Les réhabilitations esthétiques obligent les praticiens à relever un certain nombre de défis (Coachman, Calamita and Sesma, 2017). Il s’agit d’établir une concordance entre les modèles d’étude et le visage du patient, puis de planifier un traitement complexe en coordonnant les interventions de différents spécialistes. Un autre défi est de donner des explications claires et compréhensibles au patient pour que ce dernier adhère à la proposition thérapeutique. 

Dessiner les lignes de référence et une forme du sourire idéal sur des photos intra et extra-orales apporte une aide indispensable pour (Blatz et al., 2019). Cela permet de :

  • définir les objectifs fonctionnels et esthétiques en adéquation avec la clinique, 
  • améliorer la communication entre les praticiens, 
  • avoir un résultat prédictible. 

La principale difficulté est la transposition de ce qu’observe le praticien sur son patient à ce que voit le prothésiste sur son modèle de travail. Comment peut-on simplifier le transfert de la position des dents par rapport au visage tout en gardant une certaine précision ? Comment être sûr que le modèle maxillaire est bien axé par rapport à la ligne bi-pupillaire sur l’articulateur du prothésiste ? Nous allons tenter de répondre à ces questions à travers un cas clinique. 

Cas clinique

Madame L., 52 ans, vient en consultation fin 2019 car elle n’aime pas son sourire. La patiente est en parfait état de santé, et non fumeuse. Elle trouve que ses dents ne correspondent ni à sa personnalité ni à son allure générale. Elle souhaite un second avis car on lui a proposé de réaliser 20 facettes. Lors de la première consultation, on réalise un bilan clinique, photographique, et radiographique.  Les examens cliniques et radiologiques (Fig.1, 2) montrent plusieurs écueils : 

  • un brossage trop agressif qui a entraîné des...
  • récessions multiples plus ou moins sévères,
  • un encombrement dentaire avec diastème inter-incisif, rotation, vestibulo ou linguo-version des incisives,
  • la présence d’implants en position de 24, 25,
  • des dents absentes 47, 36, 27,
  • une 17 égressée bien au-delà du plan d’occlusion.

Fig.1 : Vues intrabuccales initiales.

Fig.2 : Radiographie panoramique.

La dernière difficulté mise en évidence par le tracé du sourire idéal sur Cadsmile (cadsmile.fr, logiciel en ligne gratuit), montre l’asymétrie du sourire sur le plan horizontal : le secteur 2 est plus bas que le secteur 1 (Fig.3).

Fig.3 : Digital smile design avec Cadsmile.

Aidé par la simulation, il a été simple d’expliquer les objectifs du traitement : 

  • supprimer le brossage manuel dur iatrogène,
  • élargir et symétriser le sourire (en tenant compte du blocage occlusal côté gauche dû aux implants 24, 25),
  • corriger l’encombrement mandibulaire,
  • harmoniser la partie gingivale du sourire grâce à des greffes de gencives,
  • symétriser le plan occlusal entre la gauche et la droite,
  • améliorer la forme et la couleur des dents grâce à un éclaircissement dentaire, des facettes éventuellement et des réfections de couronnes.

Un plan de traitement aussi long et complexe a été accepté par la patiente grâce à la simulation qui lui a permis de se projeter. Les explications fournies lors de la consultation aussi. Le traitement nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, il faut que les motivations de la patiente soient profondes pour ne pas se décourager au vu de la longueur de la thérapeutique proposée.

1ère partie : l’orthodontie 

Le traitement Invisalign sur 15 mois a été mené par le Dr Nathalie Topolanski en trois étapes.

1ère étape : 24 aligners pour corriger la linguo-version des 11 et 21, les rotations de 12, 22, et l’encombrement incisivo-canin mandibulaire. La correction de la forme d’arcade a été limitée par la présence des deux implants secteur 2.

2e étape : 24 aligners pour finir de corriger la rotation de 22 et 43, et centrer les médianes.

3e étape : 10 aligners à ma demande pour symétriser les diamètres mésiaux et distaux de 12 et 22 en vue de réaliser des facettes symétriques.

 L’orthodontie a permis d’élargir au maximum le sourire (tout en étant limité par la présence d’implants en 24, 25), de supprimer les encombrements et ainsi de faciliter le travail prothétique (Fig.4).

Fig.4 : Vues intrabuccales post-traitement orthodontique.

2e partie : la chirurgie 

Dès le début du traitement, la technique et le matériel de brossage ont été modifiés. La patiente revient vers nous en 2021. Les défauts gingivaux sont corrigés chirurgicalement grâce à un tunnel avec deux conjonctifs enfouis de 14 à 11 et de 21 à 24 pour harmoniser les hauteurs des collets gingivaux et masquer le col de l’implant 24 (Tavelli et al., 2018). Pendant la maturation de la greffe gingivale, le Dr Benjamin Benichou extrait la dent 38 et réalise la pose de deux implants en 47, 36 car le choix de restaurations unitaires postérieures a été privilégié pour faciliter la gestion des complications (reprise de carie, fracture de racine) qui peuvent survenir avec le temps.

3e partie : la prothèse (artisan prothésiste Olivier Moulin, laboratoire Moulin à Saint-Genis-Laval)

La dent 17 est dévitalisée pour permettre la correction prothétique de la courbe occlusale, l’orthodontie ne permettait pas une ingression aussi importante. La patiente effectue un éclaircissement dentaire pendant 16 nuits avec du peroxyde de carbamide à 10 %. On passe d’une teinte 3M2 à une teinte 2M1-2 (Levrini et al., 2020). Comme elle souhaite des dents très lumineuses (1M1), et une harmonie entre les deux arcades, elle choisit de faire des facettes sur les dents maxillaires et mandibulaires.

L’empreinte numérique (camera intra-orale Trios 4 – 3Shape) est arrivée au sein du cabinet et a facilité les échanges avec le prothésiste pour cette réhabilitation complexe.

Les dents sont placées idéalement ou presque, les niveaux gingivaux ont été régularisés. On réalise une photographie du visage de la patiente en train de sourire et une empreinte numérique avec la 3Shape. Le fichier PLY (pour avoir la couleur) et la photo sont chargés sur Cadsmile 3D (Fig.5) pour simuler les wax-ups numériquement puis envoyer à l’impression chez le prothésiste. L’essayage des mock-ups réalisé à partir du modèle imprimé valide les formes et longueur de dent du premier coup. 

Fig.5 : Digital smile design avec Cadsmile 3D.

La concordance entre la photo et l’orientation du modèle numérique 3D a permis d’éviter les distorsions habituelles qui peuvent survenir avec un smile design 2D. C’est un gain de temps incontestable qui permet d’avancer rapidement lors de la réalisation prothétique (Garcia et al., 2018; Levrini et al., 2020). Lors de la réalisation des prothèses, deux choix s’offraient à nous :

réaliser les empreintes de la bouche complète avec un JIG antérieur pour enregistrer l’occlusion numériquement puis poser l’intégralité des restaurations. C’est-à-dire réaliser tout le travail en deux séances (très longues). Il s’agit d’un des gros avantages du numérique qui permet d’éviter l’étape de montage en articulateur. 

ou scinder les étapes prothétiques pour raccourcir les séances. C’est cette option qui a été retenue par la patiente afin d’éviter d’avoir des dents provisoires intégrales. 

1ère étape : réfection des dents du haut en suivant soigneusement les mock-ups validés

Réalisation des éléments suivants : 

  • un table top en full disilicate de lithium sur 17,
  • des nouvelles couronnes full zircone avec la face vestibulaire stratifiée sur 15, 26,
  • des nouvelles couronnes sur implants full zircone avec la face vestibulaire stratifiée, scellées sur pilier zircone. L’axe des implants ne permettait pas de faire des restaurations transvissées,
  • des facettes avec armature en disilicate de lithium teinte 1M1 de 13 à 23.

2e étape : réfection des secteurs postérieurs mandibulaires

Réalisation des éléments suivants : 

  • des couronnes transvissées sur implants full zircone avec la face vestibulaire stratifiée sur 47 et 36,
  • des nouvelles couronnes full zircone avec la face vestibulaire stratifiée sur 46, 37, 35,
  • un table top en full disilicate de lithium sur 34.

3e étape : réalisation des facettes mandibulaires avec armature en disilicate de lithium de 45 à 34.

 

4e partie : la contention 

Le Dr Topolanski remet les gouttières de contention Vivera (Invisalign) pour stabiliser la position des dents.

Un compromis a été fait sur ce traitement : la conservation des deux implants 24, 25. Le sourire aurait pu être plus large mais au prix de la dépose de ces implants, d’une reconstruction osseuse et de la pose de nouveaux implants en 24, 25. La balance bénéfice/risque n’a pas penché en faveur de cette option. Deux années se sont écoulées entre la première consultation et la réalisation des contentions. Il est primordial que le patient comprenne dès le départ que le traitement sera long (Fig.6, 7).

Fig.6 : Vues intrabuccales finales.

Fig.7 : Photo du sourire initial, post-traitement orthodontique, et final.

Discussion 

Le matériel nécessaire pour réaliser un smile design 2D est assez simple à obtenir lors de la première consultation : une photographie de face du visage complet du patient souriant et une autre photographie du visage complet avec écarteur, les deux photos doivent idéalement être superposables (dans le même axe). C’est l’acquisition d’une caméra d’empreinte numérique qui nous a permis de faire évoluer le smile design du 2D vers le 3D avec la réalisation des wax-ups virtuels en dix minutes. Le matériel nécessaire pour réaliser un smile design 3D : 

  • une photographie de face du visage complet du patient souriant,
  • une empreinte numérique (ou modèle numérisé), 
  • un logiciel (ici Cadsmile3D.com).

Smile design 2D et 3D

Le smile design 2D gagne en popularité mais la distorsion des perspectives entraîne des imprécisions ou des erreurs lorsque le prothésiste convertit les tracés 2D sur les wax-ups 3D. L’utilisation d’un smile design 3D évite ces erreurs et permet donc un gain de temps lors des séances d’essayage des wax-ups motivationnels. La mise en œuvre est simple, rapide, précise et reproductible ! Aujourd’hui, l’outil de smile design 2D ou 3D constitue une aide à la réflexion pour analyser ses cas cliniques et améliorer ses propositions thérapeutiques. La tendance serait la mise en place d’un scanner facial mais son usage est loin d’être démocratisé.

Auteur

Dr Céline Bories

Dr Céline Bories

Ancienne interne

Ancienne assistante des hôpitaux en parodontologie

Chirurgien-dentiste, pratique privée à Paris (75017)

Exercice orienté en parodontologie et esthétique du sourire

Cas pluridisciplinaire réalisé en équipe 

Dr Benjamin Benichou, chirurgien-dentiste, pratique privée orientée en chirurgie orale, 75017 Paris

Dr Nathalie Topolanski, orthodontiste exclusif, pratique privée 75017 Paris

Mr Olivier Moulin, artisan prothésiste à Saint-Genis-Laval.

Bibliographie

Blatz, M.B. et al. (2019) ‘Evolution of Aesthetic Dentistry‘, Journal of dental research, 98(12), pp. 1294–1304.

Coachman, C., Calamita, M.A. and Sesma, N. (2017) ‘Dynamic Documentation of the Smile and the 2D/3D Digital Smile Design Process’, The International journal of periodontics & restorative dentistry, 37(2), pp. 183–193.

Garcia, P.P. et al. (2018) ‘Digital smile design and mock-up technique for esthetic treatment planning with porcelain laminate veneers’, Journal of conservative dentistry: JCD, 21(4), pp. 455–458.

Levrini, L. et al. (2020) ‘Dental bleaching during orthodontic treatment with aligners’, The international journal of esthetic dentistry, 15(1), pp. 44–54.

Tavelli, L. et al. (2018) ‘Efficacy of tunnel technique in the treatment of localized and multiple gingival recessions: A systematic review and meta-analysis’, Journal of periodontology, 89(9), pp. 1075–1090.

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