L’esthétique du sourire est devenue aujourd’hui pour la grande majorité des patients occidentaux une préoccupation importante quel que soit leur âge ou leur niveau socio-économique. Les attentes et motivations sont cependant très différentes selon les individus. Depuis une vingtaine d’années environ, de très nombreuses techniques à visée esthétique ont été développées : éclaircissement, orthodontie, infiltration résineuse, micro-abrasion, résine composite stratifiée, facette en composite ou en céramique, etc. Ces différentes thérapeutiques sont maintenant bien maîtrisées et codifiées et répondent à un certain nombre d’indications précises.

L’une des difficultés lors d’une prise en charge esthétique est de bien prendre en compte les attentes du patient afin de proposer un traitement adapté qui lui donnera pleinement satisfaction sans « sur-traitement ». Suivant le concept de gradient thérapeutique, les solutions les moins mutilantes pour l’organe dentaire seront préférées [1]. Un cas clinique très simple...

illustre comment il est possible de restaurer un sourire à l’aide de techniques minimalement invasives.

Présentation du cas

Une patiente de 52 ans en bonne santé consulte pour un contrôle bucco-den­taire. Après examen clinique et radiolo­gique, aucune pathologie active n’est re­levée. De petites restaurations de faible volume ont été réalisées sur certaines dents. L’incisive centrale supérieure droite présente un composite ancien usé et une « zone blanchâtre » concave d’hypoplasie de l’émail ; (Fig.1 et 2) [2].

La patiente exprime le souhait de rajeu­nir son sourire qu’elle trouve terne. La « composition » marquée de son sourire avec des dents trapues et des malposi­tions s’intègre bien dans son visage et fait partie intégrante de son identité.  

Elle ne souhaite donc pas modifier cela. Un traitement très simple d’éclaircis­sement ambulatoire associé à une micro-abrasion loca­lisée et à la réalisation d’un composite strati­fié sur la 11 est pro­posé. La patiente va­lide la proposition dont la simplicité la séduit d’emblée.

Etapes cliniques

Le traitement commence par la réalisation d’empreintes à l’alginate maxillaire et mandibu­laire. Elles sont ensuite traitées au la­boratoire. Sur chaque modèle, un ver­nis d’espacement est appliqué sur les faces vestibulaires des dents et une gouttière souple d’épaisseur 0,9 mm est thermoformée. Les gouttières sont en­suite essayées en bouche afin de s’as­surer de leur bonne insertion ; (Fig.3).Une démonstration est faite et des ins­tructions écrites concernant le trai­tement sont données à la patiente.

La couleur avant traitement est relevée, il s’agit de A3 sur le teinter Vita Classical. Une photo est réalisée avec l’échantil­lon de teintier afin de pouvoir visuali­ser la situation initiale ; (Fig.4).

Eclaircissement au peroxyde de carbamide

Un éclaircissement ambulatoire avec du peroxyde de carbamide à 10 % (Opalescence PF 10 % – Ultradent) est conduit à la maison par la patiente chaque nuit pendant 10 jours [3]. Un premier contrôle permet de constater l’efficacité du traite­ment. La couleur obtenue est A2 ; (Fig.5). En accord avec la patiente, 5 autres séances sont réalisées afin d’obtenir la couleur A1 ; (Fig.6). Après environ 3 se­maines de temporisation, permettant d’obtenir une couleur stable dans le temps ; (Fig.7), la fin du traitement est réalisée en une seule séance.

Le choix des couleurs des masses de com­posite dentine et émail est fait grâce à la technique « des boutons ». De pe­tits échantillons de composite de dif­férentes couleurs et translucidité sont placés sur la dent à traiter et un cliché photo est réalisé ; (Fig.8). Les masses dentines sont placées au 1/3 cervi­cal où il y a peu d’émail, et les masses émail proche du bord libre où il y a le plus d’émail. Le choix s’est porté ici sur le composite dentine A2 et émail Enamel Neutral du système Mosaic Ultradent.

Fig.8 : Choix des masses de composite dentine et émail.

Micro-abrasion au niveau de la zone d’hypoplasie de l’émail

Un champ opératoire étanche (feuille de digue DermaDam Medium Ultradent) est mis en place sur le bloc incisivo-canin maxil­laire [4]. La localisation des perforations de la digue est facilitée par l’utilisation  d’un patron (Pacdam). Une ligature en fil dentaire est réalisée au niveau du collet de chaque dent ; (Fig.9). Une micro-abra­sion est conduite au niveau de la zone d’hypoplasie de l’émail. Une pâte spé­cifique (Opalustre Ultradent) est mise en œuvre avec une petite brossette (Starbrush Ultradent) montée sur contre-angle ; (Fig.10) ; afin de travailler avec précision.

L’ancienne restauration est déposée puis les zones à restaurer sont mordancées à l’aide d’acide ortho-phosphorique à 37 % pendant 30 s ; (Fig.11). Après rinçage et séchage, un système adhésif amélo-denti­naire universel est appliqué (Peak Universal Bond Ultradent) et photopolymérisé ; (Fig.12). Un premier apport de compo­site dentine est réalisé en veillant à mé­nager un espace d’environ 0,5 mm pour la couche de composite émail appliquée dans un deuxième temps ; (Fig.13) [5].

Les étapes de pré-polissage et de polis­sage sont ensuite conduites à l’aide de fraises diamantées de granulométrie ultrafine (bague jaune) ; (Fig.14) et de pointes montées sur silicone ; (Fig.15) permet­tant de parfaitement intégrer la restau­ration dans la surface de la dent. La digue est ensuite déposée et le résultat final visualisé après quelques minutes de réhydratation des dents ; (Fig.16).  

Conclusion

Les traitements à visée esthétique sont maintenant très fréquents dans la pratique clinique des chirurgiens-dentistes. Ils répondent à une demande importante et croissante des patients. Il est important de bien communi­quer avec eux afin d’identifier correc­tement leurs attentes et de leur pro­poser des solutions thérapeutiques adaptées. Dans de nombreux cas des traitements très simples et peu in­vasifs permettent d’améliorer nettement l’esthétique du sourire. Le cas présenté ici associant éclaircissement ambulatoire, micro-abrasion et la réali­sation d’un composite stratifié illustre bien ce concept.

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