D’une prévalence pouvant aller jusqu’à un individu sur 4 000 selon le pays, l’amélogénèse imparfaite est une pathologie génétique affectant la structure de l’émail. De par son origine polygénique, elle se caractérise par une large variabilité d’expressions cliniques, allant de la simple dyschromie à une absence complète d’émail. Isolée ou associée à d’autres syndromes, elle se décline sous quatre formes décrites dans la classification de fiITKOP, selon que l’émail est altéré en qualité et (ou) en quantité.

On constate généralement une atteinte des dentures temporaires et permanentes avec une sévérité relativement similaire. De par ses multiples répercussions, aussi bien esthétiques que fonctionnelles, l’amélogénèse imparfaite est une pathologie nécessitant un traitement long et complexe passant par une prise en charge globale et précoce afin de limiter les pertes de substances.

Restauration et réalisation

Dans le cadre de la réhabilitation présentée dans cet article, plusieurs objectifs thérapeutiques ont été fixés : rétablir la fonction de manière durable, améliorer l’esthétique, préserver la vitalité pulpaire, contrôler les sensibilités. Cependant, deux principales difficultés se sont révélées à l’analyse du cas : une faible hauteur prothétique utilisable liée à un phénomène d’éruption passive incomplète et un contexte psychologique difficile imposant une réduction du nombre de séances. De par ses avantages, La Cfao, avec en particulier

le système Cerec, s’est révélée être un outil déterminant pour rendre cette réhabilitation possible. Les restaurations partielles (onlays-overlays) réalisées avec le système Cerec (Sirona) présentent un bon comportement en terme de durée. Ainsi peut-on éviter dans de...

nombreux cas de poser des coiffes périphériques en réalisant une restauration partielle et en utilisant une technique adhésive appropriée. Par ailleurs, les coiffes périphériques ont des taux de réussite et de précision comparables à ceux des coiffes périphériques céramo-métalliques. Le taux de réussite des onlays est supérieur à celui des céramiques de laboratoire. La précision marginale des coiffes est dans l’ensemble légèrement supérieure à celle des couronnes en céramique réalisées au laboratoire.

Un jeune patient de 17 ans, suivi dans le service d’odontologie de l’hôpital de la Timone (Marseille) depuis plusieurs années présentait des restaurations transitoires sur ses secteurs postérieurs. Ces restaurations transitoires ont été mises en place quelques années auparavant pour des raisons d’évolution d’âge et de maturation des tissus. Il s’agissait de verres ionomères modifiés par adjonction de résine (CVIMAR) sur les dents 14 et 15 et de coiffes pédodontiques préformées sur 16 et 17 ; la structure anatomique et la vitalité des dents ont été préservées par ces obturations transitoires. La vue de la situation initiale permet de noter un délabrement important des restaurations de 14 et 15 ainsi qu’une adaptation insuffisante des coiffes pédodontiques préformées sur 16 et 17 ; (Fig.1).

Fig.1 : Vue occlusale des anciennes restaurations.

On remarque également une absence de points de contact avec accumulation de plaque dans les zones inter-dentaires. La radiographie confirme les éléments cliniques et la nécessité de revoir le traitement de ces dents ; (Fig.2).

Fig.2 : Cliché rétro-alvéolaire initial.

Le remplacement des quatre restaurations postérieures du secteur 1 est décidé. La dépose des restaurations précédentes a permis de percevoir un émail résiduel sain. L’absence de symptomatologie a justifié d’indiquer des reconstitutions partielles sur 14 et 15 et des coiffes périphériques à limites juxtagingivales sur 16 et 17. Ces restaurations sont réalisées avec le système (Cerec) dans la même séance. On notera des limites périphériques supra-gingivales pour 14 et 15, pour lesquels un bandeau cervical d’émail sain a été conservé. Les préparations ont été réalisées a minima dans une optique de conservation de la vitalité pulpaire ; (Fig.3).

Fig.3 : Vue occlusale des préparations coronaires.

L’étape suivant consiste à la mise en place de cordonnets rétracteurs : pour chaque dent, un premier cordonnet rétracteur tressé de taille 00 (Ultrapack, Ultradent) a été disposé au fond du sulcus avant d’être recouvert par un second cordonnet de taille 2 imbibé de sulfate ferrique ; (Fig.4).

Fig.4 : Cordonnets rétracteurs en place.

À l’inverse d’une technique d’empreinte conventionnelle compressive avec des matériaux siliconés, la rétraction doit être parfaite car l’empreinte est simplement optique. Les cordonnets sont laissés en place quelques minutes pour parfaire la rétraction. L’empreinte numérique est enregistrée après élimination des cordonnets en surface uniquement. Une empreinte de la région postérieure de l’arcade antagoniste (secteur 4) est réalisée en suivant. Ces acquisitions permettent d’obtenir les deux arcades distinctes ; (Fig.5).

Fig.5 : Modèles virtuels.

La concordance des modèles virtuels est permise par une troisième et dernière acquisition vestibulaire des arcades en occlusion d’intercuspidie maximale ; (Fig.6).

Fig.6 : Repositionnement des arcades.

L’étape suivante consiste à isoler virtuellement chacune des dents à restaurer, à la façon des modèles positifs unitaires (MPU) en prothèse conjointe conventionnelle. Cette étape permet d’avoir accès à toutes les faces des préparations et de tracer de manière précise les limites des futures restaurations ; (Fig.7).

Fig.7 : Tracé des limites prothétiques.

La phase logicielle se poursuit avec le calcul des formes et volumes idéals, ainsi que la détermination d’un axe d’introduction pour chaque restauration ; (Fig.8). La difficulté du cas réside dans la faible hauteur prothétique disponible, néanmoins, le système permet de dessiner à l’écran une face occlusale correcte qui n’a pratiquement plus besoin d’être rectifiée en bouche. Des outils de modélisation permettent si besoin d’effectuer des retouches, notamment au niveau de points de contact occlusaux et proximaux, mis en évidence par un gradient de couleur. Pour ce cas, il a été nécessaire d’alléger les points de contacts au niveau de la face occlusale de 17 et de la cuspide palatine de 15 ; (Fig.9) avant de passer à l’étape d’usinage.

Réduction des reliefs cuspidiens

Le choix du matériau prothétique s’est porté sur la céramique IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent). Il s’agit d’une vitrocéramique à base de disilicate de lithium. À la fois esthétique et résistante, elle est particulièrement indiquée pour des reconstitutions partielles ou totales unitaires monolithiques dans les zones postérieures ; (Fig.10). Le choix des lingotins effectué, la phase d’usinage peut commencer. Notons que la céramique est sous sa phase intermédiaire semi-cristalline au moment de l’usinage ; (Fig.11).

À l’issue de cette étape, on remarque une réduction des reliefs cuspidiens au niveau des coiffes partielles de 14 et 15, conséquence de la faible hauteur prothétique utilisable ; (Fig.12). Dans cet exemple clinique et compte tenu de la faible hauteur disponible, les pièces prothétiques usinées ont été essayées et modifiées quand cela était nécessaire (adaptation marginale, occlusion, contacts proximaux) ; (Fig.13).

La cristallisation finale est effectuée dans un four de cuisson céramique pendant 20 minutes à 850° C. La croissance des cristaux de disilicate de lithium et la densification du matériau à l’issue de la cuisson confèrent au matériau ses caractéristiques physiques définitives (optiques et de résistance à la flexion). La caractérisation au moyen de maquillants pour céramique permet de donner du relief et de la profondeur aux restaurations ; (Fig.14).

Fig.14 : Restaurations après cuisson.

Mise en place

Les formes de préparations des dents n’entrant pas dans le cadre d’un scellement conventionnel, une fixation adhésive sous digue améliore l’étape d’assemblage qui suit ; (Fig.15). Pour ce cas, le système All-Bond 2 (Bisco) a été utilisé. Le conditionnement des tissus minéralisés passe par une étape initiale de mordançage à l’acide orthophosphorique à 37 % pendant 20 secondes afin d’obtenir une surface propre et micro-rugueuse ; (Fig.16).

Après un rinçage durant 20 s. et un séchage rapide, on peut observer l’aspect blanc crayeux de l’émail résiduel ; (Fig.17). S’en suit l’application d’un primaire d’adhésion afin de conditionner la surface dentinaire, et d’une résine de liaison qui vient jouer le rôle de liant hydrophobe ; (Fig.18).

On procède parallèlement au conditionnement des pièces prothétiques : un traitement de surface à l’acide fluorhydrique à 5 % est réalisé pendant 20 secondes ; (Fig.19) (le sablage est contre-indiqué pour ce type de céramique). Puis, après un nettoyage soigneux à l’eau et un séchage, on procède à la silanisation de la surface de liaison de la restauration durant 60 secondes ; (Fig.20), avant de sécher à nouveau.

À l’instar des tissus dentaires, l’adhésif est mis en place ainsi que le composite de collage ; (Fig.21).

Fig.21 : Mise en place du composite dual.

Ici, un composite de polymérisation duale Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent) a été utilisé afin d’assurer une réticulation complète du matériau malgré l’épaisseur des restaurations. Au moment de l’étape d’assemblage, une pression constante est exercée sur la face occlusale afin de chasser les excès de composite et obtenir un positionnement correct de la restauration ; (Fig.22). Enfin, on photopolymérise durant 40 secondes directement au contact de la coiffe ; (Fig.23).

Les étapes de finition passent par un retrait des excès de composite à l’aide d’une lame n°12 de bistouri et un polissage du joint prothétique à l’aide de disques abrasifs Sof-Lex (3M Espe), montés sur contre-angle bague bleue ; (Fig.24). Le cliché rétro-alvéolaire de contrôle permet d’objectiver l’absence de résidus de colle, l’adaptation correcte des reconstitutions tout en ayant rempli l’objectif de conservation de la vitalité pulpaire ; (Fig.25).

Une semaine après assemblage, on peut constater une intégration esthétique satisfaisante des restaurations avec une invisibilité du joint de collage ; (Fig.26), (c’était une difficulté de l’assemblage : les limites étant supra-gingivales), une anatomie occlusale et des points de contacts parfaitement restaurés ; (Fig.27), ainsi qu’une réhabilitation de la fonction, masticatoire ; (Fig.28).

Prise en charge multidisciplinaire

Le contexte est important, car il s’agit d’un patient jeune. L’intervention a minima et le choix thérapeutique ont permis en particulier la conservation de la vitalité pulpaire. Au-delà des impératifs fonctionnels et esthétiques atteints, la prise en charge doit permettre une réintervention éventuelle. Les principes d’économie tissulaire, de dentisterie adhésive ainsi que la mise à profit de la Cfao ont permis de respecter ces impératifs. Ce sont ces mêmes principes et outils qui guideront la réhabilitation du secteur antagoniste par la suite. D’une manière plus globale, une prise en charge multidisciplinaire reste capitale dans ce type de pathologie.

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