La fracture de dent antérieure fait partie des traumatismes les plus fréquemment rencontrés dans notre pratique quotidienne. Les incisives maxillaires sont affectées dans environ 80 % des cas. Une fracture de dent provoque un problème tant esthétique que biologique avec un réel impact psychologique sur le patient. En fonction de la situation clinique, elles peuvent être traitées avec différents matériaux et techniques. Des restaurations directes ou indirectes peuvent être utilisées quand le morceau de dent fracturée n’est pas disponible ou inadéquat. Lorsqu’il est intact et qu’un replacement précis est possible, son collage devient alors la solution de choix permettant ainsi de préserver les tissus dentaires au maximum. Cependant lors de fractures complexes, plusieurs paramètres sont à prendre en considération : la forme de la fracture de dent (coronaire et radiculaire), l’atteinte pulpaire, une lésion des tissus mous et une éventuelle fracture de l’os alvéolaire . Dans certains cas difficiles, un traitement endodontique, un collage et une chirurgie gingivale doivent parfois être réalisés simultanément pour permettre de gérer à la fois l’esthétique, la fonction et la biologie. Voici l’exposé de la gestion d’une fracture de dent complexe à travers un cas clinique.

Un patient de 17 ans se présente en urgence à la...

consultation pour un traumatisme au niveau des 11 et 12. A l’examen clinique, la 11 apparaît fracturée au niveau du 1/3 supérieur et la 12 présente une mobilité importante. La gencive marginale de la 11 est légèrement inflammatoire. Les tests de vitalité sont négatifs sur la 11 et 12 ; (Fig.1 et 2).

L’examen radiographique révèle une fracture de dent complexe de la 12 sous-gingivale côté vestibulaire, descendant en biseau du côté palatin. Le fragment ne tient en place que grâce à la gencive marginale et surtout au fil de contention orthodontique. On peut aussi remarquer une lésion péri-apicale de la 11 avec un diamètre apical large provenant certainement d’un traumatisme antérieur de plusieurs années ; (Fig.3).

Fig.3 : Radiographie préopératoire. Une fracture de dent en biseau côté palatin est visible.

Du fait de l’âge du patient (17 ans) et d’un parodonte pas encore mature, un implant est contre-indiqué. L’extrusion orthodontique de la 12 est exclue, la racine étant trop courte. Comme le morceau de dent est repositionnable, son collage suivi d’un traitement endodontique puis d’un tenon fibré associé à du composite apparaît comme l’option thérapeutique de choix permettant d’attendre quelques années et la réalisation probable d’un implant.

Plan de traitement :

Plusieurs séances étant nécessaires, le plan de traitement est le suivant :

  • Séance n°1 : au niveau de la 12 on réalise une chirurgie gingivale, le collage du morceau fracturé et la mise en place d’hydroxyde de calcium. Au niveau de la 11, on effectue un traitement endodontique avec pose d’hydroxyde de calcium.
  • Séance n°2 : fin du traitement endodontique de la 11 et 12.
  • Séance n°3 : réalisation du tenon fibré.

Séance n °1
Le fragment fracturé de la 12 est déposé après avoir enlevé la contention. Après avoir vérifié le bon repositionnement et la stabilité du fragment, on décide de le recoller si la pose du champ opératoire est possible. Une gingivectomie est réalisée associée à une légère élongation coronaire côté palatin pour ne pas fragiliser une racine déjà courte. Cette chirurgie permet de vérifier la bonne adaptation du fragment (surtout en palatin) et d’adapter le crampon de la digue si besoin pour qu’elle soit étanche ; (Fig.4 et 5).

Le fragment de dent est ensuite nettoyé à la chlorhexidine à 2 % puis préservé dans une solution de sérum physiologique pour éviter toute déshydratation ; (Fig.6 et 7). Une fois la digue mise en place, son étanchéité vérifiée, le fragment est essayé pour s’assurer de son insertion et de sa bonne adaptation. Aucune préparation mécanique ou forme de rétention n’est  nécessaire. La procédure de collage, similaire au collage d’un inlay composite peut alors être effectuée.

Préparation du fragment dentaire :

  • Microsablage de « l’intrados »
  • Mordançage à l’acide orthophosphorique à 32 % pendant 30 secondes puis rinçage soigneux
  • Mise en place de l’adhésif « Excite Dual » (Ivoclar-Vivadent) qui est séché pour éviter une surépaisseur et photopolymérisé.

Préparation de la dent :

  • Un léger alésage de la pulpe canalaire sur 2 mm est effectué à l’aide d’un foret de Gates puis l’entrée bouchée avec un pansement provisoire de type Cavit pour éviter que du composite de collage ne fuse à l’intérieur, empêchant ainsi le traitement endodontique futur.
  • Microsablage
  • Mordançage à l’acide orthophosphorique 32 % pendant 30 secondes puis rinçage.
  • Mise en place de l’adhésif « Excite Dual » (Ivoclar-Vivadent), qui est séché pour éviter une surépaisseur et photopolymérisé

Un composite de collage « Variolink 2 Dual » (Ivoclar-Vivadent) de couleur translucide est déposé sur le fragment, puis celui-ci est assemblé sur la dent. Les excès sont enlevés soigneusement, son bon positionnement vérifié, puis une photopolymérisation est réalisée. Les excès de colles sont enlevés à l’aide de curettes parodontales, d’une fraise flamme bague rouge et de strips abrasifs pour les espaces inter proximaux. Les traitements endodontiques de la 11 et 12 sont ensuite réalisés avec la mise en place d’hydroxyde de calcium.

Séance n°2 (+ 15 jours)

L’hydroxyde de calcium est enlevé et les traitements endodontiques des 11 et 12 sont terminés. Un bouchon de MTA (Dentsply) est réalisé sur la 11, son diamètre apical étant trop large pour être étanche avec de la Gutta-Percha.

Séance n°3 (+ 48 heures)

Un tenon en fibre de verre associé à une résine composite est réalisé afin de « consolider » l’ensemble (dent/morceaux) fracturé (5,12). Le champ opératoire est mis en place et le logement radiculaire du tenon est réalisé à l’aide des forets Largo (Dentsply), d’une fraise boule long col (LNE 0205 – Maillefer) et des ultra-sons. Le tenon choisi en fibre de verre (« FRC Postec Plus » – Ivoclar- vivadent) doit flotter à l’intérieur du logement. La procédure d’adhésion est alors réalisée : mordançage à l’acide orthophosphorique pendant 30 secondes, rinçage soigneux et prolongé, et mise en place de l’adhésif « Excite Dual » (Ivoclar- Vivadent) non photopolymérisé. Un composite fluide chémopolymérisable (« Luxacore » – DMG) est injecté dans le logement puis le tenon est mis en place.

Séance n°3 (+ 48 heures)

Un tenon en fibre de verre associé à une résine composite est réalisé afin de « consolider » l’ensemble (dent/morceaux) fracturé (5,12). Le champ opératoire est mis en place et le logement radiculaire du tenon est réalisé à l’aide des forets Largo (Dentsply), d’une fraise boule long col (LNE 0205 – Maillefer) et des ultra-sons. Le tenon choisi en fibre de verre (« FRC Postec Plus » – Ivoclar- vivadent) doit flotter à l’intérieur du logement. La procédure d’adhésion est alors réalisée : mordançage à l’acide orthophosphorique pendant 30 secondes, rinçage soigneux et prolongé, et mise en place de l’adhésif « Excite Dual » (Ivoclar- Vivadent) non photopolymérisé. Un composite fluide chémopolymérisable (« Luxacore » – DMG) est injecté dans le logement puis le tenon est mis en place.

Un temps de 3 minutes est alors respecté pour s’assurer d’une prise complète du matériau. La même procédure est réalisée sur la 11, mais sans mise en place de tenon. L’attelle de contention orthodontique refaite, une surveillance à 1 mois, 3 mois et 1 an est effectuée afin de vérifier la cicatrisation et l’absence de complications.

Conclusion

Si les composites, les céramiques, voire les implants sont régulièrement utilisés pour traiter ce type de traumatisme, le collage des morceaux de dents fracturées reste la solution de choix permettant une évidente économie tissulaire et une esthétique parfaite. Le renforcement à l’aide d’un tenon fibré permet de minimiser le stress au niveau du morceau de dent fracturé. Une surveillance régulière doit cependant être réalisée et d’autres solutions thérapeutiques envisagées avec le patient en cas d’échec

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