La communication bucco-sinusienne (CBS) est une solution de continuité entre le sinus maxillaire et la cavité orale. Les causes de CBS sont d’origines diverses ; les plus fréquentes sont les causes dentaires, traumatiques et tumorales. La prise en charge de ces communications repose sur la connaissance des facteurs de risques, des symptômes radiologiques et cliniques de la pathologie ainsi que sur un traitement médical et, dans certaines indications, chirurgical. Enfin, informer le patient de la possibilité de CBS est indispensable et nécessaire avant toute chirurgie à risque. Nous insisterons principalement sur les causes dentaires de CBS et nous illustrerons cette prise en charge par un exemple d’utilisation du lambeau de boule de Bichat.

1 – L’information au patient et les principaux facteurs de risques de CBS

L’extraction dentaire est l’étiologie la plus fréquente des communications bucco-sinusiennes. Avant tout geste chirurgical concernant des dents proches du sinus maxillaire (surtout prémolaires et molaires maxillaires), il convient d’informer le patient du risque, des manifestations cliniques, ainsi que des traitements possibles de la CBS. Un consentement éclairé doit lui être remis. Dans certains cas la présence d’une CBS postopératoire est inévitable.

Les facteurs de risques de communication bucco-sinusienne

Les dents pouvant être concernées par le risque de CBS vont de la canine à la dernière molaire maxillaire (Fig.1).

Fig.1 : CBS après exérèse d’un kyste dentaire.

1-1 – Avant la chirurgie

– L’âge : plus le patient est âgé, plus le risque augmente, notamment lié à la taille du sinus (Fig.2).

– La pathologie parodontale associée.

– La présence d’une sinusite associée (Fig.3).

– L’avulsion de dent fracturée ou ayant bénéficié d’un traitement endodontique.

– L’avulsion des dents de sagesse maxillaires à l’état de germe.

Risque de CBS

Fig.2 : Panoramique dentaire patiente de 72 ans à risque de CBS post-avulsionelle.

inusite maxillaire droite d'origine dentaire

Fig.3 : Sinusite maxillaire droite d’origine dentaire – dent n°17 à risque de CBS.

1-2 – Pendant la chirurgie

– La fracture de la tubérosité maxillaire en cas d’extraction d’une dent de sagesse.

– La réalisation d’une extraction chirurgicale avec fraisage osseux ou dentaire.

– La présence d’un kyste ou un granulome apical notamment lors de la réalisation du curetage.

2 – Les signes et symptômes d’une communication bucco-sinusienne

2-1 – Les principaux symptômes

– Passage d’air et/ou de liquide à travers le nez.

– Des sécrétions mucoïdes au niveau de l’alvéole.

Le patient se plaignant généralement d’écoulements nasaux lorsqu’il boit un liquide et d’odeurs, voire de goûts désagréables dans la bouche (halitose).

2-2- Les principaux signes cliniques à rechercher

– La présence d’une fistule visible ou palpable à l’examen du site d’extraction, à l’aide du miroir ou d’une sonde (Fig.4, 5, 6).

– La manœuvre de Valsalva : le praticien bouche le...

nez du patient, et lui demande d’expirer délicatement par le nez. La fistule peut ainsi soit être visualisée par le praticien (bulles d’air, ou écoulement en regard), soit le plus souvent ressentie par le patient.

– L’injection de sérum à travers la fistule fait ressortir ce dernier par le nez du patient.

– Palpation douloureuse en regard du sinus maxillaire.

Fistule endobuccale symptomatique

Fig.4 : Fistule endobuccale symptomatique 5 semaines après l’avulsion.

Exploration soigneuse d'une communication bucco-sinusienne à la sonde.

Fig.5 : Exploration soigneuse d’une communication bucco-sinusienne à la sonde.

CBS clinique

Fig.6 : Cone beam correspondant à la CBS clinique.

2-3 – L’examen paraclinique :

Le cone beam est pour nous l’examen radiographique de choix pour diagnostiquer une CBS. Il permet de préciser :

  • la taille,
  • le diamètre,
  • la présence d’une sinusite maxillaire associée,
  • la présence d’un ou plusieurs corps étrangers dans le sinus,
  • la stratégie thérapeutique.

Le risque principal d’une CBS étant la sinusite maxillaire qu’il faudra systématiquement rechercher.

Douleurs au niveau de la région sous-orbitaire irradiant parfois vers l’œil et en direction frontale.

Sensation de pression dans les régions sous-orbitaires.

Odeurs nauséabondes ressenties du côté de la fistule.

3- Conduite à tenir en cas de communication bucco-sinusienne post-extractionnelle

En présence d’une CBS, trois critères doivent être recherchés :

1 – le diamètre de la communication,

2 – l’ancienneté :

– immédiate, traditionnellement peropératoire,

– retardée voire établie, en général après 72 h,

3 – l’existence d’une infection : la sinusite maxillaire, à corps étranger ou non (Fig.7).

CBS iatrogène

Fig.7 : CBS iatrogène avec un corps étranger intra-sinusien secteur 1.

3-1 – Quand traiter ?

Il n’existe pas de consensus sur le moment opportun pour traiter une CBS. Cependant, de nombreux auteurs s’accordent à dire que le traitement rapide d’une CBS présente un taux de guérison plus important comparativement à une fermeture tardive.

De même, il n’y a pas de consensus sur la taille minimum retenue pour un traitement chirurgical d’une CBS immédiate, la frontière entre traitement chirurgical et abstention se trouve en général aux alentours de 4-5 mm. La persistance de symptômes de CBS, trois semaines après un traitement médical bien conduit, nécessite un traitement chirurgical.

3-2 – Type de traitement

3-2-1 – Les règles hygiéno-diététiques

Le patient doit éviter les manœuvres augmentant la pression dans les sinus. Nous lui conseillons donc de ne pas éternuer à glotte fermée, d’éviter la manœuvre de Valsalva, de se moucher narine par narine.

Les liquides gazeux sont à déconseiller. De même lorsque le patient souhaite boire un liquide, nous lui conseillons de le faire avec le menton rapproché du manubrium sternal et ce afin de diminuer le risque de reflux nasal. À cela s’ajoute l’éviction tabagique et l’absence de pratique sportive pendant deux à trois semaines.

3-2-2 – Le traitement médical

Dès le diagnostic de communication bucco-sinusienne établi, une antibiothérapie par amoxicilline (2 g par jour pendant 7 jours) est recommandée. En cas de sinusite maxillaire, il est possible de rajouter une corticothérapie locale (pulvérisation nasale) et parfois générale de quelques jours associée à un lavage sinusien journalier.

3-2-3 – Le traitement chirurgical

Le choix du lambeau de fermeture

Plusieurs techniques de fermeture d’une communication bucco-sinusienne existent. Nous évoquerons les plus courantes. Ces techniques peuvent s’associer à l’utilisation de membranes de PRF. Ces chirurgies peuvent se réaliser dans le cadre d’une anesthésie locale ou générale.

Le lambeau vestibulo-jugal (lambeau de Rehrmann) (Fig.8, 9, 10, 11, 12) est préconisé pour les petites CBS. Il s’agit d’un lambeau très utile et relativement simple à réaliser. Il a cependant tendance à réduire la profondeur du vestibule.

Dessin du lambeau vestibulo-jugal.

Fig.8 : Dessin du lambeau vestibulo-jugal.

Mise en place du lambeau

Fig.9 : Mise en place du lambeau.

Lambeau suturé

Fig.10 : Suture du lambeau.

Lambeau vestibulo-jugal

Fig.11 : Lambeau vestibulo-jugal à J 7 postopératoires.

Lambeau vestibulo-jugal

Fig.12 : Lambeau vestibulo-jugal à 3 semaines postopératoires.

En général, une simple plastie gingivo-vestibulaire est suffisante, permettant d’éviter d’utiliser la muqueuse jugale, diminuant ainsi la perte de profondeur du vestibule. Elle consiste en un décollement de la gencive vestibulaire et palatine avec éventuellement un refend vestibulaire pour permettre de refermer la gencive de façon étanche en regard de la CBS. C’est le lambeau que nous utilisons le plus souvent (Fig.13).

Dessin de l'incision et mouvement de rotation du lambeau

Fig.13 : Dessin de l’incision et mouvement de rotation du lambeau gingivo-vestibulaire.

Le lambeau palatin mucopériosté est utile pour des pertes de substances plus importantes que le lambeau précédent. Cependant, nous avons constaté une cicatrisation plus longue (parfois plusieurs semaines) et souvent douloureuse du site de prélèvement du lambeau. C’est un lambeau que nous utilisons très peu.

Le lambeau de boule de Bichat (CAB) est utile pour toutes les tailles de perte de substances.

La boule de Bichat, encore appelée corps adipeux de la joue ou « corpus adiposum buccae » (CAB), est une formation graisseuse du massif facial, utilisée dans le cadre des pertes de substance faciale et orale. Son utilisation la plus fréquente consiste à la fermeture des communications bucco-sinusiennes (CBS).

Elle est composée de graisse blanche, ayant principalement, au niveau facial, un rôle de soutien et de protection mécanique. Les caractéristiques physiologiques de cette graisse sont encore mal connues. Elle possède, entre autres, une action endocrine ainsi que la présence en son sein de cellules totipotentes pouvant, dans certains cas, produire une matrice minéralisée très utile dans les indications de fermeture de CBS.

Le lambeau de CAB est d’accès facile une fois l’expérience chirurgicale acquise. Il apporte une masse tissulaire importante, renforçant le parodonte, avec un taux de succès proche des 100 %. Il n’influe pas sur la profondeur du vestibule et le site donneur présente une cicatrisation simple et non douloureuse. Les risques de ce lambeau sont essentiellement : les lésions du nerf facial, du canal de Sténon ou des paquets vasculo-nerveux présents dans cette région anatomique. Ces complications restent très rares. La manipulation du CAB doit être soigneuse lors du prélèvement afin de ne pas mettre en péril la vascularisation du lambeau (Fig.14, 15).

Prélèvement d'un lambeau de boule de Bichat

Fig.14 : Prélèvement d’un lambeau de boule de Bichat.

Lambeau de CAB

Fig.15 : Mise en place du lambeau de CAB en regard de la CBS avec un bénéfice parodontal pour la dent n°17.

Durant l’année 2019 nous avons réalisé 46 lambeaux de boule Bichat. Un seul échec a été observé, le patient ayant créé une réouverture de la CBS après un effort physique important dix jours après l’intervention. Asymptomatique, celle-ci s’est refermée spontanément au bout de deux semaines.

Conduite à tenir

Au Centre Oroface, nous avons déterminé une conduite à tenir selon une CBS immédiate ou retardée (tableaux).

CBS immédiate conduite à tenir

4 – Description d’un cas de CBS traité par lambeau de transposition de boule de Bichat

Madame G, 56 ans, consulte en juillet 2020, adressée par son chirurgien-dentiste et son médecin généraliste pour deux raisons :

1 – Des manifestations de sinusite chronique bilatérale avec des douleurs pulsatiles et gênantes bilatérales para-nasales (les douleurs augmentent lors de l’inclinaison de la tête) et une sensation d’odeur nauséabonde narinaire et des mouchages purulents intermittents bilatéraux.

2 – Un épisode de cellulite dentaire en région 16. Quelques mois auparavant, Madame G avait présenté une voussure jugale douloureuse avec écoulement endo-buccal purulent pour lequel un traitement par antibiothérapie fut mis en place. Dans ses antécédents, on retrouve une hypothyroïdie traitée, un syndrome de la queue de cheval ainsi qu’une intoxication tabagique sevrée depuis 5 ans. Le cone beam montre un kyste sur la racine palatine de la dent 16, d’environ 9 mm de diamètre. Ce kyste est responsable d’une perte osseuse et semble « rompu dans le sinus », avec un épaississement de la muqueuse du bas fond sinusien droit réactionnel (Fig.16).

Cone beam préopératoire

Fig.16 : Cone beam préopératoire – visualisation d’un kyste secteur 1 dent n°16 et sinusite maxillaire secteur 2.

À gauche, il persiste une sinusite maxillaire d’aspect chronique. Après discussion avec la patiente, illustrée par les coupes cone beam, nous décidons d’une prise en charge chirurgicale sous anesthésie générale.

Il s’agit :

– à droite d’une avulsion de la 16 et de son kyste avec analyse anatomo-pathologique, d’un drainage sinusien homolatéral ainsi qu’une éventuelle fermeture de CBS par transposition de la boule de Bichat. Nous avons informé madame G que la décision de réaliser ce lambeau se prendrait en fonction des constations pendant l’intervention,

– à gauche, d’un drainage-rinçage sinusien par voie de Caldwell Luc.

Une prémédication antibiotique est prescrite.

4-1 Procédure chirurgicale à droite

Nous procédons dans un premier temps à l’avulsion de la dent numéro 16. Un écoulement purulent est présent dès l’avulsion. Après l’avulsion et l’exérèse du kyste en monobloc, on retrouve une CBS supérieure à 10 mm pour laquelle nous décidons de réaliser une fermeture par transposition de boule de Bichat (Fig.17).

CBS peropératoire

Fig.17 : Visualisation de la CBS peropératoire d’environ 1 cm.

Le sinus est drainé puis rincé abondamment à l’aide de sérum bétadiné (Fig.18).

Aspiration après lavage et rinçage sinusien.

Fig.18 : Aspiration après lavage et rinçage sinusien.

Un prolongement de l’incision est effectué en vestibulaire, intrasulculaire de 16 -17 avec un refend en distal de la 17. Un soulèvement du lambeau muco-périosté en pleine épaisseur est réalisé ainsi qu’un décollement prudent, en sous-périosté vers le haut et l’arrière. Celui-ci laissa rapidement apparaître en transparence la boule de Bichat. Une incision du périosté est réalisée en regard pour la libérer (Fig.19).

Prélèvement délicat du lambeau.

Fig.19 : Prélèvement délicat du lambeau.

À l’aide de ciseaux à bout rond, une dissection est réalisée afin de libérer la CAB. À l’aide d’une pince sans griffe, le corps adipeux est délicatement abaissé jusqu’à la longueur souhaitée. Le but étant de le garder pédiculé, et donc de ne pas le dévasculariser.

Un point en U est réalisé pour l’attache palatine du lambeau. Les sutures du lambeau doivent être délicates (passives), ce dernier étant fragile (Fig.20). Les berges de la CBS ont été précédemment avivées à la rugine.

point en U pour l'ancrage sur la gencive palatine

Fig.20 : Mise en place d’un point en U pour l’ancrage sur la gencive palatine.

Le lambeau de CAB est ensuite drapé le long de la face vestibulaire de la dent 17 jusque-là CBS en 16. Il est à noter la mise en place du lambeau le long de la 17 en vestibulaire avec suture du lambeau mucopériosté en regard, permettant un apport trophique parodontal pour la dent 17. En regard de la fistule, le lambeau est laissé à vif (Fig.21).

Lambeau suturé.

Fig.21 : Lambeau suturé.

Lors de la fermeture, le refend postérieur est suturé sans tension afin de laisser le pédicule libre. En postopératoire, l’antibiothérapie est prolongée, associée à un traitement antalgique de palier 1, et de palier 2 si nécessaire. Des bains de bouche sont également ajoutés.

Les conseils postopératoires consistent à arrêter le tabac, ainsi qu’à éviter les manœuvres entraînant une forte pression sinusale pendant une quinzaine de jours (éternuement à glotte fermée, manœuvre de Valsalva, effort physique important, plongée sous-marine). La patiente est informée qu’un saignement nasal, généralement peu important, pouvait intervenir dans les premières semaines postopératoires. Les consultations postopératoires sont programmées à J 15 puis à 3 semaines.

4-2 Résultats

Les suites opératoires sont simples, hormis un œdème jugal. Si lors des premiers jours, l’aspect local est fibrineux, essentiellement dû à la nécrose de la partie excédentaire du lambeau de CAB, la gencive retrouve rapidement un aspect normal (Fig.22-23).

Aspect postopératoire à J 10 postopératoires

Fig.22 : Aspect postopératoire à J 10 postopératoires.

Aspect postopératoire à 3 semaines.

Fig.23 : Aspect postopératoire à 3 semaines.

Le cone beam à 3 mois montre un sinus droit bien aéré, malgré une légère réaction de la muqueuse sinusienne. La symptomatologie sinusale et respiratoire de madame G fut grandement améliorée. Les odeurs nauséabondes ont disparu (Fig.24).

Cone beam postopératoire.

Fig.24 : Cone beam à 3 mois postopératoires.

Notez que le sinus gauche est également bien aéré après le Cadwell Luc de drainage réalisé.

La prochaine étape sera pour madame G un soulèvement de sinus avec greffe osseuse en région 16 avec réhabilitation implanto-portée. La décision sera prise après 6 mois de cicatrisation.

La technique de réhabilitation implantaire peut parfois être complexe, consistant en un refoulement dans le sinus de la muqueuse sinusienne généralement invaginée dans la CBS. Cette technique permettra au choix de faire une greffe osseuse seule ou d’associer cette dernière à la mise en place d’un implant. Cette technique chirurgicale, peu évaluée sur le long terme, fera l’objet d’un prochain article.

Conclusion

La communication bucco-sinusienne post-avulsionnelle, précoce ou tardive, est une complication courante. Il convient de la détecter et de mettre en place un traitement médical adapté. En cas de persistance, en général accompagnée d’une sinusite maxillaire, une fermeture chirurgicale est indiquée. Le lambeau de CAB est une thérapeutique de choix dans ce cadre. Simple d’utilisation, d’un apport tissulaire non négligeable, il permet de couvrir d’importantes pertes de substances avec une rançon cicatricielle faible et des suites opératoires simples dans la majorité des cas.

Bibliographie 

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Auteurs

Dr Rémy HOARAU

Dr Rémy Hoarau

Chirurgien maxillo-facial et stomatologue

DES de chirurgie générale (diplôme d’études spécialisées)

DESC de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie (diplôme d’études spécialisées complémentaires)

DIU de chirurgie orthognatique

AEU d’imagerie 3D

Dr Philippe CHANAVAZ

Dr Philippe Chanavaz

Chirurgien maxillo-facial et stomatologue

DES de chirurgie générale (diplôme d’études spécialisées)

DESC de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie (diplôme d’études spécialisées complémentaires)

DIU de techniques microchirurgicales

DIU de chirurgie orthognathique

DU d’implantologie pratique et fondamentale

DU d’implantologie lourde et reconstruction maxillo-faciale

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