Dans le traitement de l’infection d’origine endodontique, le principe pour obtenir des résultats favorables se base sur l’identification du problème et l’élimination des facteurs étiologiques. Les bactéries ont été identifiées depuis longtemps comme les principaux facteurs étiologiques du développement des lésions pulpaires et péri-apicales. Ainsi, le succès du traitement endodontique dépend d’un débridement chimio-mécanique complet du système canalaire permettant d’éliminer les débris pulpaires et dentinaires ainsi que les bactéries intracanalaires. Dans un dernier temps, une obturation tridimensionnelle permet de prévenir la réinfection et favoriser la guérison des tissus environnants. La complexité de l’anatomie endodontique représentée par la présence des zones inaccessibles telles que les anastomoses, les ramifications apicales, et les isthmes rendent insuffisante l’action des instruments. Plusieurs études ont montré que plus de 35 % des surfaces canalaires restent non instrumentées (Peters OA 2003) (Fig.1). On comprend mieux l’importance de la phase de l’irrigation en endodontie. Le rôle de la préparation mécanique est de créer un élargissement canalaire permettant de faire circuler les solutions d’irrigation et de faciliter leur pénétration dans les zones non-instrumentées.

Fig.1 : Zones du canal préparées indiquées en vert. Une grande partie du système canalaire n’est pas touchée par les instruments lors de la mise en forme (zones en rouge).

À ce jour, la stérilisation complète du réseau canalaire n’est pas possible (Senia 1971). L’objectif de cet article est de passer en revue les différents paramètres qui permettent d’optimiser l’action et l’efficacité de l’irrigation en endodontie, et de rappeler les recommandations générales.

Propriétés requises d’une solution d’irrigation en endodontie

La solution d’irrigation idéale doit agir par :

1 – une action physique/mécanique en ayant :

  • un pouvoir lubrifiant qui facilite la progression des instruments endodontiques lors de la mise en forme,
  • une mise en suspension des débris organiques et minéraux ainsi que des micro-organismes.

2 – une action chimique ayant :

  • un pouvoir solvant sur les matières organiques,
  • une efficacité antibactérienne à large spectre permettant la destruction des bactéries présentes dans le système canalaire.

Les solutions d’irrigation en endodontie

Plusieurs solutions ont été proposées pour nettoyer et désinfecter le système canalaire, notamment, l’hypochlorite de sodium, l’Ethyl Diamino Tétaraacetic acid (EDTA), et le Digluconate de chlorhexidine.

I – L’hypochlorite de sodium

L’hypochlorite de sodium (NaOCl) reste la solution la plus utilisée en endodontie. C’est la solution qui remplit le mieux le cahier des charges attendu. Cela est attribué à sa capacité antibactérienne à large spectre et à son aptitude à dissoudre les composants organiques. Les principaux inconvénients de l’hypochlorite de sodium sont sa cytotoxicité en cas d’extrusion dans la zone périapicale et son manque de capacité à éliminer seule la boue dentinaire.

En présence d’eau, le NaOCl est dissocié en acide hypochloreux selon l’équation suivante :

NaOCl + H20 -> NaOH + HOCl (acide hypochloreux)

En milieu basique, ce dernier se dissocie en ion hypochlorite (OCl-) :

HOCl -> H+ + OCl- (ion hypochlorite)

Les deux formes HOCl et OCl- sont en équilibre et déterminent la concentration du produit qui est exprimée en « chlore actif » ou « chlore disponible ». Ces deux formes sont responsables des effets antimicrobiens et solvants de la solution. L’hypochlorite de sodium est utilisé à des concentrations entre 0.5 % à 5.25 %. Ces concentrations sont obtenues soit à partir d’une dilution de la solution de base, soit par l’utilisation des solutions dites stabilisées.

II – EDTA (acide ethylène-diamine-tetracetique)

L’instrumentation rotative utilisée lors de la mise en forme crée une boue dentinaire ou « smear layer ». Cette dernière est constituée d’une composante organique et d’une autre minérale. L’hypochlorite de sodium n’est active que sur la composante organique de la smear layer. L’utilisation d’une solution déminéralisante comme l’EDTA est donc conseillée. L’EDTA ne possède pas une action antiseptique, ni une action solvante sur les matières...

organiques. L’association de l’EDTA et de l’hypochlorite de sodium se montre donc la plus efficace et la plus utilisée en endodontie. Le NaOCl élimine le contenu organique de la boue dentinaire et l’EDTA dissout la partie minérale.

L’EDTA se présente sous forme de gel ou liquide à une concentration de 17 % et à pH physiologique. Il est utilisé au cours de la phase finale de l’irrigation pendant une minute sous la forme liquide. L’EDTA induit une déminéralisation importante et altère la structure de la dentine, il faut donc éviter une exposition prolongée au tissu, il est ensuite éliminé par un rinçage abondant avec du NaOCl.

Les facteurs qui optimisent l’irrigation en endodontie

L’efficacité finale de la désinfection en endodontie repose à la fois sur l’action mécanique des solutions d’irrigation (effet de lavage), sur sa capacité à détruire les bactéries (pouvoir antiseptique) et son action solvante.

L’efficacité mécanique dépend de la capacité de l’irrigation à générer des forces de ruissellement dans l’ensemble du système canalaire.

L’efficacité chimique dépend de la concentration, de la température, du pH, du temps de contact entre la solution et le substrat ainsi que de l’interaction avec différents produits chimiques.

Les effets mécaniques peuvent être produits même par des irrigants inertes (par exemple de l’eau, une solution saline), mais les effets chimiques ne sont exercés que par des solutions chimiquement actives (par exemple de l’hypochlorite de sodium). La plupart des publications sur l’irrigation en endodontie se concentrent sur l’action chimique de la solution et les facteurs qui l’optimisent (surtout la concentration). Il est essentiel de noter que même la solution la plus puissante ne peut être efficace que si elle peut pénétrer profondément dans le canal et entrer en contact direct avec le substrat à éliminer.

En 1982, Moorer et Wesselink ont conclu que : « bien que toute concentration d’hypochlorite de sodium comprise entre 0,3 % et 5 % puisse être utilisée avec succès en endodontie, il semble que les aspects mécaniques de la technique sont plus importants que la concentration initiale de l’hypochlorite de sodium. Avec une meilleure technique de mise en forme associée à des changements plus fréquents d’hypochlorite de sodium, une concentration plus faible de la solution peut être utilisée pour un parage et une désinfection suffisante du système canalaire ». Alors on comprend mieux que l’aspect mécanique de l’irrigation semble aussi important que les caractéristiques antibactériennes des solutions.

Facteurs optimisant l’action chimique de l’irrigation en endodontie

1 – La concentration

En endodontie, le choix de la concentration de l’hypochlorite de sodium est encore l’objet de nombreux débats. Les concentrations les plus utilisées varient entre 0,5 % et 5,25 %.

À faible concentration (< 1 %), l’hypochlorite de sodium conserve ses propriétés antiseptiques mais perd son pouvoir solvant sur les tissus pulpaires.

À une concentration supérieure ou égale à 5 %, l’hypochlorite de sodium possède une action antiseptique plus importante (Gomes et al 2001), et un pouvoir solvant très puissant.

Néanmoins, à une concentration importante, l’hypochlorite de sodium présente un effet cytotoxique important en cas d’injection accidentelle dans le périapex.  Aujourd’hui, une concentration de 2,5 % – 3 % semble un bon compromis. En endodontie, pour compenser la diminution de la concentration de la solution et donc de produit actif délivré, il est recommandé d’augmenter le volume et la fréquence de renouvellement (Basrani et Haapasalo 2012, Moorer et Wesselink 1982).

2 – La température

Plusieurs stratégies permettent d’optimiser l’effet de l’hypochlorite de sodium sans augmenter sa concentration. Parmi elles, le chauffage de la solution. Il a l’avantage d’améliorer sa capacité de dissolution immédiate des tissus pulpaires sans augmenter la cytotoxicité.

En 2005, Sirtes et al. ont montré qu’à concentration égale, le chauffage de l’hypochlorite de sodium à 45 °C permet d’augmenter l’action antibactérienne d’un facteur 100 par rapport à une solution chauffée à 20°C. La capacité de l’hypochlorite de sodium de 1 % à 45 °C à dissoudre le tissu pulpaire s’est révélée aussi efficace que celle d’une solution à 5,25 % chauffée à 20°C.

Alors que l’effet de l’augmentation de la température du NaOCL est prouvée dans les études in-vitro (Sirtes et al. 2005), le transfert à la clinique est plus contrasté. Une fois la solution chauffée placée à l’intérieur du canal radiculaire, sa température s’équilibre rapidement avec celle de l’organisme. Un renouvellement plus fréquent de la solution s’avère donc nécessaire. Plusieurs dispositifs pour préchauffer les seringues de NaOCl sont proposés sur le marché, cependant un simple bain-marie peut faire l’affaire.

3 – Le pH

Le pH de la solution détermine la quantité de chlore disponible. Cet équilibre va influencer l’effet biologique du NaOCl (pouvoir solvant, pouvoir antiseptique). Au-dessus d’un pH 7,6, la forme prédominante est l’hypochlorite. En dessous de cette valeur, c’est l’acide hypochloreux.  Les solutions d’hypochlorite utilisées en endodontie ont un pH de 12, de façon que l’ensemble du chlore disponible se présente sous la forme d’OCl-. À des niveaux identiques de chlore disponible, l’acide hypochloreux est plus bactéricide que l’ion hypochlorite. Un moyen d’augmenter l’efficacité des solutions d’hypochlorite pourrait donc être d’abaisser leur pH (Zehnder 2006). Cependant, l’hypochlorite tamponné avec du bicarbonate rend la solution instable sans vraiment avoir une influence sur son efficacité antiseptique (Basrani et Haapasalo 2012, Zehnder 2006).

4 – Le temps de contact entre l’irrigant et le substrat (temps d’application)

Il n’existe pas de consensus sur la durée d’action d’une solution d’hypochlorite de sodium à une concentration donnée (Zehnder 2006). Pour certains, le NaOCL est capable de détruire les bactéries en quelques secondes, même à une concentration faible. Pour d’autres (Gomes et al 2001), un temps d’application plus important est nécessaire.

Pour que l’hypochlorite de sodium puisse agir, un temps d’application minimum est nécessaire (Basrani et Haapasalo 2012). En fait, le chlore qui est responsable de la capacité de dissolution et de la capacité antibactérienne du NaOCL est instable, et sera consumé rapidement pendant la première phase de dissolution du tissu, probablement en moins de 2 minutes (Moorer et Wesselink 1982). Par conséquent, le renouvellement de la solution est indispensable (Moorer et Wesselink 1982).

5 – L’interaction avec différents produits chimiques

Il n’existe pas de solution d’irrigation en endodontie qui réponde seule à tous les critères attendus (bonne désinfection et élimination de la boue dentinaire). Les protocoles d’irrigation en endodontie sont basés sur l’association de deux (voire plus) solutions. Cependant, des interactions chimiques peuvent exister entre ces solutions, certaines étant néfastes.

L’association entre l’EDTA et l’hypochlorite de sodium réduit la concentration de chlore actif de manière instantanée, rendant ainsi l’hypochlorite de sodium inefficace.

La CHX et le NaOCl interagissent, et un précipité orange brunâtre insoluble se forme (Fig.2).

Le mélange d’EDTA et de chlorhexidine entraîne la formation immédiate d’un précipité blanc (Fig.3).

Fig.2 : Interaction chimique entre l’hypochlorite de sodium et la chlorhexidine (Basrani B. & Haapasalo M. 2012).

Fig.3 : Interaction chimique entre l’EDTA et la chlorhexidine (Basrani B. & Haapasalo M. 2012).

Afin d’éviter ces interactions, il est conseillé de vider le canal de son contenu par aspiration à la seringue entre chaque changement de produit. Des seringues séparées doivent être utilisées pour chaque solution.

Facteurs optimisant l’action physique de l’irrigation en endodontie

On distingue deux types d’irrigation en endodontie :

  • l’irrigation dite passive, lorsque la solution est délivrée à l’aide d’une seringue,
  • l’irrigation dite active, lorsqu’elle activée de façon mécanique au sein du canal.

Les facteurs qui permettent d’optimiser la pénétration passive à la seringue sont : le volume (Bronnec 2010b), la conicité apicale (Bronnec 2010b), le calibre et le type d’aiguille, et le niveau d’insertion de l’aiguille (Bronnec 2010b).

1 – Le volume

Le volume de solution apporté dans le canal radiculaire agit à la fois comme un paramètre optimisant l’action chimique et mécanique de la solution. Pour que la solution d’irrigation puisse exercer son action, elle doit être en excès par rapport à la quantité de matière organique à éliminer afin d’éviter d’être saturée trop vite (Moorer et Wesselink 1982). Il semble donc indispensable de renouveler régulièrement la solution afin de conserver une concentration élevée de chlore actif et de compenser sa consommation rapide par les tissus.

2 – La conicité apicale

Il a été démontré que l’augmentation de la conicité apicale

  • permet un meilleur renouvellement et un débridement plus efficace du tiers apical (Bronnec et al. 2010a),
  • garantit une pénétration plus profonde de l’aiguille,
  • assure un espace suffisant entre l’aiguille et les parois canalaires, ce qui améliore le renouvellement de la solution dans le tiers apical alors que la conicité coronaire permet un refoulement de la solution remplacée.

Il n’existe pas un consensus sur une forme optimale du canal radiculaire (en ce qui concerne la conicité et le diamètre). L’augmentation de la conicité apicale assure une meilleure pénétration et débridement du système canalaire, néanmoins un bon équilibre entre l’optimisation de l’irrigation (via l’élargissement canalaire) et la fragilisation de la structure dentaire doit toujours exister.

3 – Le calibre de l’aiguille

La taille de l’aiguille influence son niveau d’insertion, par exemple : une aiguille de 27 G peut atteindre l’apex d’un canal de taille 40/100, le calibre 30 G jusqu’à la taille 30/100, et le calibre 31 G jusqu’à la taille 25/100.

L’utilisation d’une aiguille de diamètre important entraîne une diminution de l’espace disponible pour l’écoulement de la solution entre l’aiguille et la paroi radiculaire. Cette diminution est associée à une augmentation de la pression apicale pour les aiguilles à extrémité ouverte, et une diminution du renouvellement de la solution dans le tiers apical pour les aiguilles à extrémité fermée.

En endodontie, l’utilisation d’une aiguille de diamètre faible (30G) est préconisée (Bronnec et al. 2010b). Ce diamètre permet de faire pénétrer plus profondément dans le canal et d’entraîner ainsi un meilleur échange et débridement dans le tiers apical de canal (Bronnec et al.2010b).

4 – La forme de l’extrémité de l’aiguille

La forme de l’extrémité de l’aiguille influence l’échange de la solution d’irrigation dans les derniers millimètres apicaux. Deux types d’aiguilles sont actuellement disponibles sur le marché :

  • les aiguilles à extrémité ouverte (droite, biseautée, avec une encoche),
  • les aiguilles dites de sécurité (à sortie latérale).

Les deux formes créent un jet à leur sortie, mais la forme de la sortie conditionne l’orientation et l’intensité du jet (Boutsioukis 2010) (Fig.4).

Fig.4 : L’orientation et l’intensité du jet selon les différentes formes de l’extrémité de l’aiguille. Les aiguilles à extrémité ouverte (A-C) et les aiguilles dites de sécurité (D et E).

Dans le cas des aiguilles à extrémité ouverte, le jet est très intense et s’étend le long du canal radiculaire jusqu’à l’extrémité apicale. Alors qu’avec les aiguilles borgnes le jet est formé du côté de l’ouverture latérale. Les aiguilles à extrémité ouverte ont montré un meilleur renouvellement mais également une augmentation de la pression au niveau du foramen apical. Ceci indique un possible risque d’extrusion de la solution vers le tissu périapical (Boutsioukis 2010).

5- Le niveau d’insertion de l’aiguille

À part le type de l’aiguille, le fait de positionner l’aiguille près de la longueur de travail pourrait en effet améliorer le débridement et le renouvellement de l’irrigant dans le tiers apical du canal radiculaire (Boutsioukis 2010, Bronnec 2010b). Cependant, cette manœuvre augmente le risque d’extrusion des solutions.

Par conséquent, un équilibre critique doit toujours être maintenu entre un nettoyage efficace et la prévention de l’extrusion d’irrigant, en particulier lorsque des produits chimiquement actifs sont utilisés. La pénétration optimale de l’aiguille peut également être influencée par la taille et la conicité du canal et par la présence d’une courbure.

L’activation mécanique

Quels que soient la conicité, le volume, et le niveau d’insertion de l’aiguille, l’irrigation passive à la seringue ne permettra pas un renouvellement complet de la solution dans le tiers apical (Bronnec 2010b). En fait l’effet « Vapor lock » (Fig.5) qui désigne la persistance d’une bulle de gaz, empêche la pénétration de la solution d’irrigation dans les derniers millimètres apicaux (Tay et al 2010). Afin d’assurer une bonne pénétration, il s’avère essentiel d’activer la solution d’irrigation (Moorer et Wesselink 1982).  Il existe plusieurs techniques permettant l’activation des solutions d’irrigation  en endodontie :

  • l’activation avec un cône de gutta,
  • l’activation ultrasonore passive,
  • l’activation sonore,
  • l’activation par les mouvements mécaniques d’un instrument dans le canal (XP-endo Finisher, FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Suisse).

Fig.5 : L’effet « Vapor lock » (Tay et al. 2010).

Activation avec un cône de gutta

C’est une méthode simple et peu coûteuse qui permet de s’affranchir de l’acquisition d’un dispositif. Cette technique se base sur l’utilisation d’un cône de gutta, appelé maître-cône, parfaitement ajusté au diamètre final du canal comme moyen d’activation de la solution.

Technique : À la fin de la mise en forme, le cône est placé dans le canal, il est ensuite animé d’un mouvement de va-et-vient de faible amplitude (2-3 mm) pendant une à deux minutes. Ce mouvement de pompage a montré un renouvellement complet de la solution d’irrigation dans le tiers apical (Bronnec 2010b).

Activation ultrasonore passive

L’irrigation ultrasonique passive (IUP) consiste à l’activation de la solution d’irrigation via des limes ultrasonores spécifiques. Ces limes sont inactives, elles ne permettent donc pas la modification de la préparation canalaire, d’où le terme « passive ».  L’IUP s’appuie sur la transmission d’une énergie ultrasonore par la lime à la solution d’irrigation. Des courants acoustiques ainsi qu’un phénomène de cavitation de la solution sont observés (van der Sluis et al. 2007) (Fig.6).

Fig.6 : Effet de l’Irrisafe sur la solution d’irrigation (à gauche) et son illustration (à droite) (Van der Sluis et al. 2007).

À cet effet mécanique s’ajoute l’effet de l’augmentation de la température de l’hypochlorite de sodium permettant ainsi l’optimisation de ses propriétés antibactériennes. L’activation ultrasonore a montré une efficacité dans l’élimination des débris intracanalaires. Les résultats sur l’élimination de la boue dentinaire restent controversés (van der Sluis et al. 2007).  En France, deux limes d’activation ultrasonore passives sont actuellement disponibles : l’Endo Soft Instrument (EMS) et l’Irrisafe (Satelec, Acteon). L’ESI permet d’associer l’activation et le renouvellement de la solution en même temps. Un apport continu de solution d’irrigation est assuré au sein du canal par la canule de l’insert. L’Irrisafe, quant à lui, est utilisé en associant des cycles successifs de renouvellement et d’activation de la solution.

Technique : À la fin de la mise en forme, le canal et la cavité d’accès sont remplis de solution d’irrigation. L’insert est ensuite positionné à l’arrêt dans le canal avant d’être activé. Puis, 3 cycles d’activation ultrasonique de 10 à 20 secondes par canal sont réalisés. Entre chaque cycle d’activation, un renouvellement de la solution d’irrigation est nécessaire. Pour avoir l’effet d’activation recherché, les contacts de la lime ultrasonore avec les parois canalaires sont à éviter.

Activation sonore : Endo Activator (Dentsply, Maillefer, France)

Il s’agit d’un dispositif composé d’une pièce à main sonore sans fil et d’inserts en plastique à usage unique (Fig.7).

Fig.7 : Pièce à main Endo Activator et embouts à usage unique en trois tailles (jaune : 15/2 %, rouge : 25/4 % et bleu : 30/6 %).

La fréquence de vibration des inserts est de l’ordre de 10 000 cycles par minute. Trois tailles d’inserts sont proposées : 15/2 %, 25/4 %, 30/6 %. Le choix de la taille est fonction du diamètre apical à la fin de la mise en forme.

Technique : L’Endo Activator est utilisé lors de la phase finale de l’irrigation. Après instillation dans le canal d’une solution d’irrigation, l’embout est inséré à 1 mm de la longueur de travail. L’Endo Activator est ensuite mis en marche et l’insert est animé d’un mouvement de va-et-vient de faible amplitude durant 1-2 minutes. Par rapport à l’irrigation à la seringue, l’utilisation de l’Endo Activator a permis une meilleure pénétration de la solution dans la zone apicale sans augmenter le risque d’extrusion de la solution (Desai et Himel 2009).

Le XP-endo Finisher (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Suisse)

Récemment introduit par la société FKG, le XP-endo Finisher est considéré comme un instrument révolutionnaire. Grâce à sa conicité nulle et son alliage à mémoire de forme, la lime change de forme à différentes températures. À température ambiante, la lime est dans sa phase martensite, elle est droite. Cependant lorsque la lime est placée dans le canal, elle passe en phase austénite. Durant cette phase, la lime prend, dans ses derniers 10 mm apicaux, une forme convexe de 1,5 mm de profondeur (Fig.8).

Fig.8: L’XP-endo Finisher (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Suisse).

Lorsqu’il est mis en rotation, l’instrument va réagir comme un fouet au sein de la solution d’irrigation, permettant ainsi un nettoyage optimal sans changer la forme originale du canal. Le XP-endo Finisher peut-être utilisé après toutes préparations canalaires réalisées à un diamètre ISO 25 ou supérieur.

Technique : Une fois la mise en forme terminée, le canal est rempli avec la solution d’irrigation. À l’aide du tube plastique, l’XP-endo Finisher est ajusté à 1 mm de la longueur de travail. Il est ensuite placé à l’arrêt du canal, puis il est mis en rotation avec une vitesse de 800 tr/min. L’instrument est ensuite animé d’un mouvement de va-et-vient pendant une minute. Après une minute, le XP-endo Finisher est retiré et le canal est irrigué afin d’éliminer les débris en suspension.

Conclusion

Ces dernières années, l’apparition des systèmes de mise en forme mono-instrumentale a permis une réduction importante du temps consacré à la mise en forme. Le but de cette réduction était d’optimiser la phase finale de l’irrigation en endodontie et non pas la diminution de la durée globale du traitement endodontique. En effet, il a été prouvé que l’irrigation en endodontie n’est réellement efficace qu’à la fin de la mise en forme canalaire (Bronnec et al 2010a).

Les complexités anatomiques du système canalaire et la présence de biofilms constituent les principales limitations de la désinfection du canal radiculaire. Pour pallier ces problèmes, l’association entre une mise en forme adéquate, une solution et une technique d’irrigation bien choisies sont complémentaires. Le recours à un moyen d’activation semble indispensable.

Auteur

Dr Ghina AL KHOURDAJI

Diplôme universitaire européen d’endodontologie (université de Paris)

Master en physiopathologie orale appliquée, parcours endodontie

Enseignante à Endo Académie

Bibliographie

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