Il est aujourd’hui possible grâce au microscope opératoire et aux nouveaux inserts à ultrasons, de préparer et d’obturer la totalité du système canalaire résiduel par voie apicale. Les taux de succès obtenus sont comparables à ceux du retraitement endodontique conventionnel.

Indications

La chirurgie endodontique est généralement indiquée dans les cas d’échecs de traitement ou de retraitement endodontiques par voie orthograde sur des dents présentant des lésions apicales.

La persistance d’une lésion d’origine endodontique est le plus souvent due à la présence de bactéries résiduelles dans le système canalaire. Des bactéries peuvent également coloniser les tissus péri-apicaux. Seule la chirurgie permet d’éliminer ces bactéries de façon fiable. La chirurgie est également indiquée lorsque le retraitement par voie orthograde ne peut être mené de façon satisfaisante. Des erreurs commises lors de précédents traitements (butées, perforations, fausses routes, instruments fracturés au-delà d’une courbure) ou des difficultés anatomiques (calcifications intra-canalaires, isthmes) peuvent rendre la solution conventionnelle compliquée, voire dangereuse ou impossible. Seule l’intervention par voie chirurgicale permet une gestion correcte du tiers apical. Dans certains cas antérieurs particulièrement bien réussis sur le plan esthétique, l’intégration d’une nouvelle prothèse peut s’avérer difficile. La chirurgie endodontique est alors choisie pour permettre la conservation des prothèses existantes et préserver l’harmonie du sourire.

D’autre part, dans les cas de reconstructions plurales bien adaptées cliniquement, avec ou sans ancrage radiculaire, la chirurgie représente une alternative qui permet d’éviter la dépose des éléments prothétiques. En effet, la dépose par les manœuvres de fraisage, vibration et dégagement des tenons radiculaires provoque l’affaiblissement de la valeur intrinsèque des piliers résiduels pouvant compromettre la réalisation d’une nouvelle prothèse comme le présente le cas cliniques n°1

Fig.1: Cas clinique 1 - 36 présentant une lésion d'origine endodontique. Les reconstructions coronaire et corono-radiculaire sont satisfaisantes, le traitement endodontique est insuffisant.
Fig.1: Cas clinique 1 – 36 présentant une lésion d’origine endodontique. Les reconstructions coronaire et corono-radiculaire sont satisfaisantes, le traitement endodontique est insuffisant.
Fig.2: Cas clinique 1 - La prothèse est conservée et le retraitement chirurgical est réalisé.
Fig.2: Cas clinique 1 – La prothèse est conservée et le retraitement chirurgical est réalisé.
Fig.3: Cas clinique 1 – Guérison à deux ans post-opératoire.

et le Cas clinique n°2

Fig.4: Cas clinique 2 - 23 support d'une reconstruction plurale de grande étendue et présentant une lésion apicale.
Fig.4: Cas clinique 2 – 23 support d’une reconstruction plurale de grande étendue et présentant une lésion apicale.
Fig.5: Cas clinique 2 – Afin de préserver cette grande construction prothétique, la chirurgie endodontique est réalisée. L’obturation a retro atteint la limite du tenon et remplit la totalité de l’espace canalaire résiduel.
Fig.6: Cas clinique 2 – Vue sous microscope de la crypte osseuse et de l’obturation a retro.
Fig.7: Cas clinique 2 - Guérison ad integrum à un an et demi.
Fig.7: Cas clinique 2 – Guérison ad integrum à un an et demi.

Technique opératoire

L’apparition de techniques récentes, utilisant de nouveaux instruments, a considérablement amélioré le pronostic de la chirurgie endodontique. En effet, elle ne se limite plus désormais à une simple résection apicale, mais répond aux objectifs du traitement endodontique classique : accès au système canalaire, nettoyage et obturation étanche. Comme en endodontie conventionnelle, les aides optiques, et plus particulièrement le microscope opératoire, sont indispensables à la réalisation de chaque étape de cet acte de micro chirurgie. Le microscope opératoire permet un contrôle visuel extrêmement précis et offre la possibilité de travailler avec une instrumentation microchirurgicale. Les étapes de gestion des tissus mous sont réalisées à faible grossissement (x5), les étapes de gestion des tissus durs à grossissement supérieur (x10) et les étapes de préparation et d’obturation, à fort grossissement (x15).

Gestion des tissus mous

Le lambeau a pour objectif de permettre un accès complet à la lésion. Il doit être de pleine épaisseur et ses berges se situer sur un os sain. Il doit tenir compte de la nature des tissus parodontaux, de la quantité de gencive attachée et tendre à conserver l’esthétique originelle. Pour faciliter l’accès au tiers apical, il doit présenter au moins une incision de décharge verticale. Il existe plusieurs types de lambeau, triangulaire, trapézoïdal, avec incision sulculaire ou à distance, dont le choix se fera en fonction de la situation clinique.

Gestion des tissus durs

L’accès au tiers apical se fait à travers la corticale osseuse. L’ostéotomie doit être suffisamment étendue pour pouvoir permettre l’élimination totale des tissus mous de la lésion péri-radiculaire, la visualisation du tiers apical, et l’accès des instruments de préparation ultrasonore et d’obturation canalaire. Lorsqu’il existe déjà une fenestration de la corticale osseuse due à la lésion, il est nécessaire de réaménager l’accès de manière idéale. Il peut être intéressant d’utiliser une turbine avec une tête angulée à 45 degrés pour augmenter le contrôle visuel et la sécurité lors de ces gestes minutieux.

Gestion du tiers apical

La résection apicale doit concerner les trois derniers millimètres afin d’éliminer la majorité des complexités anatomiques du réseau canalaire, de visualiser l’ensemble des canaux, et de faciliter le curetage de la lésion. Cette résection doit se faire avec une angulation suffisante pour permettre une bonne visualisation tout en étant le plus perpendiculaire possible au grand axe de la racine. Le contrôle de l’hémostase est primordial pour assurer une visibilité à fort grossissement. Ce contrôle est obtenu avec du sulfate ferrique tamponné sur les parois de la crypte osseuse. La surface réséquée est examinée à fort grossissement afin de mettre en évidence, à l’aide d’un micro miroir ;

Fig.8: Comparaison de la taille d'un micro-miroir et d'un miroir classique.
Fig.8: Comparaison de la taille d’un micro-miroir et d’un miroir classique.

et d’une sonde 17, les isthmes et les canaux non préparés comme le montre le cas clinique n°3 ;.

Fig.9 : Cas clinique 3 - Vue sous microscope d'un apex réséqué de racine mésio-vestibulaire de 26.
Fig.9 : Cas clinique 3 – Vue sous microscope d’un apex réséqué de racine mésio-vestibulaire de 26.
Fig.10: Cas clinique 3 - Mise en évidence à l'aide d'un micro-miroir d'un isthme rejoignant le premier canal mésio-vestibulaire avec le deuxième canal mésio-vestibulaire non préparé.
Fig.10: Cas clinique 3 – Mise en évidence à l’aide d’un micro-miroir d’un isthme rejoignant le premier canal mésio-vestibulaire avec le deuxième canal mésio-vestibulaire non préparé.
Fig.11: Cas clinique 3 - Vue sous microscope des apex obturés.
Fig.11: Cas clinique 3 – Vue sous microscope des apex obturés.

Préparation apicale

Actuellement, la préparation a retro est réalisée grâce à des inserts ultrasonores dont la pointe est diamantée. Ces inserts présentent de très nombreux avantages : ils sont plus petits et offrent un dégagement permettant une meilleure visibilité sous aides optiques. Ils autorisent un travail plus fin que les instruments rotatifs et permettent de préparer dans l’axe du canal. L’élimination de l’ancien matériau d’obturation et le nettoyage du système canalaire sont réalisés grâce à l’action mécanique de ces inserts. Les premiers inserts disponibles présentaient une partie travaillante de 3 mm. Un nouveau kit destiné à la chirurgie endodontique est désormais disponible (Satelec Endo Success Apical Surgery). Il propose des inserts de 3, 6, et 9 mm.

Fig.12: Nouveau kit d'inserts à ultrasons pour la préparation a retro ayant une partie travaillante de 3, 6, 9 mm (Endosuccess Apical Surgery, Satelec)..
Fig.12: Nouveau kit d’inserts à ultrasons pour la préparation a retro ayant une partie travaillante de 3, 6, 9 mm (Endosuccess Apical Surgery, Satelec)..

Ceux-ci donnent la possibilité de préparer les canaux plus profondément lorsque cela est possible. La préparation par la voie chirurgicale ressemble alors de plus en plus à celle de l’endodontie conventionnelle, voir Cas clinique n°4 ;

Fig.13: Cas clinique 4 - 22 support d'une reconstruction plurale satisfaisante présentant une lésion apicale.
Fig.13: Cas clinique 4 – 22 support d’une reconstruction plurale satisfaisante présentant une lésion apicale.
Fig.14: Cas clinique 4 - La chirurgie endodontique est réalisée. La préparation à l'aide des nouveaux inserts à ultrasons a permis d'obturer la totalité du système canalaire jusqu'au tenon.
Fig.14: Cas clinique 4 – La chirurgie endodontique est réalisée. La préparation à l’aide des nouveaux inserts à ultrasons a permis d’obturer la totalité du système canalaire jusqu’au tenon.
Fig.15: Cas clinique 4 – Guérison à un an postopératoire. L’obturation ressemble à celle d’un traitement orthograde.

Obturation a retro

Elle est directement liée à la longueur et à la qualité de la préparation. Les matériaux habituellement utilisés sont l’IRM, l’EBA et le MTA. Le matériau est apporté en petites quantités, puis condensé à l’aide de micro fouloirs de longueurs différentes en fonction de la préparation. Des nouveaux fouloirs plus longs (Hu Friedy) sont à présent disponibles.

Fig.16: Nouveaux fouloirs longs (Hu-Friedy)
Fig.16: Nouveaux fouloirs longs (Hu-Friedy).

Il est ainsi possible, dans certains cas, de réaliser des obturations de tout le système canalaire par voie rétrograde en obtenant des taux de succès comparables à ceux de l’endodontie orthograde.

Pronostic

En 2009, une revue de littérature exhaustive analyse le taux de succès de la chirurgie endodontique. Sur les onze études retenues qui ont été menées selon des critères de validité scientifique fiables, le taux de succès moyen est de 91,6 %. Une revue systématique issue de la Cochrane Library de 2007 conclut qu’il n’existe pas de différence significative entre le taux de succès du retraitement orthograde et celui de la chirurgie endodontique. L’analyse des facteurs intervenant dans le succès de la chirurgie ne montre pas d’influence de l’âge, du sexe, de la localisation de la dent, ni du matériau d’obturation. Dans les résultats obtenus dans la Toronto Study sur certains cas, le taux de succès atteint 100 %. Ces résultats sont obtenus lorsque le système canalaire est obturé en totalité, ce qui laisse à penser que la longueur d’obturation pourrait être un critère influençant le taux de succès de la chirurgie, voir Cas clinique n°5.

Fig.17: Cas clinique 5 - 11 nécrosée présentant une lésion apicale. Les couronnes de 11 et 21 ont été réalisées en même temps et sont très bien intégrées esthétiquement. Il serait possible d'effectuer le traitement conventionnel en passant à travers la couronne, mais la chirurgie est préférée car elle permet de protéger la couronne céramo métallique sans aucun risque de fracture de la céramique cosmétique.
Fig.17: Cas clinique 5 – 11 nécrosée présentant une lésion apicale. Les couronnes de 11 et 21 ont été réalisées en même temps et sont très bien intégrées esthétiquement. Il serait possible d’effectuer le traitement conventionnel en passant à travers la couronne, mais la chirurgie est préférée car elle permet de protéger la couronne céramo métallique sans aucun risque de fracture de la céramique cosmétique.
Fig.18: Cas clinique 5 - Vue sous microscope de la crypte osseuse et de l'obturation a retro.
Fig.18: Cas clinique 5 – Vue sous microscope de la crypte osseuse et de l’obturation a retro.
Fig.19: Cas clinique 5 – Les techniques récentes de chirurgie endodontique ont permis d’obturer la totalité du système canalaire, comme en témoigne l’obturation d’un canal accessoire dans le tiers coronaire.

Pendant de nombreuses années, la préparation apicale se limitait à une cavité apicale rétentive effectuée à la fraise boule et une obturation à l’amalgame. Cette technique ancienne a été récemment comparée dans une méta-analyse aux techniques modernes réalisées sous microscope opératoire et avec inserts US : elle montre un taux de succès de 59 % pour l’ancienne technique, contre 94 % pour la technique récente.

Préserver les prothèses en place

La chirurgie endodontique a considérablement évolué grâce à l’apport du microscope opératoire et l’utilisation de nouveaux inserts à ultrasons. Il est aujourd’hui possible de préparer et d’obturer par voie rétrograde la plus grande partie du système canalaire résiduel. Des inserts diamantés de 3, 6, et 9 mm donnent la possibilité d’accéder très profondément dans le grand axe du canal, et des micro-fouloirs, de longueurs différentes, permettent de compacter le matériau d’obturation. Grâce à ces nouvelles techniques et ces nouveaux instruments, la chirurgie endodontique donne des taux de succès comparables à ceux de l’endodontie conventionnelle. C’est une solution fiable, reproductible et très conservatrice qui permet de traiter les lésions d’origine endodontique en préservant les prothèses en place.


Un peu d’Histoire : « Lésions royales »

La récente authentification multidisciplinaire d’une tête embaumée comme étant celle d’Henri IV a permis de mieux connaître l’état dentaire de ce roi à sa mort en 1610. La réalisation d’un scanner a permis de montrer l’état de l’os sous-jacent, caractérisé par des abcès apicaux en regard des dents 35, 38 et 44, le plus grand mesurant 1,2 cm de grand axe. Source


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