La sensibilisation du grand public à l’esthétique dentaire et à la sécurité sanitaire amène progressivement les chirurgiens-dentistes à retirer de leur arsenal thérapeutique l’amalgame d’argent (1). Les progrès dans le développement des matériaux d’obturation et une meilleure compréhension des protocoles de collage permettent aux praticiens de proposer des solutions thérapeutiques qui combinent innocuité, longévité et esthétique (2.3). Lors de la réalisation d’une restauration dentaire postérieure, le choix du praticien porte sur le type de matériau, composite ou céramique, et sur la technique : directe, semi-directe ou indirecte. Les restaurations directes se limitent généralement à des cavités de petites tailles et se font en composite. Lorsque la cavité devient plus étendue, le praticien se retrouve face à un choix clinique plus délicat. Si la cavité concerne une cuspide et un point de contact proximal, le praticien ayant recours à une restauration directe devra faire preuve de dextérité pour rétablir parfaitement la forme et la fonction de l’organe dentaire.

La sensibilisation du grand public à l’esthétique dentaire et à la sécurité sanitaire amène progressivement les chirurgiens-dentistes à retirer de leur arsenal thérapeutique l’amalgame d’argent (1). Les progrès dans le développement des matériaux d’obturation et une meilleure compréhension des protocoles de collage permettent aux praticiens de proposer des solutions thérapeutiques qui combinent innocuité, longévité et esthétique (2.3). Lors de la réalisation d’une restauration dentaire postérieure, le choix du praticien porte sur le type de matériau, composite ou céramique, et sur la technique : directe, semi-directe ou indirecte. Les restaurations directes se limitent généralement à des cavités de petites tailles et se font en composite. Lorsque la cavité devient plus étendue, le praticien se retrouve face à un choix clinique plus délicat. Si la cavité concerne une cuspide et...

un point de contact proximal, le praticien ayant recours à une restauration directe devra faire preuve de dextérité pour rétablir parfaitement la forme et la fonction de l’organe dentaire.

Silicone transparent comme modèle de travail

La réalisation de l’onlay en composite en technique semi-directe nécessite un modèle de travail conçu au fauteuil. L’utilisation du plâtre comme matériau est à proscrire pour des raisons évidentes de mise en oeuvre et de temps clinique. Le silicone apparaît comme une alternative intéressante : il est présent dans tous les cabinets dentaires mais surtout sa manipulation aisée et  sa prise rapide en font un matériau de choix dans la technique semi-directe. Plusieurs firmes ont développé des silicones adaptés à la réalisation de modèle (Die Silicone, Voco) dans le cadre d’une restauration semi-directe. L’efficacité de ce matériau n’est pas discutée dans cet article, mais nous évoquerons ici une option supplémentaire en détournant un produit de son utilisation originelle : le silicone transparent (Registrado Clear, Voco) ; (Fig.1) prévu pour  l’enregistrement de l’occlusion en vérifiant visuellement la bonne intercuspidation à travers le matériau. En effet, l’utilisation d’un modèle en plâtre ou en silicone conventionnel ne permet pas la transmission de la lumière lors de la photopolymérisation de l’onlay en composite. Pour optimiser la prise du matériau, une post-polymérisation est souvent nécessaire notamment à l’aide d’un four à photopolymériser (5). Nous avons choisi d’utiliser un silicone transparent comme modèle de travail pour améliorer la polymérisation du composite et obtenir un facteur C favorable.


Fig.1 : Registrado Clear, un silicone tout en transparence.

De façon indiscutable, la qualité de la photopolymérisation dépend en grande partie de la qualité de la lampe LED (6.7). Notre choix s’est donc porté sur la lampe Valo (Ultradent) ; (Fig.2) capable de transmettre une énergie suffisante pour la polymérisation du composite non seulement de façon directe mais aussi de façon indirecte à travers le silicone transparent. La post-polymérisation évoquée précédemment est réalisée avec le mode dit « Xtra Power » qui délivre 3 200 mW / cm2. Ce mode est largement suffisant pour obtenir une polymérisation de qualité dans un délai court compatible avec les impératifs du cabinet et sans matériel supplémentaire.


Fig.2 : Valo, un produit phare illuminant le cabinet dentaire.

Le montage en composite se fait par incrément

Dans le cas clinique décrit ici, une patiente se présente en consultation après avoir perdu une restauration temporaire sur 46 après un traitement endodontique ; (Fig.3). Une radiographie rétro-alvéolaire a confirmé la qualité du traitement endodontique. Il est proposé à la patiente de réaliser en une seule séance la restauration de la dent par un onlay en composite. La dent est alors nettoyée et mise sous forme de dépouille. Une empreinte globale d’arcade est effectuée à l’alginate, et la reproduction des détails est contrôlée après polymérisation ; (Fig.4).

La réalisation du modèle de travail est immédiate, il n’y a donc pas de variation dimensionnelle possible liée au matériau d’empreinte. Le silicone transparent (Registrado Clear, Voco) est injecté progressivement dans chaque dent en veillant à ne pas créer de bulle lors du déplacement de l’embout applicateur ; (Fig.5). Le reste du modèle est réalisé avec un simple silicone lourd et mis à plat sur une surface pour obtenir une base stable ; (Fig.6). Après désinsertion de l’empreinte en alginate, on obtient un modèle positif en silicone dont les dents apparaissent transparentes ; (Fig.7).

Le montage en composite se fait par incrément avec une première couche en composite fluide, mais le plus intéressant reste la photopolymérisation qui se fait de façon optimale grâce aux propriétés optiques du silicone transparent et aux performances de la lampe LED (Valo, Ultradent) ; (Fig.8). Il est ainsi possible de maximaliser la polymérisation du composite et de diminuer la rétractionde prise que ce soit sur les parois ou les couches profondes. En fin de montage, les propriétés élastiques du modèle en silicone permettent de retirer sans effort et sans risque de fracture l’onlay en composite ; (Fig.9). Les défauts et manques éventuels sont corrigés hors du modèle.

Une photopolymérisation finale est possible sans chambre ou four à polymériser grâce au mode « XtraPower » de la lampe Valo ; (Fig.10). Avant même de réaliser les retouches et de contrôler les limites, on obtient un résultat satisfaisant sur le plan esthétique en peu de temps ; (Fig.11).

Après avoir isolé la dent à traiter et les dents adjacentes, il est possible d’essayer l’onlay en composite ; (Fig.12). Le contrôle porte aussi bien sur le profil et l’anatomie que sur les points de contact proximaux. Après validation esthétique et fonctionnelle, l’assemblage se fait par collage. La dépose de la digue va permettre d’apprécier les contacts occlusaux et de finir par un polissage ; (Fig.13).

Le patient spectateur de son traitement

La réussite du traitement ne vaut que si elle est partagée par le patient, pourrait- on dire. Lors de la réalisation de l’onlay en composite en technique semi-directe, le patient est véritablement spectateur de son traitement. Dans la majorité des étapes décrites ici, le patient peut observer le praticien s’affairer comme un orfèvre devant un bijou.

Il n’est plus question de déshumaniser le travail du dentiste par une machine si performante soit-elle, ni de déléguer le travail à un excellent prothésiste dentaire que le patient n’aura peut-être jamais l’occasion de rencontrer. Ici, le patient est témoin d’un processus et conforte sa confiance au clinicien dans son travail. La relation praticien-patient est renforcée lors d’un acte d’une simplicité évidente. Au-delà des avantages émotionnels, de nombreuses discussions apparaissent avec des priorités propres à chaque praticien.

Certes chacun de nous en tant que clinicien n’est pas aussi performant qu’un prothésiste de laboratoire au montage d’un onlay. Cependant c’est un parfait exercice pour s’améliorer et acquérir de bonnes habitudes au montage du composite ou de nouvelles habitudes comme le maquillage des sillons. Sur ce point, il est impératif de discuter avec le patient de son désir ou non d’avoir des sillons teintés dans un but de mimétisme naturel. Nombre d’entre eux préfèrent une face occlusale vierge et monochrome. Comparée aux autres procédures, la technique semi-directe n’est pas très chronophage sauf la première fois. Le traitement est accompli en une seule séance, bien sûr aucune temporisation n’est nécessaire. Le temps passé au fauteuil n’est rallongé que lors de la prise d’empreinte et du collage. Ces deux étapes font partie des fondamentaux des omnipraticiens et donc ne

Nécessitent aucun apprentissage supplémentaire. Comme décrit précédemment, le recours au silicone raccourci drastiquement l’étape de réalisation du modèle. De plus il est toujours plus confortable et rapide pour le praticien de faire son montage sur un modèle que l’on peut déplacer dans tous les sens de l’espace, plutôt qu’en bouche avec toutes les contraintes d’accès connues. Nous tenons à préciser que le cas clinique décrit ici a été réalisé dans des conditions normales de pratique quotidienne. Aucun aménagement d’horaire particulier n’a été prévu.

Valoriser financièrement son travail

En abolissant le recours au prothésiste dentaire ou à un dispositif d’usinage, si performants et compétitifs soient-ils, le coût se limite à des consommables déjà présents au cabinet dentaire, ou à acquérir comme les deux outils présentés ici. Pour ce qui est de la facturation, cet acte est décrit dans la Classification commune des actes médicaux avec un codage selon le nombre de faces et le recouvrement cuspidien ou non. Il devient alors possible pour le praticien de valoriser financièrement son travail là où le dépassement d’honoraires n’est pas admis en technique directe. La technique semi-directe décrite ici se fait sans antagoniste. Il revient au praticien d’évaluer la quantité de matériau nécessaire et la forme anatomique par son seul sens clinique. Les retouches nécessaires après l’assemblage restent possibles sans difficulté particulière. Néanmoins il est possible de réaliser un modèle en silicone antagoniste avec la même méthode, et d’articuler le tout à l’aide d’un occluseur qui sera pris dans le silicone servant de socle pour le modèle. Il ne s’agit pas ici de discuter de la suprématie d’un matériau par rapport à un autre, une abondante bibliographie analyse la stabilité sur le long terme des onlays en composite (8). Evidemment, la technique semi-directe n’est pas possible avec la céramique, le praticien est seul maître à bord pour porter son choix sur l’un ou l’autre matériau selon le contexte clinique et les conditions de travail.

Avec l’avènement de l’empreinte optique, d’ici peu tous les praticiens seront équipés d’une caméra. Les avantages, comme la précision ou encore la reproductibilité sont incontestables. La pièce est alors usinée sur place ou à distance et maquillée pour optimiser l’esthétique. Cependant aujourd’hui tous les praticiens ne sont pas capables d’en supporter les frais d’acquisition et tous les patients ne peuvent pas suivre les honoraires. La technique semi-directe  offre donc une alternative intéressante aux praticiens désireux de s’améliorer en esthétique dentaire sans s’engager dans un équipement nécessitant une certaine rentabilisation. La question peut se poser de l’intérêt d’apprendre ou de réapprendre une technique différente lorsque l’on maîtrise déjà un acte. Se lancer un défi intellectuel, c’est tendre vers l’amélioration de sa pratique. L’apprentissage est un processus continu qui ne s’arrête pas lorsqu’on pense avoir fait le tour de la dentisterie alors que l’évolution des matériaux et des méthodes se fait de façon exponentielle dans le temps. De nombreux dentistes ont supprimé l’amalgame de leur menu, que ce soit pour une toxicité supposée ou une esthétique évidente. Quel matériau choisir pour sauver une dent compromise lorsqu’une restauration fabriquée au laboratoire n’est pas possible pour des raisons de temps  ou de finances ? Acquérir une nouvelle technique c’est apprendre une nouvelle solution adaptée à la situation clinique permettant d’éviter d’imposer une procédure identique à tous.

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