L’abcès endodontique, ou abcès Phoenix, se caractérise par une collection purulente localisée dans le périapex. Il correspond au passage en phase aiguë d’une infection apicale chronique (à la suite d’un déficit immunitaire du patient ou éventuellement d’une manœuvre instrumentale ayant ouvert le foramen apical de la dent). [1]

La symptomatologie est la conséquence de l’élévation de pression dans les tissus périapicaux :

  • douleur intense continue, lancinante, pulsatile, nocturne, irradiée et rebelle aux antalgiques,
  • la pression sur la dent exacerbe la douleur : dent « intouchable »,
  • sensation de dent « longue » et mobile,
  • localisation précise de la dent causale par le patient,
  • signes généraux (fièvre).

Le diagnostic différentiel avec une parodontite apicale aiguë abcédée repose sur l’absence de vitalité de la dent et la présence à l’examen radiographique d’une image radioclaire périapicale. [1, 7, 8]

L’abcès endodontique représenterait 42,32 % des urgences dentaires infectieuses. Il est lié au développement de bactéries anaérobies gram-(avec essentiellement trois genres : prevotella, porphyromonas et fusobacterium nucleatum) mais aussi des gram+ (peptostreptocoques et steptocoquespour l’essentiel). [10]

Classiquement, le traitement d’urgence repose sur le drainage de la collection purulente par ouverture du réseau canalaire sur une période de 48 h maximum, avec une réduction occlusale de la dent associée ou non à une antibio thérapie. Un nettoyage canalaire et une médication canalaire temporaire et antiseptique à base d’hydroxyde de calcium suivent cette période de décongestion. Enfin, un nouveau nettoyage et une obturation canalaire et coronaire étanches concluent le geste opératoire. [1, 7, 8] Nous allons voir dans le cas clinique décrit ci-après une proposition de protocole laser assisté permettant de grouper ces différentes phases de la thérapeutique conventionnelle en un seul temps opératoire, de plus en évitant toute prescription médicamenteuse associée. Cette proposition de protocole repose sur les effets du laser Diode de longueur d’onde 980 nm : photothérapie dynamique permettant la décontamination bactérienne, et biostimulation permettant un effet anti-inflammatoire et antalgique, en même temps qu’un effet « accélérateur » des phénomènes cicatriciels.

Cas clinique

Ce lundi matin – 8 h – M.J., 81 ans, voisin du cabinet, attend devant la porte. Il se plaint d’une dent « intouchable » et d’une douleur symphysaire constante et intense durant tout le week-end en montrant très précisément la dent algique. La plage d’urgence de 11h50 lui est donc réservée. Fin de matinée : nous avons dix minutes pour soulager notre patient. L’examen exo-buccal ne révèle pas d’éléments suspects (tuméfaction, rougeur…).
L’examen endobuccal révèle une forte abrasion des incisives mandibulaires avec des reconstructions composites ; (Fig.1 et 2).

Radiographie rétroalvéolaire initiale.
Fig.3 : Radiographie rétroalvéolaire initiale.

La dent 31 présente une mobilité I et est douloureuse au contact. On ne constate pas de tuméfaction vestibulaire ou linguale en regard de l’apex de cette dent. Cependant la palpation du rempart alvéolaire vestibulaire est douloureuse. L’examen radiographique dévoile la présence d’une lésion radio-claire péri-apicale sur 31 ; (Fig.3).

La reconstruction composite semble être au contact du réseau canalaire, ce qui explique certainement la nécrose pulpaire consécutive. Le diagnostic d’un abcès d’origine endodontique sur 31 ne fait aucun doute. L’objectif va être de soulager notre patient et de conserver la dent.

Protocole

Deux coins de bois glissés dans les espaces proximaux de part et d’autre de 31 permettent, en plus de maintenir le champ opératoire, de « caler » la dent en position légèrement extruse et donc d’atténuer les douleurs liées aux pressions qui pourraient accompagner la création de l’accès endodontique. L’anesthésie n’est pas utile, la dent étant en nécrose, son efficacité sur un contexte inflammatoire étant en plus très limitée. L’accès endodontique est réalisé à l’aide d’une fraise boule diamantée de diamètre 12 mm montée sur une turbine pour éviter au maximum les pressions. Une broche de diamètre 15 est alors introduite et on constate immédiatement une remontée de pus suivie d’un liquide sérique ; (Fig.5 et 6).

Radiographie rétroalvéolaire broche en place.
Fig.7 : Radiographie rétroalvéolaire broche en place.

Une radiographie de contrôle permet de déterminer la longueur de travail ; (Fig.7) et le canal est alors élargi au diamètre 20 pour parfaire la décongestion.

Lorsqu’on ne constate plus de remontée liquide, le canal est abondamment irrigué à l’hypochlorite de sodium. Une première série de tirs laser est alors effectuée avec une fibre de 200 um aux réglages suivants : 2,3 W Ton 33 us Toff 133 us, soit une fréquence de 6 000 Hz ; (Fig.8 et 9).

Radiographie postopératoire.
Fig.10 : Radiographie postopératoire.

L’élargissement canalaire jusqu’au diamètre 30 est conduit avec, entre chaque changement de limes et de diamètre, un passage au laser avec les mêmes réglages. Jusqu’au diamètre 30, la fibre laser ne peut être introduite sur la totalité de l’endodonte, nous introduisons donc la fibre jusqu’à sentir une butée et tout en effectuant les tirs, nous remontons la fibre en effectuant des mouvements circulaires. L’élargissement au diamètre 30 va permettre l’introduction de la fibre laser jusqu’à l’apex. Après une dernière irrigation à l’hypochlorite de sodium, le canal est légèrement asséché à la soufflette puis une irrigation au peroxyde d’hydrogène à 10 % est effectuée. Un dernier passage au laser avec les mêmes réglages est effectué. Le canal est ensuite séché à l’aide de cônes de papier de diamètre 30. Nous arrivons alors à un assèchement complet. Le canal est alors obturé par la technique de Mac Spadden afin d’obtenir une étanchéité immédiate ; (Fig.10).

Radiographie rétroalvéolaire à 3 mois postopératoires.
Fig.11 : Radiographie rétroalvéolaire à 3 mois postopératoires.

Le pertuis endodontique est obturé provisoirement par un verre ionomère et le champ opératoire est déposé. Le patient nous exprime immédiatement son soulagement : la douleur a disparu et la dent, bien qu’encore mobile, n’est plus réactive en pression. Aucune prescription consécutive n’est donnée, en particulier l’antibiothérapie qui n’a pas d’utilité dans la mesure où la décontamination laser a été efficace. Nous donnons alors rendez-vous à 3 mois afin d’effectuer un contrôle radiographique. À 3 mois, la radiographie nous permet de constater une minéralisation débutante en lieu et place de la lésion initiale ; (Fig.11).Le patient, durant toute cette période, n’a ressenti aucune douleur. La reconstruction composite est alors reprise.

Discussion et conclusion

Ce seul temps opératoire (contre trois séances minimum classiquement), l’inutilité d’une prescription médicamenteuse, la reproductibilité des résultats reposent sur les effets du rayonnement laser et sur la qualité de l’obturation endodontique. L’effet de photothérapie dynamique en association avec une solution de peroxyde d’hydrogène permettant la décontamination. Le mode superpulsé (plus de 5 000 Hz) augmente l’énergie photonique et potentialise l’effet décontaminant tout en minimisant les effets thermiques. [9] Le peroxyde d’hydrogène, au contact de l’hypochlorite de sodium, va permettre une évacuation des débris canalaires résiduels tout en envahissant l’ensemble du réseau canalaire. L’énergie photonique et l’effet bactéricide par ces réactions de photo-oxydations associées vont ainsi atteindre toute la complexité du réseau endodontique. [9] L’effet biostimulant est particulièrement intéressant par l’augmentation de la synthèse d’ATP sur les lignées cellulaires et notamment sur la lignée ostéoblastique. [3, 4, 5] L’effet anti-inflammatoire et antalgique résulte de changements de perméabilité des membranes cellulaires suite aux différences de températures engendrées par l’irradiation photonique. Il s’ensuit une production d’endorphines, une diminution de synthèse de bradykinine, d’où l’effet antalgique. [6] L’effet anti-inflammatoire résulte d’une réduction des taux de prostaglandine GE2 et de cytokine associée à une augmentation de l’activité phagocytaire des leucocytes et des macrophages.
Le protocole de traitement d’un abcès endodontique ainsi proposé se résume à un simple traitement endodontique laser assisté avec le respect des règles liées à l’endodontie et à l’irradiation laser.


La reproductibilité des résultats ; (Fig.13 à 15 et 16 à 18).

La simplicité de gestion de l’urgence et la gratitude de nos patients ne peuvent que nous encourager à faire évoluer notre pratique

L’auteur

Dr Pierre MONATTE
• DU de chirurgie implantaire et prothèse implanto-portée, Hôpital Cochin (Paris V)
• DU européen de chirurgie dentaire laser assistée (Paris VII)