Une patiente de 23 ans s’est présentée à mon cabinet avec des incisives centrales asymétriques et un diastème médian. Plus précisément, la dent 21 avait subi un traumatisme dentaire aigu lors d’un choc avec une porte vitrée à l’âge de 9 ans. Après une période d’orthodontie de quatre ans et demi à cinq ans, la restauration a été remplacée plusieurs fois et, à son insatisfaction, un diastème est apparu à côté d’une réparation 21MIBL de classe IV sensiblement translucide, déformée et surdimensionnée ; (Fig.1). La patiente, qui menait une vie socialement active, souhaitait une restauration impliquant une fermeture simultanée du diastème et une symétrie corrective de la dent 11 par rapport à la dent 21 ; (Fig.2).
Logiciel de conception du sourire
Une partie du travail a été consacrée à la recherche de photographies de référence et des mesures à utiliser pour la conception numérique des proportions idéales des restaurations finales. Smile Designer Pro (Toronto, Canada) est un logiciel de conception du sourire multi-plateforme doté d’une fonction de simulation. C’est ce logiciel qui a été utilisé pour déterminer les proportions idéales, les ratios et les mesures spécifiques susceptibles de permettre un dimensionnement et un placement prévisibles des restaurations par rapport à la ligne médiane et aux dents voisines de la patiente. Dans la mesure où le logiciel permet d’effectuer un calibrage entre le monde réel et le monde numérique, toute augmentation ou diminution proposée de la dimension dentaire peut être facilement quantifiée pour être transférée à un wax-up de diagnostic et finalement à un moule en silicone lorsque le temps ou les moyens le permettent. Le blanchiment Vital est la norme de référence en matière d’efficacité, de sécurité et de rétention. Leonard n’a rapporté aucun effet indésirable en termes de symptômes déclarés par le patient ou vis-à-vis de la structure dentaire, avec des effets maintenus chez 82 % des participants à la marque post-blanchiment de 47 mois. Après un traitement de blanchiment personnalisé de deux semaines avec un peroxyde de carbamide à 10 % (Opalescence, Ultradent) et la période de repos requise de 10 à 14 jours pour permettre la dissipation de l’oxygène des dents, la patiente a choisi de poursuivre la procédure sans un wax-up de diagnostic et sans un sourire d’essai du fait de contraintes de temps. Nous avons sélectionné un système composite (Clearfil Majesty ES-2, Kuraray Noritake), actuellement le seul fondé sur la valeur disponible sur le marché qui est approuvé par Vita et repose sur seulement 5 teintes d’émail et de dentine pour couvrir les 15 jeux de teintes Vita Classic de la manière la plus stricte, garantissant un autre niveau de prévisibilité.
Réalisation clinique
Les guides de teintes Kuraray Majesty ES-2 Premium ont été utilisés pour déterminer les teintes d’émail, de dentine et d’effet avant la déshydratation des dents. Les teintes Émail A1, Dentine A1, Trans Clear et Trans Amber ont été sélectionnées. Il est à noter qu’il peut être nécessaire d’avoir recours à un amplificateur de luminosité (Majesty Esthetic HO) pour augmenter la luminosité des dents blanchies. Le patient a été anesthésié, et l’ancienne restauration de classe IV a été retirée ; (Fig.3). Les dents ont été isolées à l’aide d’une bande de métal dentelée courbée (Komet) pour protéger les dents adjacentes. Après une micro-abrasion par air utilisant de l’oxyde d’aluminium de 27 microns, l’émail a été mordancé sélectivement, et un adhésif auto-mordançant (Clearfil Universal Bond) a été appliqué. Étant donné qu’il n’y avait aucune possibilité de compléter un wax-up de diagnostic, la surface linguale a été réalisée à main levée à l’aide d’un strip transparent.Le Digital Smile Design ayant spécifié une extension de 0,9 mm de la dent 11 dans le diastème, ceci a dicté la dimension de notre surface linguale. Étant donné que cette zone ne comporte que de l’émail, de l’Émail A1 (A1E) a été placé en contour total dans cette zone ; (Fig.4). La ligne médiane a été affinée et façonnée à l’aide de disques Sof-Lex (3M Espe) et la dimension finale de la dent 11mesurée avec des étriers pour assurer une parfaite symétrie mésiodistale avecla dent 21 ; (Fig.5).
La bande transparente a été placée sur l’aspect lingual axial de la dent 21 et la surface linguale construite sur une épaisseur de 0,3 mm, s’étendant facialement à l’angle de la ligne mésiofaciale ; (Fig.6). Deux couches de Dentine A1 (A1D) ont été appliquées avec la deuxième couche s’étendant incisalement et présentant une irrégularité de lobule de dentine et de petites connexions vers le bord incisif ; (Fig.7, 8).
À la suite de la mise en place d’une fine couche de Translucent Clear dans cesirrégularités dentinaires à l’incisif, une pellicule plus épaisse de Translucent Amber a été appliquée au niveau du bord incisif et brossée en place ; (Fig.9, 10). À ce stade, le joint était invisible, mais nous avions encore de la place pour un volume de dentine supplémentaire, nécessaire pour augmenter la luminosité de la restauration ; (Fig.11).
Luminosité accentuée
La luminosité a été accentuée en utilisant une fine couche de Majesty Esthetic HO (Hollywood Opaque) avant le remplacement du volume d’émail par de l’Émail A1. Les anatomies primaire, secondaire et tertiaire ont été réalisées à l’aide d’une combinaison de disques abrasifs Sof-Lex (3M), de fraises diamantées à pointe fine et à bague rouge (Mani), de polissoirs Astropol (Ivoclar Vivadent), et de roues spirales de polissage diamant de 45 et 5 microns (Clinician’s Choice) ; (Fig.12). La finition et le polissage ont été finalisés à l’aide d’une Astrobrush (Ivoclar Vivadent) et d’une pâte d’oxyde d’aluminium de 1 micron (Enamelize, Cosmedent) en association avec des disques Flexibuff (Cosmedent) ; (Fig.13).
Le résultat final démontre le succès du placement d’une restauration de classe IV sans lignes de jointure à une dimension symétrique à celle de la dent controlatérale tout en respectant simultanément la nécessité de fermer le diastème ; le tout guidé par Digital Smile Design et les repères du visage. Clearfil Universal Bond se compose d’un monomère 10-MDP éprouvé avec une fonctionnalité multimodale pour une liaison prévisible à l’hydroxyapatite.
La technique de mordançage sélectif a été utilisée sur la base des résultats d’Erhardt et al qui ont démontré un effet néfaste sur la force de liaison aucisaillement d’une technique de mordançage total reposant sur un système de collage auto-mordançant sur un substrat dentinaire. Le système composite utilisé présentait une maniabilité remarquablement souple et des propriétés esthétiques parfaitement prévisibles, aboutissant à un résultat irréprochable ; (Fig.14).

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