Apporter une quantité d’os suffisante, la stabiliser et refermer le site opératoire restent les principaux défis à relever lorsque l’on aborde les chirurgies d’augmentation osseuse. Mais actuellement, nous avons la chance d’avoir accès à un large panel de techniques et de matériaux qui facilitent notre exercice en matière de chirurgie [1][2][6][7]. Dans le but d’atteindre nos objectifs thérapeutiques, notre intérêt au quotidien est d’utiliser les techniques les plus simples et les plus reproductibles [8][9]. C’est dans cette optique que nous avons choisi de vous présenter l’utilisation pratique de deux matériaux au travers de trois cas cliniques. Le premier et le troisième cas seront deux exemples de régénérations osseuses guidées (ROG) à l’aide d’une membrane Cytoplast TXT 200 en PTFE.

Ce qui fait la différence [1][3][9]

Cet outil nous permettra de faciliter la stabilisation de l’apport osseux car il ne nécessite pas de matériel d’ostéosynthèse pour le stabiliser. Il simplifie la fermeture du site souvent très complexe, car il est inutile de tracter et de déplacer les tissus mous afin de refermer hermétiquement le site (Fig.2). La membrane s’expulse seule lorsque la cicatrisation est suffisante et fait place à une gencive kératinisée [9] (Fig.3). Les chirurgies de repositionnement tissulaire a posteriori sont alors inutiles [3].  Le second cas illustre l’utilisation d’un greffon allogénique modélisé en 3D.

Ce qui fait la différence [5][10][11]

Cette technique permet d’obtenir la quantité d’os souhaitée. Elle nous offre aussi la possibilité de contourner la difficulté du prélèvement du greffon, et nous épargne la très souvent laborieuse adaptation de celui-ci au site...

receveur, facilitant ainsi sa stabilisation (Fig.7, 8). La chirurgie est plus rapide et plus atraumatique [11].

Cas clinique n°1

Nous présentons ici le cas d’une patiente de 52 ans, sans antécédents médicaux, nous ayant été adressée pour une chirurgie d’augmentation du volume osseux, après la pose de deux implants il y a 4 mois. Lors de l’examen radiologique, nous pouvons voir que l’épaisseur d’os en vestibulaire est insuffisante pour assurer la pérennité de l’implant à long terme (Fig.1).

Fig.1 : Cone beam préopératoire 4 mois après la pose de l’implant.

Nous décidons alors de procéder à une chirurgie d’augmentation osseuse sous forme de régénération osseuse guidée. Elle sera réalisée lors du deuxième temps chirurgical et dans le même temps qu’une greffe de tissu conjonctif (Fig.3).

Séquences cliniques

Après une anesthésie classique, la première étape consiste en une incision crestale lingualée de la gencive en regard des implants. On réalise une désépithélialisation de la partie cresto-linguale de la gencive qui est ensuite décollée en épaisseur totale afin de dévoiler toute la corticale vestibulaire devant être épaissie. Un lambeau lingual est aussi légèrement décollé en épaisseur totale. La membrane est découpée aux mesures de la zone choisie et deux perforations sont réalisées dans le but de faire passer les vis de cicatrisation.

Une fois la partie supérieure des implants dégagée, les vis de couverture sont enlevées et la membrane est coincée sous la berge linguale et mise de façon à recouvrir les implants. Les vis de couvertures sont passées à travers les deux trous et vissées dans les implants (Fig.2).

Fig.2 : Mise en place de la membrane maintenue dans ce cas par les vis de cicatrisation.

La membrane ayant la particularité d’être souple, est soulevée et le substitut osseux cortico-spongieux BioBank mis en place au contact de la corticale vestibulaire qui a été préalablement micro-perforée afin de faciliter la vascularisation. La membrane est ensuite rabattue sur le substitut osseux.

Le lambeau vestibulaire est plaqué sur la membrane et son extrémité est enroulée selon la technique du rouleau à l’exception de la papille (Fig.3). Un point de suture apical mattress est réalisé sur la partie apicale du lambeau afin de bien le stabiliser et d’éviter que les mouvements musculaires ne parasitent le site lors de la cicatrisation. Le rouleau et les décharges sont suturés avec des points simples au fil monofilament non résorbable sans la nécessité de tracter les tissus et de refermer le site hermétiquement (Fig.3). Après trois semaines, la membrane est retirée sans anesthésie (Fig.4).

Un cone beam est réalisé après 4 mois en postopératoire et nous notons un net épaississement de la corticale vestibulaire (Fig.5).

Fig.3 : Technique du rouleau de part et d’autre de la papille. Suture au fil monofilament non résorbable.

Fig.4 : Trois semaines postopératoires. Début de la kératinisation de la gencive.

Fig.5 : Comparaison du cone beam préopératoire et du cone beam à 4 mois postopératoires.

Cas clinique n°2

Il s’agit d’un homme âgé de 66 ans sans antécédents médicaux, désireux de réhabiliter à l’aide d’une prothèse sur implant son édentement secteur 3. À l’examen clinique et radiologique, nous pouvons observer une perte osseuse due à un édentement ancien, ne permettant pas la pose d’implants (Fig.11).

Compte tenu de la localisation du site, de sa configuration, et de l’importante perte osseuse, nous avons choisi la greffe d’apposition allogénique sur mesure [4][5][10][11].

Séquences cliniques

Apres l’anesthésie para-apicale avec rappels linguaux, nous allons faire une incision crestale, qui deviendra sulculaire en mésial au niveau des dents bordant l’édentement et une décharge en distal. Nous décollerons le lambeau en épaisseur totale.

Une légère décorticalisation est effectuée et de petits forages sont réalisés dans la corticale afin de favoriser la vascularisation (Fig.6).

Fig.6 : Préparation du site opératoire avant fixation du greffon.

Fig.7 : Vérification de l’adaptation du greffon allogénique modélisé en 3D.

Le greffon est alors percé à ses deux extrémités et la corticale forée, pour préparer l’emplacement des futures vis de fixation. Le greffon est ensuite solidement fixé à la corticale à l’aide de deux vis d’ostéosynthèse (Fig.8).

Fig.8 : Fixation du greffon à l’aide de deux vis d’ostéosynthèse.

Il faut impérativement assurer la stabilité du greffon lors de la phase de cicatrisation. Une membrane résorbable Boneguard recouvrera le site et le lambeau sera repositionné par dessus et suturé (Fig.9, 10).

Fig.9 : Mise en place de la membrane résorbable.

Fig.10 : Suture du site opératoire.

Un cone beam de contrôle est réalisé à 7 mois sur lequel nous pouvons apprécier une augmentation notable de la crête osseuse mandibulaire (Fig.11).

Fig.11 : Comparaison du cone beam préopératoire et postopératoire à 7 mois.

Cas clinique n°3

Ce cas illustre une utilisation de le membrane Cytoplast TXT 200 plus conventionnelle que celle du cas n°1 (Fig.16).

Fig.16 : Schématisation de l’utilisation de ce protocole.

Le patient âgé de 48 ans ne présente aucun antécédent médical. Son incisive latérale gauche est fracturée, elle doit être extraite et remplacée par une prothèse fixée sur implant. À l’examen clinique nous pouvons observer une fistule vestibulaire. À l’examen radiologique, une effraction de la corticale vestibulaire, correspondant à la fistule, est visible. Compte tenu de la configuration du défaut osseux, une ROG s’impose.

Séquences cliniques

Après anesthésie para-apicale avec rappels linguaux, une incision intra-sulculaire est réalisée ainsi qu’une décharge mésiale et une décharge distale. Le lambeau vestibulaire et le lambeau lingual sont décollés en épaisseur totale. La dent est ensuite extraite délicatement et un curetage minutieux est effectué. La membrane est découpée de façon à couvrir le défaut osseux et son extrémité est coincée sous le lambeau vestibulaire. Le substitut osseux cortico-spongieux BioBank imbibé est mis en place dans l’avéole (Fig.12). La membrane est ensuite rabattue et bloquée sous le lambeau lingual (Fig.13).

Fig.12 : Mise en place du substitut osseux. La membrane est maintenue par le lambeau vestibulaire.

Fig.13 : La membrane est rabattue sur le substitut osseux cortico-spongieux.

Un point de suture apical mattress et des points simples au niveau des berges crestales et des décharges sont réalisés au fil monofilament non résorbable (Fig.14, 15). Grâce à l’utilisation de cette membrane, les lambeaux ne sont pas tractés, laissant entrevoir cette dernière.

Fig.14 : Le lambeau vestibulaire est stabilisé par un apical mattress.

Fig.15 : Des points simples sont réalisés pour refermer le site avec un fil résorbable monofilament.

Conclusion

Quelles que soient les solutions choisies, les chirurgies d’augmentation osseuse restent des actes techniques et demandent une connaissance anatomique, physiologique et biomécaniques du site opératoire et des interfaces en jeu. Mais la technique de greffe d’apposition allogénique modélisée en 3D et la technique de reconstruction par ROG avec membrane non résorbable de haute densité PTFE peuvent être considérées comme deux raccourcis fiables nous permettant, à travers divers aspects, une simplification de la chirurgie d’augmentation osseuse tout en diminuant les risques d’échec.

Outre l’augmentation du confort du praticien, celui du patient est aussi amélioré par la diminution des temps et des séquences opératoires, et une morbidité réduite. Les innovations en termes de matériau rendent désormais accessibles les chirurgies d’augmentation osseuse les plus complexes.

Auteur

Dr Clarys CASTORY

Exercice libéral en chirurgie exclusive (Guadeloupe)

DU d’implantologie orale et maxillo-faciale Paris XII

Bibliographie

[1] Stevens M, Ghasemi S, Tabrizi R. 2021. Innovative Perspectives in Oral and Maxillofacial Surgery.

[2] Deb S (ed) Biomaterials for Oral and Craniomaxillofacial Applications. Front Oral Biol.Basel, Karger, 2015, vol 17.

[3] Barboza EP, Francisco BS, Ferreira VF. 2008 Sept. Soft tissue enhancement exusing non-expanded PTFE-without primary closure abstract. J.Periodontal;79(9):1815-20.

[4] Seban A. 2008. Greffes osseuses et implants. Elsevier Health Sciences France.

[5] Moret M, Canonica M, Henriot E, Piral T, Princ G. Fev 2016. Greffons osseux d’apposition allogéniques BioBank  » modélisés  » 3D: à propos de deux cas. L’Information Dentaire;2 8.

[6] Sonick M, Hwang D. 2011. Implant Site Development.

[7] Hoarau R, Zweifel D, Lanthemann E, Zrounba H, Broome M. Oct 2014. 3D planning in maxillofacial surgery. Rev Médicale Suisse.;10(444):1829 30, 1832 3.

[8] Greenberg A. Schmelzeisen R. 2009. Craniomaxillofacial reconstructive and corrective bone surgery. Springer New York.

[9] Cullum D, Douglas D. 2015. Minimally Invasive Dental Implant Surgery ;99.

[10] BIOBank. Août 2015. Innovation BIOBank : le greffon osseux sur mesure. [Internet]. Disponible sur : http://www.biobank.fr/fr/pdf/Presentation-greffon-sur-mesure.pdf

[11] Venet L, Perriat M, Jaby P, Fortin T. Avr 2015. Intérêt de l’imagerie pour les greffes d’apposition allogéniques par tunnelisation : à propos d’un cas. L’Information Dentaire.;14:18 24.

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