Fraudes : nouveau plan de contrôle des chirurgiens-dentistes fin 2023

« Sanctionner plus efficacement et plus fortement les fraudeurs ». Et si la nouvelle stratégie antifraude menée par l’Assurance maladie depuis 2022 portait ses fruits ? C’est ce que semble conclure la Cnam, dans son dernier bilan : près de 150 millions d’euros (M€) de fraudes à la Sécu ont été identifiés et neutralisés durant les six premiers mois de l’année 2023. Soit une hausse de 30 % par rapport au premier semestre 2022.

Une approche antifraude novatrice

Des résultats probants

En 2023, l’Assurance maladie envisage de détecter et de stopper 380 M€ de fraudes, puis 500 M€ en 2024. Depuis le mois de juin, elle a déjà atteint 40 % de ses objectifs annuels grâce à une politique globale antifraude qu’elle juge plus efficace et capable de « s’adapter aux nouvelles formes de fraudes ».

Une nouvelle stratégie contentieuse

Pour recouvrer les indus tout en évitant les récidives, l’organisme a ciblé les acteurs aux dépenses de soins ou aux prescriptions inhabituelles. En août 2023, elle a déconventionné un réseau de 13 centres de santé. Une approche inédite, combinée à des plaintes ordinaires et pénales, qui a conduit à 3 700 suites contentieuses (+ 15 % vs le premier semestre 2022, dont plus de 1 600 procédures pénales).

Un nouveau plan de contrôle pour combattre les fraudes chez les chirurgiens-dentistes

Un préjudice financier conséquent

L’Assurance Maladie a évalué le taux de préjudice annuel en dentaire entre 2,4 % et 4 % (soit un montant compris entre 60 et 96 M€, à corréler avec un montant de dépenses total de 3,46 mds € remboursés sur les honoraires des chirurgiens-dentistes libéraux en 2019).

La majorité du préjudice financier est constitué à :

• 41,20 % par le non-respect de la nomenclature ou de la réglementation ;
• 20,85 % par des prestations fictives, facturations multiples frauduleuses ;
• 20,45 % par l’exercice illégal de la profession ;
• 17,50 % par l’abus ou détournement de prestations en nature.

Les chirurgiens-dentistes comptent parmi les professions les moins touchées par les risques de fraudes par rapport aux médecins généralistes (entre 150 et 200 M€), aux spécialistes (entre 140 et 230 M€) et aux masseurs kinésithérapeutes (entre 166 et 234 M€).

Une prudence vis-à-vis des centres dentaires

Dans son bilan, la Cnam indique que les centres de santé « font l’objet d’une vigilance particulière » notamment ceux « dont les coûts facturés par patient excèdent largement ceux des cabinets de professionnels de santé libéraux, pour un même type de suivi, sont sous surveillance étroite ».

Suite à ces résultats, l’Assurance maladie prévient également qu’un « nouveau plan de contrôle des chirurgiens-dentistes libéraux présentant de fortes atypies de facturation sera lancé d’ici la fin de l’année 2023 ».