de sédation consciente, on marche sur la tête. Rappelons qu’un DU de sédation a vu le jour en 2002, et que dans son cahier des charges initial, la sédation consciente intraveineuse au midazolam était proposée (j’y ai collaboré). Les bases étaient jetées, mais ce DU a vite été vidé de sa substance pour se focaliser sur le MEOPA, le vouant à une agonie et une mort certaine.

Maintenant à moi de poser des questions : comment, récemment dans une grande ville du nord de la Méditerranée, un patient a-t-il pu perdre la vie lors d’une intervention en cabinet dentaire, sous sédation, et sous la surveillance d’un anesthésiste ? Et pourquoi cette affaire a-t-elle été étouffée ? Cette tragédie arrive parfois malheureusement. Cela n’implique pas nécessairement une mauvaise pratique ou négligence. Mais cela signifie que la présence d’un anesthésiste n’y a rien changé. C’est pourtant leur premier argument.

Enfin pourquoi et sous l’influence de qui l’ARS a-t-elle dû renier son rapport de 2011 ? Je suis aujourd’hui libre, et d’autant plus enclin à réagir que mes soutiens internationaux aussi bien d’anesthésistes que de chirurgiens dentistes spécialisés, sont bien plus crédibles que cette micro-fronde verbeuse. Face à ces prises de position absurdes en totale contradiction avec les directives européennes sur les compétences du chirurgien dentiste, et puisque l’on évoque des sommités de l’anesthésie, pourquoi ne pas interroger la personne incontestablement la plus qualifiée en anesthésiologie dentaire sur cette planète, le Pr Stanley Malamed (1) ?

1- Y a-t-il la moindre évidence scientifique selon laquelle la pratique de la sédation IV par un chirurgien dentiste en milieu ambulatoire génère plus de complications que lorsque pratiquée par un anesthésiste ?

« Absolument aucune. L’utilisation d’une seule benzodiazepine (BZD), diazepam ou midazolam, dosé par titration jusqu’à l’effet clinique désiré, montre des taux de succès et de sécurité extrêmement hauts. Les publications de Yagela, Weaver et d’autres, il y a une dizaine d’années dans le JADA (Journal of the American Dental Association) apportent une preuve indéniable de la sécurité et l’efficacité de cette technique.

J’ai enseigné la sédation consciente IV à l’université USC (University of Southern California) depuis 39 ans… Nous enseignons les BZD, à la fois le diazepam et le midazolam. Jamais nous n’avons rencontré de complication significative pendant les cours, pas plus que les participants dans leur cabinet dentaire privé. Bien sûr, cela n’inclut pas les voies veineuses ratées, la partie la plus difficile pour de nombreux participants ! »

2- Quelle est votre réaction à l’affirmation suivante : L’utilisation du Diazepam injectable est inutile et dangereuse.

« Mal informée. Il est intéressant de noter que le diazepam, mis sur le marché dans les années 60, fut le sédatif de choix jusqu’à l’apparition du midazolam dans les années 80. Si nous devions comparer le diazepam à un logiciel informatique, il serait la version 1.0. Le midazolam représente la version 3.0, l’amélioration d’un magnifique médicament. Prétendre subitement que le ‘médicament de choix’ est devenu dangereux, est ridicule. »

3- Est-il légitime et juste de considérer qu’une sédation consciente impliquant l’administration d’une seule BZD doit être considérée comme une anesthésie générale, pour ce qui concerne la surveillance du patient, la formation de l’opérateur et l’équipement ? En d’autres termes, doit-elle être pratiquée par des anesthésistes, et des anesthésistes seulement ?

« Non ! Une sédation consciente faisant appel à une seule BZD, administrée par titration jusqu’à l’effet clinique souhaité, procure un état de conscience semblable à celui du protoxyde d’azote lorsqu’il est également titré. Un patient conscient, sans anxiété, qui répond à une stimulation verbale et physique (par ex : Aïe, ça fait mal !), qui est capable de maintenir sa voie aérienne libre et respirer spontanément pendant toute la durée de l’intervention. Cela n’est PAS UNE AG ! »

4- Quelles sont, selon vous, et s’il y en a, de bons arguments pour utiliser le protoxyde d’azote sous la forme d’un premix type MEOPA ?

« Selon moi, le N2O-O2 représente la technique de sédation qui devrait être présente dans tous les cabinets dentaires. Aux Etats-Unis, tous les étudiants y sont formés. En ce qui concerne le prémix 50%-50% (MEOPA), je dois commencer par préciser qu’il n’est pas utilisé en dentisterie aux USA. On le trouve seulement dans certaines unités d’urgence médicale, dans les ambulances.

Evidemment, la titration (dosage de la concentration par le praticien) est une méthode plus appropriée qu’un premix. La courbe normale de distribution (Bell-shaped Curve) le démontre. Nous sommes tous différents en taille, poids, et dans la façon dont nous réagissons à un médicament. Dans mes plus de 41 ans de pratique et d’enseignement de la sédation inhalatoire, j’ai trouvé les résultats suivants pour une courbe de distribution normale du N2O :

– 15% des patients nécessitent 35% de N2O ou moins pour une sédation consciente.
– 15% des patients ont besoin de 50% de N2O ou plus.
– 70% des patients ont besoin de 35% à 50% de N2O.

Un autre facteur est qu’un même patient peut nécessiter une quantité variable de N2O d’une séance à l’autre. D’où la préférence pour les mélangeurs autorisant une titration… … Pour répondre à votre question, la seule bonne raison d’utiliser un prémix (MEOPA) est de ne pas avoir accès au mélangeurs. »

5- Est-il plus sûr d’utiliser le protoxyde d’azote sous forme de MEOPA, plutôt qu’avec un mélangeur autorisant la titration ?

« Evidemment, la réponse est NON, il n’est pas plus sûr d’utiliser un premix plutôt qu’un mélangeur, bien que l’usage du MEOPA n’entrainera pas de complications cliniques significatives. » Voilà qui est conforme au consensus international et rappelé par un acteur majeur de la spécialité. Des années durant j’ai demandé à l’Ordre d’être confronté à mes opposants, dont les seuls arguments sont leurs propres publications et des fiches poso. En vain. Malgré ma formation, mes vingt années d’expérience, mes publications, mes responsabilités internationales (EFAAD, IFDAS) et mes multiples communications à l’étranger, jamais je n’ai été convié à ces fameuses commissions bipartites anesthésistes – chirurgiens dentistes obscures dont on ne sait évidemment pas qui les composent en totalité. Mais comme il est précisé dans l’éditorial, la commission s’est faite entre «amis». Tout est dit.

Par conséquent, il faut désormais ouvrir les yeux, et demander des comptes à ceux qui s’accordent le droit d’exercer un véto pur et simple, pour une technique sûre, éprouvée, et validée scientifiquement. L’autorité dans notre profession existe, elle est légitime et doit être respectée. Mais elle doit être exercée intelligemment, avec du bon sens, et de vrais arguments. On en est loin. Et, pardon de le rappeler, le corps des chirurgiens dentistes est composé d’individus éduqués. Non, le principe de précaution ne justifie pas tout, et il faut cesser de laisser la parole à des acteurs douteux. Assimiler la sédation consciente IV à une anesthésie générale revient à mettre un cliché rétro-alvéolaire au niveau de la médecine nucléaire, ou la prescription d’un antalgique à celui d’une chimiothérapie anticancéreuse. C’est une insulte à notre intelligence. On interdit pas l’automobile au motif qu’il est techniquement possible de rouler à contre-sens sur l’autoroute.

Mais à qui profite donc cet obscurantisme borné ?

L’anesthésiste nomade arrondit ses fin de mois sur votre clientèle, sans feuille de remboursement, de préférence. On peut imaginer qu’il se batte pour conserver sa gamelle. Mais est-ce dans l’intérêt de nos patients, est-ce dans votre intérêt, est-ce dans l’intérêt d’une profession respectable dont on se moque, estce dans l’intérêt de la santé publique ? Et surtout, est-ce un gage de sécurité ? La réponse est cinq fois non. La sédation consciente par voie intraveineuse peut parfaitement et légitimement être pratiquée en toute sécurité par un chirurgien dentiste formé et équipé. Affirmer le contraire relève de la mauvaise foi et d’un protectionnisme nauséabond. Pour information, l’ouvrage de Dionne et Laskin (Anaesthesia and Sedation in the Dental Office, Elsevier) fait état de deux millions de cas recensés de sédation consciente en cabinet dentaire sans complications aux USA…

Il est grand temps pour nos hospitalo-universitaires d’occuper un terrain qui est le nôtre, et pour nos dirigeants d’arrêter de se laisser manipuler. La profession d’anesthésiste-réanimateur se réalise dans un exercice hospitalier, en bloc opératoire avec les équipements idoines, pas à la sauvette. La sédation consciente inhalatoire ou intraveineuse n’est pas un anesthésie générale.

Le DU de sédation doit être réhabilité, les chirurgiens dentistes informés et formés, la pratique de la sédation consciente intraveineuse légitimée et encadrée par notre propre corps de métier, et les tartuffes mis à la porte. Tout cela est possible. Il suffit d’en avoir la volonté, dans l’intérêt et l’honneur de notre profession. (1) Le Docteur Stanley Malamed est Professeur d’Anesthésie et Médecine à USC (University of Southern California). Diplomate de l’American Dental Board of Anesthesiology, et récipiendaire du Heidbrink Award, 1996 de l’American Dental Society of Anesthesiology et le Horace Wells Award, 1997 de l’International Federation of Dental Anesthesia Societies.

(1) Le docteur Malamed a publié plus de 160 articles scientifiques et 17 chapitres dans divers livres et journaux médicaux et dentaires, dans les domaines de l’évaluation physique, la médecine d’urgence, l’anesthésie locale, la sédation et l’anesthésie générale. De plus, il est l’auteur de trois ouvrages références publiés chez Mosby : Handbook of Medical Emergencies in the Dental Office (7th edition 2015); Handbook of Local Anesthesia (6th edition 2011); et Sedation – a guide to patient management (5th edition 2010) et 2 DVDs interactifs: Emergency Medicine (2nd edition, 2008) et Malamed’s Local Anesthetic Technique DVD (2004). www.drmalamed.com

Interview du Docteur Stanley Malamed, Professeur d’Anesthésie et Médecine à USC

Face à ces prises de position absurdes, sans fondement, manifestement intéressées et en totale contradiction avec les directives européennes sur les compétences du chirurgien dentiste, et puisque l’on évoque des sommités de l’anesthésie, pourquoi ne pas interroger la personne incontestablement la plus qualifiée en anesthésiologie dentaire sur cette planète, le Pr Stanley Malamed (1) ?

1- Y a-t-il la moindre évidence scientifique selon laquelle la pratique de la sédation IV par un chirurgien-dentiste en milieu ambulatoire génère plus de complications que lorsque pratiquée par un anesthésiste ?

« Absolument aucune. L’utilisation d’une seule benzodiazepine (BZD), diazepam ou midazolam, dosé par titration jusqu’à l’effet clinique désiré, montre des taux de succès et de sécurité extrêmement hauts. Les publications de Yagela, Weaver et d’autres, il y a une dizaine d’années dans le JADA (Journal of the American Dental Association) apportent une preuve indéniable de la sécurité et l’efficacité de cette technique. J’ai enseigné la sédation consciente IV à l’université USC (University of Southern California) depuis 39 ans… Nous enseignons les BZD, à la fois le diazepam et le midazolam. Jamais nous n’avons rencontré de complication significative pendant les cours, pas plus que les participants dans leur cabinet dentaire privé. Bien sûr, cela n’inclut pas les voies veineuses ratées, la partie la plus difficile pour de nombreux participants ! »

2- Quelle est votre réaction à l’affirmation suivante ?

L’utilisation du Diazepam injectable est inutile et dangereuse. « Mal informée. Il est intéressant de noter que le diazepam, mis sur le marché dans les années 60, fut le sédatif de choix jusqu’à l’apparition du midazolam dans les années 80. Si nous devions comparer le diazepam à un logiciel informatique, il serait la version 1.0. Le midazolam représente la version 3.0, l’amélioration d’un magnifique médicament. Prétendre subitement que le ‘médicament de choix’ est devenu dangereux, est ridicule. »

3- Est-il légitime et juste de considérer qu’une sédation consciente impliquant l’administration d’une seule BZD doit être considérée comme une anesthésie générale, pour ce qui concerne la surveillance du patient, la formation de l’opérateur et l’équipement ? En d’autres termes, doit-elle être pratiquée par des anesthésistes, et des anesthésistes seulement ?

« Non ! Une sédation consciente faisant appel à une seule BZD, administrée par titration jusqu’à l’effet clinique souhaité, procure un état de conscience semblable à celui du protoxyde d’azote lorsqu’il est également titré. Un patient conscient, sans anxiété, qui répond à une stimulation verbale et physique (par ex : Aïe, ça fait mal !), qui est capable de maintenir sa voie aérienne libre et respirer spontanément pendant toute la durée de l’intervention. Cela n’est PAS UNE AG ! »

4- Quelles sont, selon vous, et s’il y en a, de bons arguments pour utiliser le protoxyde d’azote sous la forme d’un premix type MEOPA ?

« Selon moi, le N2O-O2 représente la technique de sédation qui devrait être présente dans tous les cabinets dentaires. Aux Etats-Unis, tous les étudiants y sont formés. En ce qui concerne le prémix 50%-50% (MEOPA), je dois commencer par préciser qu’il n’est pas utilisé en dentisterie aux USA. On le trouve seulement dans certaines unités d’urgence médicale, dans les ambulances. Evidemment, la titration (dosage de la concentration par le praticien) est une méthode plus appropriée qu’un premix. La courbe normale de distribution (Bell-shaped Curve) le démontre. Nous sommes tous différents en taille, poids, et dans la façon dont nous réagissons à un médicament. Dans mes plus de 41 ans de pratique et d’enseignement de la sédation inhalatoire, j’ai trouvé les résultats suivants pour une courbe de distribution normale du N2O :

– 15% des patients nécessitent 35% de N2O ou moins pour une sédation consciente.
– 15% des patients ont besoin de 50% de N2O ou plus.
– 70% des patients ont besoin de 35% à 50% de N2O.

Un autre facteur est qu’un même patient peut nécessiter une quantité variable de N2O d’une séance à l’autre. D’où la préférence pour les mélangeurs autorisant une titration… Pour répondre à votre question, la seule bonne raison d’utiliser un prémix (MEOPA) est de ne pas avoir accès au mélangeurs. »

« Evidemment, la réponse est NON, il n’est pas plus sûr d’utiliser un premix plutôt qu’un mélangeur, bien que l’usage du MEOPA n’entrainera pas de complications cliniques significatives. »

Voilà ce qui est conforme au consensus international, qui est justifié par d’innombrables publications scientifiques, et qui est rappelé par un acteur majeur de la spécialité. Vous en doutez ? Alors plongez-vous dans la littérature scientifique disponible, majoritairement anglophone. Ou mieux encore, ayez le culot de demander aux détracteurs des arguments, des vrais, tangibles, lisibles, consensuels sur le plan international, et pas seulement leurs propres publications ou des fiches poso… Des années durant j’ai demandé à l’Ordre d’être confronté à ces détracteurs. En vain. Malgré ma formation, mes vingt années d’expérience, mes publications, mes responsabilités internationales (EFAAD, IFDAS) et mes multiples communications à l’étranger, jamais je n’ai été convié à ces fameuses commissions bipartites anesthésistes – chirurgiens-dentistes obscures dont on ne sait évidemment pas qui les composent en totalité.

Dr Jean-Frédéric ANDRE – dr.jfandre@gmail.com