Une patiente de 23 ans s’est présentée à mon cabinet avec des incisives cen­trales asymétriques et un diastème médian. Plus précisément, la dent 21 avait subi un traumatisme dentaire aigu lors d’un choc avec une porte vitrée à l’âge de 9 ans. Après une période d’orthodontie de quatre ans et demi à cinq ans, la restaura­tion a été rempla­cée plusieurs fois et, à son insatis­faction, un dias­tème est apparu à côté d’une répa­ration 21MIBL de classe IV sensible­ment translucide, dé­formée et surdimension­née ; (Fig.1). La patiente, qui menait une vie socialement active, souhaitait une restauration impliquant une fermeture simultanée du diastème et une symétrie corrective de la dent 11 par rapport à la dent 21 ; (Fig.2).

Fig.1 : Situation initiale. Fig.2 : Situation préopératoire révélant un manque de symétrie entre les dents 11 et 21, une réparation de fracture difforme visible sur la dent 21 et le diastème médian que la patiente souhaitait combler.

Logiciel de conception du sourire

Une partie du travail a été consa­crée à la recherche de photo­graphies de référence et des mesures à utiliser pour la conception numérique des pro­portions idéales des restaura­tions finales. Smile Designer Pro (Toronto, Canada) est un logiciel de conception du sou­rire multi-plateforme doté d’une fonction de si­mulation. C’est ce logiciel qui a été utilisé pour déterminer les proportions idéales, les ratios et les mesures spéci­fiques susceptibles de permettre un di­mensionnement et un placement prévi­sibles des restaurations par rapport à la ligne médiane et aux dents voisines de la patiente. Dans la mesure où le logiciel permet d’effectuer un calibrage entre le monde réel et le monde numérique, toute augmentation ou diminution pro­posée de la dimension dentaire peut être facilement quantifiée pour être transfé­rée à un wax-up de diagnostic et finale­ment à un moule en silicone lorsque le temps ou les moyens le permettent. Le blanchiment Vital est la norme de réfé­rence en matière d’efficacité, de sécurité  et de rétention. Leonard n’a rapporté aucun effet indésirable en termes de symptômes déclarés par le patient ou vis-à-vis de la structure dentaire, avec des ef­fets maintenus chez 82 % des partici­pants à la marque post-blanchiment de 47 mois. Après un traitement de blanchiment per­sonnalisé de deux semaines avec un peroxyde de carba­mide à 10 % (Opalescence, Ultradent) et la période de re­pos requise de 10 à 14 jours pour per­mettre la dissipation de l’oxygène des dents, la patiente a choisi de poursuivre la procédure sans un wax-up de diagnos­tic et sans un sourire d’essai du fait de contraintes de temps. Nous avons sé­lectionné un système composite (Clearfil Majesty ES-2, Kuraray Noritake), actuelle­ment le seul fondé sur la valeur dispo­nible sur le marché qui est approuvé par Vita et repose sur seulement 5 teintes d’émail et de dentine pour couvrir les 15 jeux de teintes Vita Classic de la ma­nière la plus stricte, garantissant un autre niveau de prévisibilité.

Réalisation clinique

Les guides de teintes Kuraray Majesty ES-2 Premium ont été utilisés pour dé­terminer les teintes d’émail, de dentine et d’effet avant la déshydratation des dents. Les teintes Émail A1, Dentine A1, Trans Clear et Trans Amber ont été sé­lectionnées. Il est à noter qu’il peut être nécessaire d’avoir recours à un amplifi­cateur de luminosité (Majesty Esthetic HO) pour augmenter la luminosité des dents blanchies. Le patient a été anesthésié, et l’ancienne restauration de classe IV a été retirée ; (Fig.3). Les dents ont été isolées à l’aide d’une bande de métal dentelée courbée (Komet) pour proté­ger les dents adjacentes. Après une mi­cro-abrasion par air utilisant de l’oxyde d’aluminium de 27 microns, l’émail a été mordancé sélectivement, et un ad­hésif auto-mordançant (Clearfil Universal Bond) a été appliqué. Étant donné qu’il n’y avait aucune possibilité de com­pléter un wax-up de diagnostic, la sur­face linguale a été réalisée à main le­vée à l’aide d’un strip transparent.Le Digital Smile Design ayant spécifié une extension de 0,9 mm de la dent 11 dans le diastème, ceci a dicté la dimen­sion de notre surface linguale. Étant donné que cette zone ne comporte que de l’émail, de l’Émail A1 (A1E) a été placé en contour total dans cette zone ; (Fig.4). La ligne médiane a été affinée et façon­née à l’aide de disques Sof-Lex (3M Espe) et la dimension finale de la dent 11mesurée avec des étriers pour assurer une parfaite symétrie mésiodistale avecla dent 21 ; (Fig.5).

Fig.3 : Situation peropératoire montrant l’étendue de la préparation sur la dent 21. Fig.4 : À main levée : surface linguale guidée par un strip transparent pré-serti reproduisant le changement de largeur guidé par DSD. Émail A1. Fig.5 : Après une stratification au contour complet avec de l’Émail A1, la largeur de la dent 11 a été mesurée avec Caliera pour garantir une symétrie parfaite avec la dent 21 proposée.

La bande transparente a été placée sur l’aspect lingual axial de la dent 21 et la surface linguale construite sur une épaisseur de 0,3 mm, s’étendant facia­lement à l’angle de la ligne mésiofa­ciale ; (Fig.6). Deux couches de Dentine A1 (A1D) ont été appliquées avec la deu­xième couche s’étendant incisalement et présentant une irrégularité de lobule de dentine et de petites connexions vers le bord incisif ; (Fig.7, 8).

Fig.6 : À main levée : surface linguale de la dent 21 guidée par un strip transparent préserti. Face mésiale terminée. Émail A1. Fig.7 : Première couche de masse de dentine : Dentine A1. Fig.8 : Deuxième couche de masse de dentine : Dentine A1 présentant une irrégularité et une caractérisation du lobule de la dentine incisale.

À la suite de la mise en place d’une fine couche de Translucent Clear dans cesirrégularités dentinaires à l’incisif, une pellicule plus épaisse de Translucent Amber a été appliquée au niveau du bord incisif et brossée en place ; (Fig.9, 10). À ce stade, le joint était invisible, mais nous avions encore de la place pour un vo­lume de dentine supplémentaire, néces­saire pour augmenter la luminosité de la restauration ; (Fig.11).

Fig.9 : Application de Translucent Clear sous forme d’une couche fine sur les irrégularités incisives. Fig.10 : Du Translucent Clear etune couche plus épaisse de Translucent Amber ont été brossés en position sur la face incisive. Fig.11 : Évaluation de la ligne de jointure : invisible. Luminosité : légère­ment plus sombre que souhaitée. Solution : ajouter une fine couche de Hollywood Opaque (HO).

Luminosité accentuée

La luminosité a été accentuée en utili­sant une fine couche de Majesty Esthetic HO (Hollywood Opaque) avant le rempla­cement du volume d’émail par de l’Émail A1. Les anatomies primaire, secondaire et tertiaire ont été réalisées à l’aide d’une combinaison de disques abrasifs Sof-Lex (3M), de fraises diamantées à pointe fine et à bague rouge (Mani), de polissoirs Astropol (Ivoclar Vivadent), et de roues spi­rales de polissage diamant de 45 et 5 mi­crons (Clinician’s Choice) ; (Fig.12). La fini­tion et le polissage ont été finalisés à l’aide d’une Astrobrush (Ivoclar Vivadent) et d’une pâte d’oxyde d’aluminium de 1 micron (Enamelize, Cosmedent) en association avec des disques Flexibuff (Cosmedent) ; (Fig.13).

Fig.12 : Volume d’émail stratifié et anatomie primaire terminée. Les marques au crayon indiquent les posi­tions planifiées de l’anatomie secondaire. Fig.13 : Résultat postopératoire immédiat.

Le résultat final démontre le succès du placement d’une restauration de classe IV sans lignes de jointure à une di­mension symétrique à celle de la dent controlatérale tout en respectant si­multanément la nécessité de fermer le diastème ; le tout guidé par Digital Smile Design et les repères du visage. Clearfil Universal Bond se compose d’un monomère 10-MDP éprouvé avec une fonctionnalité multimodale pour une liaison prévisible à l’hydroxyapatite.

La technique de mordançage sélectif a été utilisée sur la base des résultats d’Erhardt et al qui ont démontré un effet néfaste sur la force de liaison aucisaillement d’une technique de mor­dançage total reposant sur un système de collage auto-mordançant sur un substrat dentinaire. Le système com­posite utilisé présentait une mania­bilité remarquablement souple et des propriétés esthétiques parfaitement prévisibles, aboutissant à un résultat irréprochable ; (Fig.14).

Fig.14 : Intégration esthétique finale.