Par des techniques simples, peu invasives et adhésives, un sourire peut être amélioré facilement dans le cadre de réhabilitations esthétiques complexes. Dans cet article, le cas clinique présenté a été réalisé dans cette optique et le résultat obtenu semble vraiment intéressant, surtout dans la pratique quotidienne de la pédodontie. La réalisation des restaurations directes avec le système Uveneer a permis d’améliorer l’esthétique et de redonner un sourire harmonieux à ce jeune patient. Comparé à la facette indirecte qui nécessite des étapes prothétiques de préparation et de collage, ce procédé ne fait pas appel à un prothésiste [3]. De plus, vu le jeune âge du patient, la technique indirecte n’est absolument pas indiquée. La restauration vestibulaire est directement faite en composite au fauteuil.

Lors de la stratification antérieure, le praticien a la possibilité de restaurer directement la face vestibulaire par différents apports de composite (dentine, émail, etc.) en fonction des situations cliniques et des structures dentaires à restaurer [4, 9]. Cependant, la morphologie vestibulaire s’avère souvent difficile si on ne maîtrise pas les différentes couches de composite ; passer du 2D visuel au 3D structurel n’est pas simple et demande un certain apprentissage. Pour faciliter la réalisation de restaurations antérieures, il existe une méthode utilisant des moules, ou gabarits. En fonction de l’âge du patient, de la situation clinique, des attentes esthétiques, des possibilités financières, du temps disponible, des facteurs doivent être pris en compte pour faire le choix thérapeutique, et la facette directe utilisant des moules réutilisables de différentes tailles et formes s’inscrit dans cette stratégie, surtout en pédodontie. [3]

Un nouveau dispositif a été commercialisé par Ultradent (société basée...

dans l’Utah, États-Unis) : le système Uveener. Ce procédé de réalisation de facette directe a été mis au point par le Dr Sigal Jacobson (Melbourne, Australie).[5] Ce système est simple, esthétique et efficace ; il utilise des technologies innovantes qui permettent au dentiste d’atteindre une restauration brillante et raffinée, anatomiquement correcte, avec un temps moindre à la réalisation à main levée. Les résultats sont reproductibles et prévisibles (Fig.1 et 2). Ce système peut également être utilisé pour les maquettes cosmétiques, le choix de la couleur ainsi que pour les facettes temporaires pendant la création de facettes en porcelaine. Il est constitué d’un coffret réunissant un ensemble de gabarits transparents, autoclavables, disponibles en deux tailles. Chaque gabarit correspond à une surface vestibulaire préformée dans des dimensions « idéales » des incisives centrales (ratio longueur/ largeur de 80 %) jusqu’aux premières prémolaires (Fig.3 et 4, Tableau 1). Chaque modèle réutilisable, autoclavable, est conçu pour imiter l’anatomie dentaire idéale selon les règles de conception du sourire et de la « proportionnalité du nombre d’or » en y incorporant une hauteur idéale pour le rapport entre la largeur de contour, l’embrasure, et le centre de la ligne médiane.


Fig.4a à d : Nouveaux gabarits (prototypes) (c, d) avec des morphologies secondaire et tertiaire plus marquées et ajoutées par rapport aux gabarits initiaux (a, b)

En raison du contour facial anatomique précis des dents des modèles, le résultat final donnera différentes épaisseurs de composite (moins important au tiers incisal et les zones gingivales et plus important au milieu de la surface faciale). Grâce à la variation de l’épaisseur créant différents effets et valeurs, seule une nuance de composite est souvent nécessaire pour obtenir un effet de dégradé naturel (Fig.3), (Tableau 1). La forme n’est donc plus sculptée à proprement parler mais impactée à l’aide du gabarit ou moule sélectionné. Le traitement devient, grâce à cet outil, prédictible et reproductible en termes de formes, d’axes et de symétrie. L’utilisation de facettes directes en résine composite par estampage s’avère donc un choix potentiellement pertinent eu égard aux divers avantages que présente la méthode : option conservatrice, rapidité (une séance), pérennité estimée de moyen à long terme, entretien dans le temps facilité (dans la mesure où la réparation est aisée), morphologie prévisible et moindre coût financier (Tableau 1), [3] [6].

Cas clinique
Le jeune Ayoub, 11 ans, est suivi au Centre de soins dentaires de Montpellier depuis deux ans. À 9 ans, il avait consulté car ses incisives centrales ne faisaient pas leurs éruptions ; on pouvait donc noter une absence de 11 et 21 sur l’arcade, et la persistance de la 52. Lors de l’anamnèse, l’enfant ne présente pas de problèmes de santé, et la famille nous rapporte seulement un antécédent de chute sur les dents temporaires à l’âge de 14 mois ; le certificat médical initial notait « une intrusion complète des dents lactéales 51 et 61 » (Fig.5 et 6).  

Au niveau du secteur antérieur maxillaire, il a été réalisé l’avulsion de la 52. Ensuite, une première traction chirurgico-orthodontique a permis la mise en place de la 21, puis une deuxième intervention a permis la mise en place de la 11. Le traumatisme subi à l’âge de 14 mois sur cet enfant a laissé des séquelles sur les dents permanentes [1] :

  • des hypoplasies amélaires sur 12, 21, 22 : les racines des dents temporaires ont perturbé la phase sécrétoire des améloblastes, d’où un défaut irréversible de la matrice amélaire avant sa minéralisation.
  • la dilacération coronaire de 11. La dilacération a été définie en 1971, par Andreasen et coll. comme un changement brutal de direction de la portion coronaire déjà minéralisée par rapport au grand axe de la dent et à la portion non minéralisée. Il y a une poursuite de la formation radiculaire, mais une inclusion due à l’interférence mécanique du bord libre [8] (Fig.7 et 8).

Dès la mise en place des dents sur l’arcade, il est important de réaliser les restaurations coronaires suite à l’aspect inesthétique des 11, 12, 21, 22 très sensibles au chaud, et au froid (et car le traumatisme occlusal du bord libre de 11 risque d’entraîner la nécrose de cette dent). Premièrement, il a donc été réalisé la section du bord libre de 11, puis la reconstitution grâce à un moule odus sur 11, et des composites en méthode directe sur 12, 21, 22 afin de réaligner les dents et diminuer les sensibilités. Malgré de multiples séances de motivation à l’hygiène, le brossage était difficile pour cet enfant, et une gingivite perdurait depuis la traction chirurgico-orthodontique, empêchant une bonne cicatrisation de la gencive (Fig.9 à 12).


Fig.9 : Vue endobuccale, une fois la mise en place de 11 et 21. Le bord libre de 11 fait un angle de 90° par rapport à l’axe de la racine. On note les hypoplasies sur 12, 21 et 22.
Fig.10 : Rétroalvéolaire de 11 et 21, stade 7 de Nolla (dent immature). On note un retard d’édification radiculaire.

Une fois les dents antérieures maxillaires alignées et une hygiène convenable, les restaurations coronaires définitives peuvent être réalisées. Chez l’enfant, le choix de la technique de reconstruction coronaire dépend de son âge, de sa motivation, de sa coopération, de son hygiène bucco-dentaire, et de l’étiologie des anomalies qui prend en compte le nombre de dents atteintes, la symétrie, la couleur, la localisation, l’étendue, les contours et la profondeur (Fig.13 et 14).


Fig.13 : Vue endobuccale, une fois les dents antérieures maxillaires alignées (suite à un premier traitement ODF d’alignement après traction chirurgico-orthodontique). Fig.14 : Vue endobuccale après le premier traitement ODF suivant les tractions chirurgico-orthodontiques (patient âgé de 11 ans).

Les traumatismes des dents temporaires, en particulier les impactions et les expulsions, peuvent être responsables de complications au niveau des dents permanentes, d’où la nécessité d’un suivi régulier pour diagnostiquer et
prendre en charge de façon précoce toute complication post-traumatique. Une prise en charge multidisciplinaire est requise avec un dialogue avec l’orthodontiste.

En raison du contexte clinique, du nombre important de dents à traiter et du délai imparti, le plan de traitement s’est orienté vers la réalisation en une séance de facettes directes par moules Uveneer sur les 12, 11 et 21 et 22 (Tableau 2), (Fig.14).

Nous avons utilisé de nouveaux gabarits avec une meilleure macro et microgéographie

(Fig.4). Dans un premier temps, le choix de la couleur se fait avec le teintier Mosaïc, en composite stratifié, rendant

simple la visualisation finale. Les 13 teintes dentine situées à gauche sur le teintier présentent une fine couche d’émail neutre sur la partie coronaire de chaque barrette. Le composite Mosaïc A2 a été retenu (Fig.15). Les gabarits sont choisis et essayés.

Fig.15a à e : Prise de la couleur et teintier Mosaïc Ultradent.

Le champ opératoire est mis en place et les premiers composites sont déposés avec un nettoyage des zones infiltrées et cariées. Les dents sont légèrement préparée pour la réalisation des composites vestibulaires. Ensuite viennent le contrôle et la validation des gabarits choisis. (Fig.16). Après mordançage à l’acide phoshorique Ultra Etch des dents, l’application de l’adhésif est fait après rinçage et séchage : massage pendant 20 secondes avec le Peak Universal Bond, seul adhésif avec de la chlorhexidine. Cet adhésif est photopolymérisé avec la lampe Valo pendant 20 secondes en mode standard.

Fig.16a, b : Contrôle et validation sous champ opératoire des gabarits choisis.

Une application du composite sur la dent est réalisée en le travaillant avec la spatule en pression et en tapotant ; le composite peut être travaillé avec un pinceau pour avoir une épaisseur uniforme et sans bulles. En parallèle, une fine couche de composite est déposée dans le moule (Fig.17). Le gabarit est mis en place sur la dent : il faut exercer une pression pour une bonne mise en position et vérifier la position du moule par rapport aux autres dents, puis éliminer les excès avant de polymériser avec un instrument sur toute la périphérie. Pour éviter trop de retouches, il faut vérifier que les excès aient été éliminés. La polymérisation avec la lampe Valo se fait à travers le moule transparent. À ce moment-là, le moule peut être retiré en soulevant doucement la poignée. Puis, une polymérisation finale à nouveau de la facette composite est réalisée.

Fig.17a, b : Mise en place du composite dans le moule ou gabarit.

Fig.18 : Restauration de l’incisive centrale avec un moule Uveneer avant finition.

Ensuite, et cela en fonction des dents à restaurer, les étapes de finition avec des fraises à composite sont entreprises ; les nouveaux gabarits avec une meilleure anatomie (macro et microgéographie) permettent d’obtenir plus rapidement une morphologie plus naturelle (Fig.18). Le résultat final est correct et le sourire du jeune patient valide ce traitement (Fig.19 et 20).


Fig.19 : Restaurations finales (12, 11, 21, 22).

Fig.19 : Restaurations finales (12, 11, 21, 22).

Conclusion
Par cette technique simple, peu invasive et adhésive, un sourire peut être amélioré facilement. Cela offre aux praticiens de nouvelles possibilités thérapeutiques s’adaptant à certaines situations cliniques. Les facettes directes faites avec ce système permettent donc une alternative rapide et économique pour des résultats esthétiquement intéressants et corrects, surtout en pédodontie, puisque les techniques indirectes céramiques sont déconseillées. Grâce aux systèmes adhésifs, ces restaurations sont pérennes et permettent d’attendre avant de passer à des restaurations indirectes [7].

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