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SAHOS : les chirurgiens-dentistes au cœur de la prise en charge

Le sommeil des Français se dégrade. C’est ce qui se dégage de diverses études récentes. À l’instar de l’enquête CoviPrev, selon laquelle près de 70 % des Français déclaraient « des problèmes de sommeil » fin 2022. Une affection nocturne fait particulièrement parler d’elle : le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) – caractérisé, comme l’explique Santé publique France, « par un collapsus répété des voies respiratoires hautes au cours du sommeil, responsable d’interruptions ou de diminution du flux respiratoire ». Et pour cause. De plus en plus de travaux mettent en cause le SAHOS, outre dans une somnolence diurne avec troubles de l’humeur, surrisque d’accidents, etc., mais aussi dans un net surrisque de diabète de type 2, d’infarctus ou d’AVC, et ainsi à une surmortalité importante.

40 % des plus de 50 ans atteints de SAHOS ?

Et sa prévalence est réévaluée à la hausse. Alors qu’en 2008, une étude de référence estimait que le SAHOS concernait 3 à 7 % des hommes et 2 à 5 % des femmes, en 2022, un vaste travail présenté au Congrès du sommeil conduit auprès d’utilisateurs d’un matelas connecté évoque plutôt un chiffre de 22 %, voire de 40 % chez les plus de 50 ans. Et les facteurs de risque de la pathologie progressent, à l’instar du surpoids.

Ainsi, « il y a une véritable prise de conscience » de la nécessité de prendre en charge ce trouble, juge le Pr Maria-Clotilde Carra (université Paris-Cité). Or les chirurgiens-dentistes ont un rôle à jouer en la matière.

Certes, le diagnostic reste médical. D’autant que des examens complémentaires sont requis – comme un enregistrement du sommeil avec calcul de l’index d’apnée-hypopnée (IAH), indicateur de la sévérité du SAHOS. Toutefois, les professionnels de santé dentaire peuvent contribuer au repérage des patients – aujourd’hui insuffisant, seuls 15 % des patients touchés étant identifiés, estime le Dr Boris Pételle, ORL cofondateur de la Société française de médecine dentaire du sommeil (SFMDS).

Des signes évocateurs au fauteuil

En fait, les chirurgiens-dentistes apparaissent particulièrement bien placés pour détecter les sujets à risque. Car au cabinet, certains signes sont très manifestes. « Certains s’endorment sur le fauteuil », relève le Pr Carra. Une « respiration la bouche ouverte » doit aussi conduire à interroger le patient ou ses proches sur d’éventuels ronflements ou hypersomnolence diurne, indique quant à elle le Dr Maguy Lévy, chirurgien-dentiste exerçant auprès de patients atteints de SAHOS à l’hôpital Saint-Antoine (Paris). Enfin, comme l’avance le Dr Pételle, l’examen clinique peut mettre en évidence des anomalies de la bouche et de la gorge. « Une position de langue basse, une certaine morphologie du visage, les dimensions de la mandibule, de grosses amygdales ou des végétations, etc. » peuvent renforcer les soupçons, détaille le Pr Carra.

Ce repérage peut s’effectuer dès le plus jeune âge. « Les parents peuvent transmettre une architecture de bouche (problématique) à leurs enfants », rapporte le Dr Lévy. Or, une prise en charge précoce (avant le pic de croissance) peut éviter l’aggravation de troubles de la respiration en lien avec des malocclusions dentaires. Et « parfois, au niveau maxillaire, un palais ovalaire trop profond peut gêner la respiration. On peut alors l’écarter (…) afin d’élargir la base des fosses nasales », explique le Dr Pascal Garrec, orthodontiste à l’AP-HP et responsable d’enseignements de médecine dentaire du sommeil à l’université Paris-Cité. « Une rétrognathie mandibulaire peut aussi être (corrigée) par des activateurs, qui permettent de faire grandir la mâchoire en avant. »

OAM : du bilan pré-thérapeutique au suivi de l’observance

Mais dans la plupart des cas, l’objectif est de traiter un SAHOS déjà présent. La prescription relève là encore des prérogatives des médecins, seuls habilités à choisir entre trois options. À commencer par la pression positive continue (PPC), définie par la HAS comme un « dispositif de ventilation nasale qui permet aux voies aériennes de rester dégagées » et indiquée dans les cas les plus sévères. Une chirurgie – des amygdales, du palais, de la langue, de l’avancée maxillomandibulaire, etc. – peut parfois être envisagée, souligne le Dr Pételle. Troisième possibilité : une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), « sur mesure, qui (permet) de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil, libérant le passage de l’air au niveau du pharynx », selon la HAS. Or les chirurgiens-dentistes peuvent être sollicités en cas de prescription d’une OAM.

Car il leur revient de réaliser un bilan pré-thérapeutique – pour « s’assurer que les dents sont assez solides pour supporter une orthèse et ne nécessitent pas de soins », précise le Dr Lévy – mais aussi de choisir l’orthèse. « Elle doit être bien rétentive, stable, confortable, plus ou moins résistante en fonction de la présence d’un bruxisme », détaille le Pr Carra. Le Dr Lévy recommande de s’en tenir aux modèles proposés par deux à trois laboratoires, tous relevant de deux types d’OAM. « Certaines comportent deux parties solidaires (monobloc), d’autres sont en retenue (biblioc) », résume-t-elle.

Puis il s’agit de prendre les empreintes, de faire fabriquer l’OAM et de poser le dispositif : des réglages peuvent être nécessaires pour améliorer le confort et l’efficacité. D’autant qu’à trois mois, les performances de l’orthèse doivent être confirmées par enregistrement.

Enfin, un suivi apparaît nécessaire. Le but est de surveiller et de corriger d’éventuels effets indésirables. Peuvent survenir « des douleurs dentaires ou de l’articulation temporo-mandibulaire, voire – plus rarement – des déplacements dentaires », prévient le Dr Lévy. Autre enjeu : favoriser l’observance. Même si la compliance apparaît meilleure qu’avec la PPC, « il faut faire comprendre la nécessité de porter l’orthèse toute la nuit, toute la vie », souligne le Pr Carra. En cas de difficultés, un réadressage au médecin du sommeil peut être utile afin d’examiner l’opportunité d’une évolution vers une chirurgie. À noter par ailleurs que de nouveaux traitements se développent, comme la stimulation du nerf hypoglosse, rapporte le Dr Pételle.

De plus en plus de DU consacrés au SAHOS

Au total, les chirurgiens-dentistes ont un rôle de repérage et de traitement du SAHOS. D’autant que selon le Pr Carra, des liens entre SAHOS et troubles plus classiquement pris en charge au fauteuil (pathologies parodontales, bruxisme, etc.) sont de plus en plus mis en évidence.

Ainsi, l’importance du chirurgien-dentiste dans la prise en charge de cette pathologie semble de mieux en mieux reconnue. En témoigne l’intégration de praticiens à certains centres spécialisés, réseaux de prise en charge, sociétés savantes – les Dr Lévy et Garrec et le Pr Carra étant par exemple impliquées dans la SFMDS. En fait, via la médecine du sommeil, l’art dentaire devient « plus holistique » et « se rapproche de la médecine générale », entrevoit le Dr Garrec.

Malheureusement, quelques freins à l’implication des chirurgiens-dentistes demeurent. À ce titre, le Dr Lévy déplore la persistance d’une « déconsidération » par certains médecins. Et nombre de praticiens apparaissent insuffisamment formés. Néanmoins, des enseignements se développent. Ainsi, à l’université Paris-Cité, les étudiants reçoivent des informations de base sur le SAHOS, se félicite le Dr Garrec. Et des diplômes universitaires (DU) et modules de formation continue se montent. Autre problème : « des honoraires peu élevés, qui n’encouragent pas à s’impliquer », déplore le Dr Lévy, qui avance toutefois le service rendu aux patients, alors singulièrement « reconnaissants ».

apnée du sommeil

Sandy Cohen, experte de la prise en charge du bruxisme

Trois questions au Dr Sandy Cohen (Paris 16)

Dans son cabinet, le Dr Sandy Cohen reçoit de nombreux patients atteints de bruxisme. Un trouble du sommeil potentiellement lié au SAHOS.

Pourquoi s’intéresser au bruxisme ?

J’ai commencé à m’intéresser au bruxisme dans le cadre de ma thèse d’exercice car ce trouble peut compliquer la prise en charge de diverses pathologies : bien que les bruxismes légers restent les plus fréquents, on observe aussi des sujets qui cassent tous les soins entrepris, implants y compris. Des patients souffrent de céphalées et de douleurs musculosquelettiques dès le réveil ou de conséquences esthétiques importantes – certains perdant par usure plus d’un tiers de la hauteur de leurs dents -, d’où la nécessité de se pencher sur le bruxisme.

Le bruxisme, dont on parlait peu il y a quelques années, se diffuse-t-il ?

Les chiffres de mon cabinet ne sont sans doute pas réalistes. Cependant, je constate un avant et un après Covid. De plus, le trouble semble de mieux en mieux connu, d’où sûrement un meilleur repérage : beaucoup me consultent sur conseil de kinésithérapeutes ou d’ostéopathes, voire après quelques recherches sur internet. Et les patients accordant plus de place à l’apparence qu’auparavant, de plus en plus viennent pour des raisons esthétiques.

Quelles solutions peuvent être proposées ?

D’abord, je propose une gouttière spécifique de décontraction – placée sur les incisives -, qui peut se révéler suffisante. Sinon, après quelques semaines, je prescris une autre gouttière, de protection. Pour ceux qui ont déjà des séquelles, on peut restaurer le sourire en augmentant la dimension verticale du visage : on accroît la hauteur des dents par des couronnes ou des inlays. Cette démarche peut aussi décontracter la mâchoire, améliorer la mastication et atténuer certaines rides. En cas de soins dentaires, il faut s’adapter : choisir des matériaux plus solides pour les couronnes, réaliser des implants plus longs ou larges, etc.

 

Un engouement croissant pour les OAM

« En 2021, seules 25 000 orthèses » ont été prescrites et remboursées, déplore Coline Poiraudeau, chef de produit chez Resmed – laboratoire français fabricant d’OAM. En cause : les habitudes de prescription, plus tournées vers la PPC. Cependant, l’OAM devrait gagner du terrain, ses indications (SAHOS modéré, ou SAHOS sévère en cas de non-observance à la PPC) concernant de nombreux patients. « D’autre part, l’étude Alaska démontre que 47,7 % des patients arrêtent leur traitement par PPC après trois ans et seulement moins de 1 % sont ensuite traités par orthèse, ce qui reste encore trop faible », rapporte-t-elle. « Alors que le prix de la PPC s’élève à un millier d’euros par an, une orthèse coûte environ 800 euros », plaide quant à elle le Dr Maguy Lévy, qui a conçu à Paris avec l’Assurance maladie une consultation dédiée à la prise en charge du SAHOS par OAM.