Le bruxisme partage le quotidien de tous les odontologistes quelle que soit leur spécialité ou leur orientation thérapeutique mais aussi le quotidien des médecins ORL, pédiatres et généralistes, des ostéopathes, kinésithérapeutes et orthophonistes. En odontologie, le bruxisme est omniprésent mais très mal connu, quotidien mais souvent ignoré, responsable et coupable mais rarement inculpé.

En 2019, nous savons tout sur la carie dentaire, son origine, son développement, son traitement (à présent esthétique en supplément) ainsi que sur le traitement de ses complications. Nous avons et dispensons toutes les informations au sujet de la prévention de la carie et avons même connu une génération d’individus qu’hygiène et fluor ont préservés de la carie. En 2019, nous connaissons de nombreux éléments au sujet des parodontites, leur aspect microbiologique, immunitaire et génétique.
Les traitements des parodontites sont codifiés de longue date même si aujourd’hui certaines données admises depuis 35 ans connaissent une relative remise en cause. En 2019, l’alignement esthétique des dents est devenu monnaie courante, les techniques sont performantes et raisonnables. En 2019 nous ne pouvons pas éviter les traumatismes dentofaciaux, fracas dentaires et maxillaires.

En 2019, malgré tout notre arsenal thérapeutique et préventif, nos patients continuent à perdre des dents, nous le constatons chaque jour. Nous remplaçons de façon toujours plus satisfaisante, durable, confortable et esthétique les dents disparues mais ne sommes pas capables d’enrayer l’hécatombe. Qui est le premier responsable de la disparition des dents de nos patients ? Les caries ? les parodontites d’origine microbienne, immunitaire et génétique ou le bruxisme ?

Le bruxisme fait partie du quotidien de diverses spécialités médicales en raison des troubles musculo-squelettiques qu’il peut induire à distance de la cavité buccale mais :

  • qui consulte son chirurgien-dentiste car il souffre de douleurs dans l’oreille, douleurs facilement attribuées à une otite ?,
  • qui consulte son chirurgien-dentiste car il souffre de douleurs insupportables dans le cou, la nuque et tout le haut du dos ?,
  • qui consulte son chirurgien-dentiste car il souffre de maux de tête très fréquents, invalidants et redoutés, les tristement célèbres céphalées de tension ?,
  • qui consulte encore son chirurgien-dentiste parce qu’il fait des fausses routes quotidiennes, chaque soir au coucher ou pendant les repas et dont l’oncle est décédé pour cette raison ?
  • qui consulte un chirurgien-dentiste pour lui rapporter la mobilisation obligatoire du personnel dans les réfectoires des EHPAD à l’heure du repas pour intervenir chaque jour devant les multiples fausses routes responsables d’un très grand nombre de pneumonies d’aspiration ?

Devons-nous encore nous satisfaire de la panoplie des dentifrices anti-sensibilité pour soulager 30 à 40 % de nos patients qui souffrent d’hypersensibilité dentaire ou faut-il chercher la cause de telles sensibilités ? Puis-je déjà ici soulever le problème de la disparition inexpliquée angoissante et dramatique de nos beaux implants bien conçus et bien placés, bien équipés de belles prothèses bien fabriquées, équilibrées, entretenues et astiquées ?

Pour Wetselaar et Lobbezoo, c’est le résultat inesthétique de l’usure des dents du sourire qui est le principal motif de consultation des patients pour cause de bruxisme ; c’est le bruxisme qui use...

les dents ; (Fig.1), ce n’est pas la mastication. La restauration des dents usées est un sujet totalement actuel, les techniques de restauration proposées sont particulièrement précises, sophistiquées et efficaces et les résultats obtenus sont superbes mais ces techniques ne font que réparer transitoirement les dégâts. Il me paraît important de tenter d’éviter l’apparition de ce type de complications en essayant de comprendre l’étiologie du bruxisme. Mais que savons-nous du bruxisme ?

Fig.1 : C’est le bruxisme qui use les dents.

Définition

Le bruxisme n’est rien d’autre que le fait de serrer les dents les unes sur les autres, de façon régulière, assidue, prolongée, avec plus ou moins de force et d’intensité, avec ou sans mouvement de la mâchoire inférieure.

Classification

On peut « bruxer » de trois façons :

  • uniquement pendant les phases d’éveil,
  • uniquement pendant le sommeil,
  • pendant l’éveil et le sommeil.

Des experts internationaux ont décrété, en 2013, que les bruxismes effectués pendant l’éveil ou le sommeil sont totalement indépendants, que leurs origines sont différentes et qu’il n’y a pas association des deux types de bruxismes.

Les conclusions de cette conférence de consensus font aujourd’hui l’objet de discussions de la part d’éminents spécialistes reconnus qui se demandent si le bruxisme du sommeil représente ou non un désordre qu’il convient de traiter. Pour Palla , « le premier est étroitement lié à la physiologie du sommeil, le second semble plutôt être une habitude inconsciente, secondaire à des facteurs psychosociaux. »

Quelques questions sont de première importance à mes yeux.

  • Comment peut-on diagnostiquer le bruxisme ?
  • Comment peut-on discriminer bruxisme du sommeil et bruxisme de l’éveil ?
  • Quels en sont les signes cliniques ?
  • Quelles thérapeutiques sont proposées ?

Examen clinique

Je vous propose de réfléchir autour du cas de Louise, jeune femme de 18 ans qui me consulte sur les conseils de sa mère qui l’entend grincer des dents pendant le sommeil. Il est vrai que sa mère est assistante dentaire et connaît mon intérêt pour le sujet. Je vous emmène dans ma démarche qui est simple, claire et précise. Louise n’a absolument pas conscience  de grincer des dents pendant son sommeil, seule sa mère l’en a informée. Louise n’a jamais relié le bruxisme à d’autres éventuels problèmes de santé, pourtant l’année dernière elle a souffert à trois ou quatre reprises de crises de torticoli extrêmement violentes et douloureuses qui ont nécessité le port d’une minerve. Elle souffre deux fois par semaine  de violentes céphalées et subit actuellement une série d’examens neurologiques afin d’en déterminer l’origine. L’examen exo-buccal consiste en quelques palpations musculaires systématisées : temporaux, masséters, sternocleïdo-mastoïdiens, trapèzes. La palpation de ces muscles est modérément douloureuse.

L’examen endo-buccal révèle la présence d’un parodonte tout à fait sain, les dents sont parfaites, totalement indemnes de caries ou de lésions cervicales non carieuses et ne présentent pas non plus le moindre signe d’usure de l’émail où que ce soit. L’hygiène buccale est très satisfaisante. La palpation des muscles ptérygoïdiens latéraux est douloureuse des deux côtés. Cet examen est de réalisation délicate, il permet de détecter une anomalie dans les contacts interdentaires mais n’est pas capable de discriminer le type de bruxisme qu’exerce le patient.

Quel diagnostic peut-on établir à ce stade ? Comment expliquer le grincement des dents de Louise ? Que peut-on proposer à cette jeune femme pour faire cesser ce grincement et tenter d’épargner ses dents ? Ses dents sont-elles condamnées à une usure certaine et inéluctable ? ; (Fig.4).

La procédure actuellement préconisée en consensus par les spécialistes en ce domaine est de réaliser un examen de polysomnographie qui, associé aux rapports de bruits de grincements pendant le sommeil, pourra décréter que Louise souffre avec certitude de bruxisme du sommeil.

Les recommandations formulées sont de lui prodiguer des conseils d’hygiène du sommeil et de l’encourager à réduire son stress, de modérer ses consommations de sodas, de tabac, d’alcool et de stupéfiants… Mais Louise ne consomme rien de tout cela. Alors on peut lui conseiller de porter une orthèse occlusale pendant le sommeil afin de protéger ses dents contre une usure potentielle ? mais pendant combien de temps ? toutes les nuits, toute sa vie ? Car il est admis que l’orthèse ne traite pas le bruxisme, elle ne fait que protéger les dents contre l’usure qui résulte de leur frottement régulier et prolongé mais notre patiente a 18 ans… Peut-on se contenter de la rassurer en affirmant que le bruxisme s’atténue vivement après l’âge de 60 ans ? Ou peut-on tenter autre chose pour l’aider ?

Deux praxies sont mises en cause dans l’apparition du bruxisme
Je propose de procéder à l’examen de deux fonctions basiques chez l’individu, deux fonctions qui ne sont pas innées mais qui se mettent en place dans la petite enfance, ce ne sont pas des réflexes mais des actions que nous devons apprendre à effectuer sans en avoir la moindre idée ni le moindre conseil ou la moindre directive. Ce sont des praxies qui ne sont effectives que pendant la présence de dents dans la cavité buccale : la déglutition mature et la position de repos interdentaire.

La déglutition

J’observe la déglutition de mes patients depuis de nombreuses années et j’ai publié plusieurs articles à ce sujet. Je ne suis pas le seul à m’intéresser à ce sujet chez l’adulte. Une étude épidémiologique m’a permis de mettre en évidence la réalité d’une relation directe entre bruxisme du sommeil et anomalie du déroulement de la déglutition chez le sujet adulte. Plus de 98,3 % des individus qui présentent une usure des dents antérieures n’utilisent qu’une seule façon de déglutir, la déglutition primaire, celle dont nous sommes tous équipés à la naissance. Cette déglutition est reflexe et archaïque elle permet notre survie immédiate. Elle est notre première façon de nous nourrir au moyen d’aliments liquides. Cette déglutition ne disparaît jamais au cours de la vie mais elle ne doit s’appliquer qu’à la déglutition des liquides. La déglutition des aliments solides est assurée par la déglutition mature, celle

qui doit se mettre en service au moment de l’apparition des dents dans la cavité buccale mais qui ne peut se dérouler qu’en présence des dents ou de prothèses les remplaçant. Dans une bouche édentée, la déglutition primaire reprend sa suprématie et seule permet la nutrition des individus. Ces précisions sont essentielles à la compréhension de la complexité du phénomène car si la déglutition primaire est reflexe, son centre nerveux de commande est situé dans le tronc cérébral, la déglutition mature est praxique, son centre de commande nerveux est situé dans le cortex pariéto- frontal. Pourtant les muscles et les nerfs sont les mêmes mais reçoivent des ordres depuis deux centres de commande différents !

En réalité si la déglutition mature s’est convenablement mise en service, c’est le cortex qui dirige la manœuvre mais si la déglutition n’est assurée qu’au moyen de la technique reflexe, certaines dysfonctions et accidents se produisent inévitablement. D’autre part, si chez le nourrisson un dispositif de protection permet à la déglutition primaire de se dérouler par succion-aspiration sans danger pour les voies aériennes, ce dispositif n’existe plus chez l’adulte. Ce dernier est censé déglutir le bol alimentaire sans l’aspirer. S’il enfreint cette règle, il risque l’apparition de fausses routes alimentaires accidentelles. De telles fausses routes sont très fréquentes chez l’enfant en apprentissage de la déglutition mature et chez la personne âgée édentée. Les ausses routes sont très fréquentes chez de nombreux individus (on ne l’apprend qu’en questionnant les patients à ce propos), c’est particulièrement vrai chez les patients qui souffrent de sclérose en plaques ou chez ceux qui vivent douloureusement les suites d’un accident vasculaire cérébral.

Examen clinique

En effet nous savons tous comment doit se dérouler la déglutition mature :

  • la bouche est fermée,
  • les dents sont en totale occlusion,
  • l’apex lingual est en appui puissant sur le palais,
  • la langue réalise un mouvement péristaltique sur toute sa longueur, ce qui propulse le bol alimentaire vers le pharynx,
  • aucune intervention des muscles orbiculaires des lèvres ne réalise aucune mimique labiale,
  • aucune aspiration ni succion n’entre en fonction,
  • le tout dure 165 millisecondes.

Si la langue n’est pas en appui sur le palais, si les dents ne sont pas en contact d’occlusion serrée, la déglutition est qualifiée d’atypique. Je contrôle ces éléments au cours d’une procédure systématisée et rigoureuse  qui s’attache également à vérifier que la laxité du frein lingual autorise l’ascension de la langue sur le palais. J’explique le bruxisme du sommeil par la persistance d’un réflexe archaïque : « le réflexe de fouissement » qui se déclenche pendant le sommeil chez les individus dont le centre de commande de la déglutition ne s’est pas établi dans le cortex cérébral mais reste situé dans le tronc cérébral, carrefour de phénomènes réflexes.

Signes cliniques

Ce réflexe de fouissement est le bruxisme du sommeil, c’est un mouvement mandibulaire qui provoque le frottement des dents antérieures les unes sur les autres. Les signes cliniques sont donc des signes de friction ou d’usure des bords incisifs, des pointes canines et des cuspides des prémolaires, les molaires présentent rarement ces signes.

Proposition thérapeutique
Je me suis empressé d’expliquer ceci à Louise et lui ai indiqué deux exercices à effectuer quotidiennement qui visent à déclencher la mise en place de la déglutition praxique. Mes propos ont reçu un accueil d’autant plus favorable que Louise est en classe préparatoire aux études d’orthophoniste. Je réaliserai dans quelque temps la réévaluation de cette éducation praxique. Les orthophonistes et kinésithérapeutes spécialisés réalisent quotidiennement cette éducation praxique. En cas d’échec, si les bruits de grincement nocturnes persistent et si des signes d’usures apparaissent malgré tout sur les pointes canines, il faudra se résigner à l’emploi d’une orthèse occlusale.

La position de repos interdentaire
J’observe depuis peu la position de repos interdentaire des patients qui me consultent car j’étais persuadé depuis mes études que la description universellement enseignée est exacte c’est-à-dire :

  • les lèvres sont closes, la respiration ne se fait que par le nez
  • la langue occupe tout le volume buccal, sa partie antérieure repose sans la moindre pression sur le palais, sa partie postérieure est légèrement séparée du palais par l’espace libre de Donders, elle n’exerce aucune pression latérale sur les dents, ses bords sont lisses et ne portent pas l’empreinte des dents,
  • les dents sont espacées les unes des autres, aucun contact n’existe entre dents antagonistes.

Cette position de repos dentaire est une praxie, elle ne se définit qu’à partir de l’éruption des molaires lactéales. La position de repos ne se définit que lorsque la position d’occlusion est établie, vers  l’âge de quatre ans. À cet âge, l’oralité secondaire doit être bien en place, l’alimentation de l’enfant est solide, la déglutition se fait dents en occlusion, l’aspiration-succion doit avoir disparu.

Après s’être servi de ses dents pour mastiquer les aliments et pour les avaler, l’enfant doit choisir la position dans laquelle il va « ranger » ses dents. Personne ne le conseille sur ce point, il a deux alternatives : dents ouvertes ou dents fermées ; comment décider ? qui  contrôle le résultat ? En réalité deux positions de repos existent et la population se répartit entre deux groupes que rien ne distingue a priori car les deux seuls éléments repérables sont communs aux deux catégories : les lèvres sont closes et la respiration se produit par le nez mais l’espace libre d’inocclusion n’est pas systématique, une énorme proportion d’individus posent les dents les unes sur les autres en permanence, à longueur de journée, d’année, et toute leur vie. Bien évidemment, chez une autre importante proportion d’individus, un espace libre d’inocclusion existe pendant les périodes de repos de la bouche. Cette constatation est récente pour moi, je la vérifie quotidiennement chez une proportion très importante et très inquiétante de patients qui me consultent.

Quelles sont les conséquences de cette position de repos erronée ?
Une position de repos erronée signifie qu’il n’y a pas de position de repos, les dents ne sont jamais espacées les unes des autres. Cette constatation est curieuse et surprenante. Peut-on passer toute sa vie avec les dents posées les unes sur les autres en permanence ? Sans en avoir conscience ? Je crois que oui ;

Quels facteurs déclenchent le bruxisme de l’éveil ou clenching ?
Si les dents sont en contact en permanence, toute variation de stimulation psychique, effort soutenu, concentration intense, stress, etc. peut pousser l’individu à serrer les dents et à crisper ses muscles masticateurs. Le bruxisme commence alors et apporte son cortège de complications. Les individus dont la position de repos dentaire est normale ne crispent pas les mâchoires et ne serrent pas fortement les dents en cas de stimulation psychique, quel que soit leur stress.

il est aisé de comprendre que l’association entre des contacts dentaires permanents et quotidiens durant de nombreuses années, une crispation forte des muscles masticateurs persistante et un stress déstabilisateur donne naissance aux troubles musculo-squelettiques.

Fougeron et Garnier expliquent l’apparition des douleurs « dans tous les muscles, la contraction s’accompagne d’une hyperhémie fonctionnelle, et lors d’une série de contractions phasiques, l’afflux sanguin a lieu en phase avec les périodes de repos intercalées entre les phases de contraction. Or, dans un cas de douleur musculaire, il existe une hypo-perfusion. De plus, il a été précisé que les périodes de repos entre les phases de contraction étaient insuffisantes. Or, la contraction en condition ischémique est algogène, alors que l’ischémie seule (muscle au repos) n’est pas algogène. »

Prévalence
La première véritable étude qui évalue la prévalence du bruxisme de l’éveil en temps réel et dans un environnement naturel est publiée en 2018 par Bracci et al. Ces auteurs utilisent une application développée sur smartphone Brux App et montrent que des contacts  interdentaires existent pendant l’éveil et en position de repos chez 39,1 à 52,2 % des individus de la population étudiée !

Examen clinique

Ici aussi l’examen de la position de repos interdentaire est délicat ; cet examen demande la mise en place d’une stratégie afin de réduire les biais d’examen. J’observe la position de repos de Louise et constate qu’elle est erronée. Je me suis donc empressé de lui expliquer la position normale à respecter et lui ai fait charger l’application Brux App sur son smartphone, d’autant que le diagnostic établi par le neurologue est celui de céphalées de tension et qu’en dehors de la prise d’antalgiques à la demande aucun traitement ne lui est proposé.

Signes cliniques

Les individus dont la position de repos interdentaire est erronée portent tous un signe clinique évident, très facile à voir, quotidien et universel : c’est la présence de lésions non carieuses multiples qui signe l’existence d’un contact quasi permanent des dents entre elles pendant une période de temps très prolongée. Ce signe clinique est tardif, notre étude montre que ces lésions n’apparaissent qu’à partir de l’âge de 25 ans, soit environ après vingt ans de pression quasi constante. C’est la raison pour laquelle les dents de Louise en sont dépourvues.

Proposition thérapeutique

Aujourd’hui ma proposition thérapeutique est très claire :

  1. – Il faut faire prendre conscience au sujet de son erreur dans le choix de sa position de repos et lui enseigner la position correcte. Après avoir passé des heures et des heures à enseigner divers exercices que seules de rares personnes réalisent à long terme je partageà présent l’avis de Bracci et al. : la méthode qui utilise l’application Brux App est particulièrement recommandable aux individus qui souhaitent rééduquer leur position de repos erronée. Cette méthode fonctionne très bien, très rapidement et reçoit l’approbation de tous, elle a déjà fait disparaître les céphalées de Louise.
  2. – En présence de douleurs musculaires la gymnastique mandibulaire décrite par Fleiter et al. est une méthode très efficace.
  3. – Le recours à une orthèse occlusale pendant le sommeil n’est pas une hérésie, je l’indique chez les patients qui souffrent de douleurs musculaires ou de céphalées de tension au réveil même si leur déglutition est mature et qu’aucune trace d’usure n’altère leurs dents antérieures.

Conclusion

Le bruxisme dépend totalement à mes yeux de la mise en fonction correcte de deux praxies, déglutition et position de repos interdentaire ; même si la rééducation de ces praxies est toujours possible, surtout si elle est effectuée de façon précoce, il me paraît important de favoriser leur bonne mise en fonction pendant l’enfance par l’information et l’éducation, au cours de la scolarité. Leur contrôle doit être officiellement intégré aux divers bilans de prévention et dépistage qu’il conviendra d’adapter en conséquence.

Fig.11 : Les bords de cette langue portent
l’empreinte des dents, ce n’est pas la normalité, cela signe une tension anormale et permanente de la langue.
Fig.12 : Position de repos dentaire.
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