08Le développement d’antibiorésistances est un enjeu majeur de santé publique au niveau mondial. La méconnaissance des données scientifiques et les prescriptions en dehors des recommandations des sociétés savantes contribuent à l’aggravation de cette problématique. Quelles sont les raisons qui conduisent à ces erreurs délétères qui engagent la responsabilité du soignant sur un plan médico-légal ?

Tout en prenant en compte les spécificités respectives de l’antibiothérapie prophylactique et curative, il conviendra de bien différencier la population adressée afin d’augmenter notre efficience de praticien, tout en se conformant au cadre juridique. Je vous propose ici une version synthétique, mnémotechnique et simplifiée des guides de bonnes pratiques, qui pourra éclairer l’ensemble des personnels de santé, et particulièrement les spécialités de l’odontologie.

1. L’antibiorésistance, un fléau mondial

L’antibiorésistance se définit par le constat de l’inefficacité d’une antibiothérapie ciblée sur une infection bactérienne. Chaque individu est porteur de bactéries saprophytes, commensales, et pathogènes en quantités variables ; et parmi elles, quelques-unes sont résistantes. Le traitement antibiotique va tuer les bactéries responsables de l’infection mais les bactéries résistantes survivent. Les bactéries résistantes peuvent alors devenir prédominantes et empêcher la guérison.

L’administration répétée ou mal conduite d’un traitement antibiotique crée une pression de sélection au sens darwinien. L’engrenage de la surconsommation d’antibiotiques nous mène dans une impasse thérapeutique en favorisant la dissémination de souches bactériennes résistantes, engendrant des pathologies de plus en plus difficiles à traiter, voire sans traitement…

Ainsi dans le cadre du Plan global de l’OMS de lutte contre les résistances microbiennes, les études des centres pour le contrôle des maladies (CDC) européens et de Santé Publique France ont donné des chiffres impressionnants (1), (Fig.1).

Fig.1 : Morbidité et mortalité des infections à BMR ; Santé Publique France, 2015.

En se rapprochant des chiffres de l’INSEE, il ressort de ces données que la proportion de décès imputables aux infections résistantes est d’environ 1 % par année. Ces morts prématurées pourraient être évitées avec une meilleure gestion des thérapeutiques antibiotiques.

Au-delà de la préservation des vies actuelles, c’est la préservation des vies futures par la médecine qui est en jeu (2). On estime ainsi que sans action massive, un véritable mur thérapeutique se profile à l’horizon 2050 : l’inefficacité des traitements antibiotiques actuels face à des pathogènes dits pan-résistants, c’est-à-dire résistants à tous les traitements (Fig.2).

 

Fig.2. : Le mur thérapeutique.

L’objectif actuel est donc de préserver l’efficacité de nos traitements le plus longtemps possible. La France est pionnière dans ce domaine en adoptant en 2011 une approche « One World – One Health ». En effet les résistances croisées s’installent dans toutes les chaînes alimentaires, des sols aux végétaux, passant aux animaux et à l’Homme (3). Les mesures prises devront donc avoir comme portée l’échelle globale du vivant, et pas seulement anthropocentrique. Cette volonté a depuis été reprise par l’Europe, puis l’ONU (Fig.3).

Fig.3 : ” One World, One Health “, OMS sur initiative française, 2011.

2. Les biais de prescription en odontologie

Une enquête innovante réalisée en 2021 nous apprend qu’en France les antibiotiques sont surtout prescrits en ambulatoire (93 %), les médecins généralistes représentent 70 % de ces prescriptions (4). Les chirurgiens-dentistes français génèrent quant à eux une proportion importante de ces ordonnances, qu’on estime à 12,1 % de la totalité des antibiothérapies (contre 10 % environ dans le reste du monde).

A.  Position par rapport aux recommandations

Si plus de la moitié des dentistes interrogés se disent au courant de l’existence de recommandations issues des sociétés savantes, une proportion équivalente considère qu’il est légitime de prescrire avec une certaine liberté. Toutefois, moins de 30 % d’entre eux considèrent qu’ils ont une influence sur le développement des résistances aux antibiotiques. On note que 90 % des implantologistes prescrivent 7 jours d’antibiotiques et 10 % une antibioprophylaxie préventive à l’acte implantaire. En ce qui concerne l’association spiramycine/metronidazole en prescription isolée, les avis restent très partagés.

B.  Facteurs cliniques influençant la prescription

La totalité des chirurgiens-dentistes interrogés considèrent que les antibiotiques représentent une arme importante pour combattre l’infection bactérienne en pratique quotidienne. Ils prescrivent en tenant compte des pathologies et traitements associés, tels que les biphosphonates, chimio et radiothérapies, ou maladies chroniques. On note qu’environ 8 % des dentistes préfèrent référer ou adresser les patients aux pathologies complexes.

C. Facteurs non cliniques influençant la prescription

La majorité des participants à l’étude avouent prescrire parfois des antibiotiques pour leur propre tranquillité d’esprit.

Les raisons citées sont très diverses mais on peut dégager des thèmes majeurs et récurrents dans tout le corps médical :

– manque de temps,

– doute clinique et crainte de l’infection secondaire,

– peur de la mauvaise publicité,

– peur de poursuites médico-légales,

– patient intrusif, insistant, agressif. Cet élément est d’ailleurs cité par la totalité de l’échantillon sondé pour l’étude…

D. Perception de l’antibiorésistance par les chirurgiens-dentistes

Tous ont conscience du phénomène mais affirment ne jamais y avoir été confrontés. Tous reconnaissent l’importance du sujet mais un manque d’information. Si la majorité reconnaît que la profession a une responsabilité dans la propagation du problème, peu envisagent leur responsabilité individuelle. La totalité du panel confie avoir déjà été confronté à une infection dentaire traitée par une prescription erronée d’une autre profession médicale : urgentiste, pharmacien, médecin généraliste…

En effet, en 2022, près de la moitié des médecins généralistes affirment avoir déjà été gênés dans leurs traitements par la résistance aux antibiotiques ; et paradoxalement plus de 80 % d’entre eux estiment être en difficulté face à des patients qui exigent ce traitement (Fig.4).

 

Fig.4. : Un médecin généraliste sur deux est confronté à l’antibiorésistance, Obs de la DRESS, 2022.

3. Prévalence des erreurs de prescription en odontologie

Bien qu’aucune étude n’ait été réalisée en Europe sur cette question, un travail de recherche publié en 2018 et effectué à la demande du CDC montre un taux statistique d’erreur de prescription d’environ 14 % dans la population des chirurgiens-dentistes aux États-Unis d’Amérique sur une période de trois ans (2013 à 2016) (5). Étant donné que le taux de prescription français et européen est légèrement supérieur, on peut raisonnablement considérer que le taux d’erreur sera très proche.

Cette étude montre que si la quantité d’antibiotiques prescrite reste stable sur la durée (contrairement à l’Europe, ou elle est en diminution), le taux d’erreur diminue lentement mais de façon constante. Les auteurs pointent également le coût financier pour les patients qui se monte à environ 10 % de la facture médicamenteuse, soit plus d’un milliard de dollars (6).

Tout comme en Europe, l’antibiothérapie la plus prescrite par les dentistes est l’amoxicilline (56 %), suivie par la clindamycine (16 %) (Fig.5).

Ceci respecte les recommandations qui préconisent ces deux molécules de première intention en cas d’infection bactérienne, dans cet ordre, en utilisant la Clindamycine en cas d’allergie aux pénicillines (7).

Fig.5 : Tout comme en Europe, l’antibiothérapie la plus prescrite par les dentistes américains est l’amoxicilline (56 %), suivie par la clindamycine (16 %).

Autres molécules

– La pénicilline V est d’avantage indiquée en France pour les infections respiratoires et cutanées. Elle s’avère efficace uniquement lors d’un parage après drainage chirurgical de l’abcès dentaire.

– L’azithromycine est indiquée pour les stomatites mais traite surtout les angines et bronchites bactériennes.

– Les céphalosporines ne sont pas recommandées en pratique dentaire car leur large spectre et leur faible spécificité sur les bactéries de notre spécialité contribuent à l’émergence de souches résistantes, de plus le risque d’allergies croisées avec la pénicilline est de 20 %.

– Le combo amoxicilline/acide clavulanique.

– La doxycycline est le traitement des infections génitales et de l’acné et n’a d’indication dentaire qu’en cas de parodontite localisée et très agressive, de plus son administration chez l’enfant de moins de 8 ans présente un risque de coloration dentaire.

– Le métronidazole n’est pas efficace seul, en effet il n’est efficace que sur les bactéries anaérobies.

– La ciprofloxacine, molécule de la classe des fluoroquinolones est particulièrement efficace de par sa puissance et son large spectre. Toutefois son statut de dernier recours fait qu’il doit n’être utilisé que lorsque la pénicilline, le métronidazole et la clindamycine ont échoué.

– L’erythromycine est inefficace contre le streptococcus viridans et les fusobacterium, il doit être considéré comme un traitement obsolète (8).

En France, l’association spiramycine/métronidazole est souvent prescrite en cas de cellulite faciale d’origine dentaire. Elle doit elle aussi être considérée comme obsolète pour les traitements des infections dentaires, sa formule commerciale étant fortement sous-dosée pour avoir une efficacité réelle. Il conviendra de s’interroger sur l’origine de cette persistance. Le marketing de la formule dans les années 2000 n’y étant sans doute pas étranger.

4. Les bonnes pratiques

L’origine polymicrobienne des infections odontogènes contribue sans aucun doute à la diversité des prescriptions rencontrées et aux erreurs constatées. Toutefois l’utilisation de molécules inadaptées ou obsolètes doit nous interpeller. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a publié en 2011 un guide de bonnes pratiques concernant la prescription en odontologie généraliste et en chirurgie dentaire (9). Ce guide a depuis été actualisé par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en charge depuis 2012. Ce document fait actuellement foi d’un point de vue expertal, aussi son importance pour le chirurgien-dentiste est significative. En cas de litige avec un patient, c’est cette guidance qui s’appliquera.

Les dossiers de mise en cause en chirurgie dentaire pour défaut de prise en charge sont peu nombreux mais existent toutefois. Selon les chiffres de la MACSF 2020, publiés en septembre 2021, environ 20 % des dossiers comprennent un défaut de prise en charge médicamenteuse, ou une complication médicale de ce fait (Fig.6a et b).

Fig.6a, b : Selon les chiffres de la MACSF 2020, environ 20 % des dossiers comprennent un défaut de prise en charge médicamenteuse, ou une complication médicale.

 

Fig.6b.

Ce guide AFSSAPS présente toutefois pour le praticien consciencieux et désireux de se conformer aux recommandations un inconvénient majeur. Dans sa version de 2011, il est constitué de 75 pages d’analyses certes pertinentes et exhaustives mais inutilisables sous cette forme par le praticien, qu’il soit hospitalier ou libéral.

Sa version remaniée de 2016 par l’ANSM est quant à elle constituée de 21 pages de tableaux se renvoyant les uns aux autres, et même si l’effort de mise en page et de simplification est louable, elle n’en demeure pas moins totalement indigeste.

On peut toutefois apprécier un cadrage plus serré en soulignant trois points essentiels.

– Les situations où les antibiotiques sont nécessaires sont peu fréquentes en odontologie, en effet le traitement étiologique d’une infection bucco-dentaire est le plus souvent non médicamenteux.

– L’utilisation d’antibiotiques ne peut remplacer l’hygiène orale ou le respect des règles d’asepsie de la pratique de l’art dentaire.

– L’information des patients concernant l’hygiène orale pour la prévention des infections dentaires et le respect des prescriptions médicamenteuses est fondamentale.

Elle a en outre le mérite de dégager deux grands axes de décision pour la prescription.

– La notion de patient à risque d’infection :

population générale,

patients immunodéprimés,

patients à haut risque d’endocardite infectieuse.

– La séparation entre antibiothérapie prophylactique et curative.

Fait intéressant à noter, la Haute autorité de santé (HAS) a ouvert le 17 novembre 2021 un projet de mise à jour concernant la prise en charge des patients à haut risque d’endocardite infectieuse. Cette note de cadrage en vue d’un rapport pour fin 2022 reconnaît que la prise en charge dentaire de ces patients est complexe et que les recommandations actuelles la limitent grandement. Une actualisation est donc en approche, notamment pour la réalisation de solutions implantaires.

5. Aspect médico-légal

La prescription médicamenteuse, même en l’absence d’erreur, engage la responsabilité civile du praticien de santé. En effet, on considère comme faute, tout acte émanant du soignant ayant entrainé un dommage anormal au regard de l’évolution prévisible de l’état de santé du patient (loi Kouchner n° 2002-203 et code de santé publique Art. L.1142-1).

L’erreur de prescription médicamenteuse va directement relever de l’arrêt Mercier du 20 mai 1936, repris dans le code de santé publique Art L.1111-5 : « Attendu qu’il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant, pour le praticien, l’engagement, sinon, bien évidemment, de guérir le malade (…), du moins de lui donner des soins, non pas quelconques (…) mais consciencieux, attentifs, et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ; que la violation, même involontaire, de cette obligation contractuelle est sanctionnée par une responsabilité de même nature, également contractuelle (…) ».

L’erreur médicale (Fig.7) peut quant à elle être caractérisée de trois façons. Au regard des éléments déjà explicités, il parait donc évident que la faute technique sera la plus fréquemment retenue. L’imputabilité entre le dommage subit par la victime (allergie, aggravation de la pathologie, développement de résistance aux traitements) et le fait générateur (l’erreur de prescription) est directement signé de la main du chirurgien-dentiste…

 

Fig.7 : L’erreur médicale peut être caractérisée de trois façons.

6. Des pistes d’amélioration

Nous avons donc compris que la prescription d’antibiothérapie dans la pratique de la chirurgie dentaire peut et doit être améliorée. Les mesures d’éducation de santé publique prises dans les pays développés par les CDC sont avant tout orientées vers le personnel hospitalier. En effet c’est dans un cadre hospitalier que le développement des pan-résistances aux antibiotiques va être le plus problématique.

Toutefois nous avons vu que les plus gros pourvoyeurs d’erreurs dans ce domaine sont les médecins généralistes et les chirurgiens-dentistes. Fait intéressant, pour ces deux professions, les référencements d’erreur de prescription antibiotiques enregistrent un pic chez les confrères spécialisés dans les soins aux enfants et dans les périodes de printemps et d’hiver. La conclusion évidente est l’insistance des parents de jeunes enfants à réclamer des antibiotiques pour des infections virales… (5,6).

Le corolaire de cette constatation est le manque de formation de nos professions libérales à la communication patient/praticien ! Pour notre profession en France, cela fait sens. Nous sommes en effet les grands oubliés à la fois de la prévention et de la formation…

Les recommandations des sociétés savantes (HAS, ANSM, AFSSAPS, SFCO…) sont extrêmement complètes et nous permettent de respecter les données acquises de la science.

Elles sont toutefois très hermétiques et complexes, à tel point que les sociétés privées qui fournissent des logiciels d’aide à la prescription médicamenteuse (type Antibioclic) ont explicitement renoncé à digitaliser ces guides de bonnes pratiques… (8).

En l’absence de travaux de simplification réalisés ou d’actualisation récente de ces bases de données, je vous propose deux fiches de synthèse qui, si elles n’ont pas la prétention d’être exhaustives sur le sujet, ont le mérite d’être lisibles, didactiques et facilement appréhensibles (et imprimables) pour servir de références rapides (9) (Fig.8 à 12).

Fig.8 : Fiche mémo de prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire.

Fig.9 : Prescription prophylactique (prise unique 1 heure avant l’intervention).

 

Fig.10 : Prescription ambulatoire curative de première intention chez l’adulte.

 

Fig.11 : Prescription ambulatoire curative de première intention chez l’enfant.

Fig.12 : Prescription curative en cas de biphosphonates IV, sinusite, ostéoradionécrose, ostéonécrose.

Les infections, cellulites et abcès sont des affections courantes en odontologie. Un diagnostic précis et un traitement rapide doivent y répondre. En premier lieu il conviendra de rappeler que le traitement de ces affections passe souvent par un traitement technique d’élimination du facteur étiologique non médicamenteux. La communication avec nos patients du rôle clef de l’hygiène bucco-dentaire dans la prévention et l’évolution de ces infections est un élément primordial.

Les antibiotiques vont constituer un traitement d’appoint dans la prise en charge des infections odontogènes mais ne peuvent en aucun cas s’y substituer : réservons les antibiotiques dans les situations pour lesquelles ils sont absolument nécessaires ! La France se situait en 2014 au 3^e rang des pays consommateurs d’antibiotiques… (18).

En première intention, la médication choisie doit être la pénicilline. Elle offre une couverture antimicrobienne suffisante dans la plupart des cas. La clindamycine offre également une excellente couverture mais devrait être réservée aux cas d’allergie à la pénicilline ou lorsque le traitement de première intention a échoué. En deuxième intention, les associations amoxicilline/acide clavulanique ou amoxicilline/métronidazole montre une efficacité probante. Avant chaque rédaction d’ordonnance, le chirurgien-dentiste devra considérer le degré de fragilité du patient : population générale, immunodéprimé, haut risque d’endocardite infectieuse. Puis se demander si la prescription est adaptée à une antibiothérapie prophylactique ou curative. Enfin, il devra respecter les recommandations des sociétés savantes en termes d’indication, de molécule, de dose, et de durée, afin de participer à la diminution des risques de résistance pour toute la population, la France restant parmi les pays d’Europe à présenter de fortes résistances (19).

Pour finir, j’invite le confrère consciencieux, attentif, et respectueux des données acquises de la science, à se prémunir pour lui-même du risque médico-légal.

Auteur

Dr Mathieu Durand

Dr en chirurgie dentaire

Ancien attaché d’enseignement des hôpitaux de Marseille

Expert médico-légal et conférencier

 

Bibliographie

1. Morbidité et mortalité des infections à bactéries multi-résistantes aux antibiotiques en France en 2012. Étude Burden: Institut de veille sanitaire ; 2015. 21 p.

2. European centre for disease prevention and control (ECDC): Antimicrobial Consumption and Resistance Analysis (JIACRA) Report.

3. ” One Health/Une seule santé ” : Pour une approche intégrée de la santé face à la mondialisation des risques sanitaires ” Document de travail stratégique ” ; 2011.

4. Perceptions of Antibiotic Use and Resistance: Are Antibiotics the Dentists’ Anxiolytics? Antibiotics, MDPI; Julie Dormoy, and Coll ; 2021.

5. Assessment of Inappropriate Antibiotic Prescribing Among a Large Cohort of General Dentists in the United States Michael J. Durkin and Coll ; J Am Dent Assoc. 2018.

6. Longitudinal antibiotic prescribing trends among US dental specialists within a pharmacy benefits manager, 2013 through 2015, J Am Dent Assoc. 2019.

7. An evaluation of dental antibiotic prescribing practices in the United States. Journal of the American Dental Association, 148 (12), Durkin, and Coll.

8. Clinical Decision Support Systems for Antibiotic Prescribing: An Inventory of Current French Language Tools. Antibiotics 2022, Durand and Coll.

9. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, AFSSAPS, 2011.

10. European centre for disease prevention and control (ECDC). Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union.2014.