Cet article a pour objectif d’évaluer l’état de l’art actuel concernant la gestion chirurgicale des atrophies osseuses verticales des maxillaires en vue de la réalisation d’une réhabilitation prothétique fixe, et de proposer des lignes directrices et des indications cliniques spécifiques à l’utilisation d’implants courts.

Résultats

L’utilisation des implants courts représente aujourd’hui un traitement plus rapide, moins onéreux et réduisant la morbidité par rapport aux implants de longueur standard posés sur un os greffé.

Conclusions

À l’heure actuelle, les implants courts peuvent représenter une alternative fiable, préférable aux approches chirurgicales reconstructrices et régénératrices.

1- Introduction

L’édentement des maxillaires est une situation clinique encore très fréquente de nos jours. Les patients concernés peuvent être réhabilités grâce au port d’une prothèse amovible. Mais bien souvent cette dernière n’offre pas une fonctionnalité et une stabilité idéales. Aussi, elle est souvent mal acceptée sur le plan psychologique. La réalisation d’une prothèse fixe implanto-portée représente donc une indication séduisante.
Le principal obstacle lié à cette option thérapeutique est l’insuffisance de volumes osseux nécessaires pour poser correctement des implants de longueur conventionnelle [1]. Cette atrophie peut être due à la perte précoce des dents, à une maladie parodontale, à l’utilisation prolongée de prothèses amovibles, à des agénésies et/ou des traumatismes. Le défaut osseux peut s’exprimer sur le plan vertical, horizontal ou les deux. Il peut affecter le maxillaire supérieur et/ou la mandibule et toucher un maxillaire entier ou seulement une partie. Les différentes situations cliniques en termes de perte osseuse ont été classées par Seibert du plus bas au plus haut degré d’atrophie [2] ; (Fig.1).

Fig.1 : Classification de Seibert des différents degrés d’atrophie des maxillaires. (Traduction image : N - normal ; Classe I - résorption horizontale ; Classe II - résorption verticale ; Classe III - résorption mixte).
Fig.1 : Classification de Seibert des différents degrés d’atrophie des maxillaires. (Traduction image : N – normal ; Classe I – résorption horizontale ; Classe II – résorption verticale ; Classe III – résorption mixte).


La typologie d’atrophie prise en compte dans notre article sera l’atrophie osseuse verticale (Classe II de Seibert), c’est-à-dire, les situations cliniques caractérisées par une largeur osseuse adéquate mais une hauteur osseuse insuffisante.
Pour une réhabilitation fixe sur ce type d’atrophie, le traitement peut être envisagé par une approche chirurgicale reconstructrice/régénératrice ou par l’utilisation de l’os natif résiduel comme unique élément d’ancrage avec des implants adaptés à la hauteur d’os [1]. Aussi, nous proposons ici d’évaluer l’état de l’art actuel concernant la gestion chirurgicale des atrophies osseuses verticales des maxillaires en vue de la réalisation d’une réhabilitation prothétique fixe, et de proposer des lignes directrices et des indications cliniques spécifiques à l’utilisation d’implants courts.

2- Matériel et méthodes

Une étude générale sur les approches chirurgicales mises en œuvre auprès de patients souffrant d’atrophies verticales des maxillaires a été réalisée à partir de la littérature récente, de preuves scientifiques et d’évaluations cliniques des auteurs. Puis une analyse sur l’utilisation des implants courts a été menée, en prêtant une attention particulière à leur fiabilité, leurs inconvénients et leurs avantages.

2.1 La chirurgie reconstructrice/régénératrice dans les maxillaires présentant une atrophie verticale

L’idéal, en cas d’atrophies verticales, serait de pouvoir restaurer les volumes osseux avec des résultats stables et prévisibles dans le temps. Ce qu’on appelle la « reconstruction osseuse » est un terme générique qui comprend de nombreuses techniques chirurgicales et utilise une variété de biomatériaux en fonction des indications (basées sur les principes biologiques d’ostéogénèse, ostéoinduction et ostéoconduction). Les greffes autologues sont, à l’heure actuelle, encore considérées comme le « gold standard » [3]. Les prélèvements osseux sont effectués sur un site adjacent du patient en fonction des besoins en termes de quantité et/ou de typologie osseuse. On parle de greffes hétérologues ou xénogreffes lorsque le tissu osseux est d’origine animale. Enfin, les approches osseuses reconstructrices ne seront pas les mêmes pour une atrophie affectant le maxillaire supérieur ou une atrophie affectant la mandibule.

Maxillaire supérieur

Au maxillaire, la principale limite anatomique à la pose d’implants de longueur conventionnelle est la présence du sinus. Cette cavité favorise un processus physiologique de pneumatisation qui, après la perte des éléments dentaires postérieurs, s’accentue au fil des ans. Ce processus est souvent associé à la contraction verticale de la crête alvéolaire qui peut concerner tant les secteurs postérieurs qu’antérieurs. L’atrophie verticale qui se configure ainsi peut toucher tout un maxillaire ou une partie seulement, souvent selon le degré d’édentement. De nombreuses techniques d’augmentation osseuse verticale ont été proposées au fil des ans pour traiter le maxillaire supérieur. Mais le sinus lift[4,5], la greffe osseuse d’apposition de bloc (onlay) [6] et la régénération osseuse guidée (ROG) verticale [7] restent les plus utilisées. Notons que les greffes en onlay et la ROG sont généralement indiquées en cas d’atrophie associée à une augmentation de la distance de l’inter-arcade.

L’onlay prévoit la fixation rigide d’un bloc osseux sur le site receveur avec des vis d’ostéosynthèse. Pour ce faire, il est fréquent d’effectuer un prélèvement osseux autologue intra ou extraoral nécessitant un deuxième acte chirurgical qui entraîne l’augmentation de la morbidité postopératoire de la zone donneuse. Le recours à cette technique peut être aussi limité par la quantité d’os disponible sur le lieu du prélèvement. Et dans la littérature, l’utilisation de blocs d’os hétérologue associée à cette technique reconstructrice ne semble pas donner de résultats particulièrement encourageants. [8] De plus, cette dernière comprend des complications, la plus répandue étant la déhiscence des lambeaux avec l’exposition de la greffe qui peut conduire à la nécrose de cette dernière et, in fine, à l’échec de la procédure reconstructrice. D’autre part, du point de vue physiologique, la greffe onlay subit généralement une contraction volumétrique importante due au remaniement osseux.

La ROG permet quant à elle de créer un espace favorable à une intégration ininterrompue de la greffe osseuse. L’utilisation d’une membrane résorbable ou non pour couvrir la greffe sous forme particulaire (constituée d’un pourcentage variable d’os de dérivation autologue) permet de poser une barrière physique empêchant les tissus environnants de pénétrer et d’altérer le processus. La ROG permet de traiter des défauts osseux verticaux, avec des particules qui s’adaptent extrêmement bien au site receveur. Toutefois, la complication la plus fréquente avec cette technique est l’exposition de la membrane. Les conséquences peuvent aller jusqu’à une contamination bactérienne puis une importante résorption de la greffe même. Cette procédure permet de traiter les atrophies verticales graves et irrégulières mais entraîne généralement une réhabilitation plutôt longue même si dans certains cas il est également possible de placer simultanément les implants.
Le comblement du sinus maxillaire avec un accès latéral ou crestal est une technique utilisable lorsqu’il n’est pas nécessaire d’augmenter la distance de l’inter-arcade [9]. Le comblement du sinus maxillaire avec approche latérale consiste en une arthroscopie et un soulèvement de la membrane de Schneider, suivie de la pose du biomatériel sous forme particulaire dans l’espace créé. Les implants peuvent être posés simultanément ou ultérieurement en fonction du degré de l’atrophie. Le comblement du sinus maxillaire par voie crestale ou transalvéolaire consiste, quant à lui, en un soulèvement de la membrane de Schneider avec un accès crestal.
Cette approche a l’avantage d’être moins invasive d’un point de vue chirurgical mais offre une moins bonne visibilité intra-opératoire. Elle est difficilement utilisable pour les atrophies graves et dans les grands sinus maxillaires. Il est important de souligner qu’à l’heure actuelle les chirurgies de comblement du sinus maxillaire font partie des techniques d’augmentation verticale les plus prévisibles au vu des résultats issus de la littérature. Elles marchent bien même avec des biomatériaux d’origine non autologue.
Toutes ces approches chirurgicales peuvent être utilisées simultanément en cas de différences intermédiaires de l’inter-arcade.

Mandibule

À la mandibule, la principale problématique liée à l’atrophie osseuse verticale en zone postérieure est la superficialisation du nerf alvéolaire inférieur. L’atrophie peut toucher toute la mandibule ou une partie seulement en fonction du degré d’édentement. La mandibule postérieure atrophiée est une zone anatomique difficile à traiter à cause de la typologie osseuse particulièrement compacte, la présence du nerf alvéolaire, la faible visibilité intra-opératoire et les difficultés relatives à une ouverture buccale du patient potentiellement insuffisante. Les principales techniques chirurgicales reconstructrices/régénératrices pouvant être utilisées dans la réhabilitation fixe des atrophies mandibulaires sont la distraction ostéogénique (ostéodistraction) [10], les greffes d’apposition (onlay) [11], la ROG verticale [7] et la greffe osseuse d’interposition (inlay) [12].


L’ostéodistraction est une méthode d’augmentation de l’os et des tissus mous afin d’obtenir une régénération de type verticale. La procédure, utilisable également au maxillaire, consiste à fixer un dispositif de distraction osseuse à l’aide de vis d’ostéosynthèse sur l’os mandibulaire basal et à tracter progressivement le segment osseux ostéotomisé.


À terme, le dispositif est retiré pour pouvoir réaliser la chirurgie implantaire. Notons que cette technique peut entraîner des gênes esthétiques et fonctionnelles ainsi que des complications diverses : déviation du vecteur d’augmentation osseuse verticale, fracture du segment ostéotomisé et paresthésies du nerf alvéolaire. D’autre part, cette procédure s’avère plutôt longue et onéreuse [13].


Les techniques de greffe en onlay et de ROG à la mandibule peuvent être utilisées selon les mêmes principes que ceux évoqués au maxillaire. Cependant, les greffes d’apposition verticales de bloc présentent un pourcentage de résorption et d’échec plus important dans la mandibule postérieure. L’utilisation de blocs autologues est presque incontournable, avec les problématiques liées à la nécessité d’un site chirurgical supplémentaire de prélèvement.


La technique de greffe d’interposition en inlay consiste à soulever verticalement un segment osseux et à poser une greffe entre l’os basal et le segment osseux ainsi ostéotomisé ; (Fig.2a, 2b).

Initialement cette technique a été mise au point pour l’augmentation osseuse de la mandibule antérieure atrophiée. Mais, à l’heure actuelle, elle est principalement indiquée pour la mandibule atrophiée postérieure présentant des défauts verticaux ayant une hauteur osseuse résiduelle d’au moins 4 mm au-dessus du nerf alvéolaire. Elle est réalisée avec une incision para-crestale vestibulaire de la muqueuse, en respectant l’émergence du nerf mentonnier, tout le long de la mandibule postérieure édentée, jusqu’à la zone rétro-molaire. Ensuite, un lambeau vestibulaire de pleine épaisseur est soulevé, préservant ainsi le périoste lingual. Puis, une ostéotomie horizontale et deux ostéotomies verticales sont réalisées grâce à des inserts piézoélectriques qui permettent de soulever le segment osseux. Dans l’espace ainsi créé, un bloc osseux correctement modelé et adapté est inséré et stabilisé avec des plaques et des vis d’ostéosynthèse. Enfin, un biomatériau sous forme particulaire est appliqué pour remplir les espaces résiduels. Cette technique chirurgicale apporte à la greffe une meilleure vascularisation à partir de l’os basal et du périoste lingual. Un autre avantage est la présence de l’os crestal natif protégeant la greffe qui, du coup, a tendance à moins se résorber. Une étude menée en 2009 par Felice et al. a comparé la technique inlay et la technique onlay à la mandibule postérieure avec une atrophie verticale : il a été constaté que la technique de greffe d’interposition présente un taux de résorption osseuse plus faible [11]. Dans l’étude de Bianchi et al. de 2008, la technique inlay a été également comparée à la distraction ostéogénique, toujours au niveau de la mandibule postérieure avec une atrophie verticale : les résultats ont révélé que la technique d’interposition comporte moins de complications [14]. Toutefois, la technique inlay doit être réalisée par des chirurgiens expérimentés et, comme n’importe quelle chirurgie, elle peut entraîner des complications telles que la fracture du segment osseux ostéotomisé, les déhiscences des lambeaux, les expositions et paresthésies du nerf alvéolaire.
Comme nous l’avons vu, les techniques chirurgicales régénératrices/reconstructrices sont nombreuses. À la lecture de la littérature récente et des preuves scientifiques, il est difficile de définir l’approche idéale capable de garantir les meilleurs taux de réussite et la plus grande prévisibilité [1]. De notre point de vue, il nous semble que la priorité doit être donnée aux actes chirurgicaux considérés comme les plus simples, les moins invasifs, présentant le moins de risques et de complications. L’objectif étant de réduire aussi autant que faire ce peut le temps et le coût opératoires.

2.2 Implants courts

Dans le cadre d’une réhabilitation fixe des secteurs maxillaires atrophiés, l’utilisation d’implants courts placés dans l’os natif peut être une alternative à la pose d’implants de longueur standard dans de l’os régénéré. Ceux-là ont été expressément créés afin de répondre à la demande des cliniciens en quête d’une solution prothétique fixe plus simple et moins invasive sur le plan chirurgical afin de traiter les patients souffrant d’atrophies verticales maxillaires.

Définition

Dans la littérature, la définition d’implant court est controversée : certains auteurs considèrent que les implants dentaires courts se situent entre 7 et 10 mm de long [15], alors que d’autres considèrent que les implants dentaires courts sont ceux dotés d’une longueur intra-osseuse inférieure ou égale à 8 mm [16]. Dans la littérature actuelle, la définition d’implant court ne fait toujours pas consensus, notamment parce qu’il s’agit d’un concept en évolution.
Ici, notre définition « d’implant court » s’appliquera aux implants dont la longueur intra-osseuse est égale ou inférieure à 5 mm [17-22] ; (Fig.3).

Fig.3 : Évolution du concept et de la définition d’implant court. D’après la définition des auteurs, à l’heure actuelle, un implant court a une longueur intra-osseuse ≤ 5 mm
Fig.3 : Évolution du concept et de la définition d’implant court. D’après la définition des auteurs, à l’heure actuelle, un implant court a une longueur intra-osseuse ≤ 5 mm

Les implants courts comme alternative à la chirurgie reconstructrice/régénératrice dans les maxillaires atrophiques

Avant d’utiliser un implant court, le clinicien cherche généralement à s’assurer que ce dernier est une alternative valide, aussi efficace que les implants de longueur conventionnelle posés après les procédures d’augmentation osseuse verticale ; (Fig.4).

Fig.4 : Chirurgie osseuse régénératrice verticale (GBR) ou implants courts dans l’os natif résiduel ?
Fig.4 : Chirurgie osseuse régénératrice verticale (GBR) ou implants courts dans l’os natif résiduel ?


Dans la littérature, il existe des études cliniques contrôlées et randomisées qui représentent aujourd’hui le « gold standard » en matière de typologie, et qui tentent d’apporter une réponse à cette question clinique tant au niveau du maxillaire supérieur que de la mandibule.

Maxillaire supérieur

Plusieurs études ont comparé l’efficacité des implants courts utilisés au maxillaire supérieur à celle des implants standards utilisés conjointement à des techniques de sinus lift par voies latérale, crestale ou à des reconstructions ayant recours aux blocs. L’étude de Pistilli et al. en 2013 a été menée sur un échantillon de 20 patients présentant des atrophies verticales bilatérales des secteurs postérieurs du maxillaire supérieur. Des implants courts de 6 mm et de diamètre 4 mm sont comparés à des implants de même diamètre d’au moins 10 mm de long et posés pendant des chirurgies de sinus lift par voie latérale. Un an après la mise en charge de la prothèse, les implants courts obtiennent des résultats similaires, voire meilleurs, avec moins de complications [23,24]. Une étude similaire à celle de Pistilli et al. de 2013, menée sur un échantillon de 40 patients, a comparé des implants courts de 5 mm et de diamètre 5 mm avec des implants de même diamètre d’au moins 10 mm de long, posés pendant des chirurgies de comblement du sinus par voie latérale. Un an après la mise en charge de la prothèse, les résultats dans les deux groupes de patients sont similaires, et dans cette étude également, il a été rapporté moins de complications avec les implants courts [21]. Dans une autre étude d’Esposito et al. de 2014, des implants courts de 5 mm et de diamètre 6 mm ont été comparés avec des implants longs d’au moins 10 mm, posés 4 mois après les chirurgies de sinus lift par voie latérale. Après 3 ans de mise en charge, les implants courts ont obtenu des résultats similaires aux implants longs posés dans l’os augmenté [19]. La comparaison entre l’efficacité d’implants courts de 5 ou 6 mm et d’implants longs d’au moins 10 mm, posés simultanément à un sinus lift par voie crestale, a été étudiée par Felice et al. en 2015 : un an après la mise en charge, les deux procédures ont obtenu d’excellents résultats [25].


Au niveau des maxillaires supérieurs atrophiés totalement édentés, nous pouvons citer encore l’étude d’Esposito et al. de 2015 qui a comparé chez 20 patients des implants courts de 5 à 8,5 mm avec des implants longs d’au moins 11,5 mm posés après des comblements bilatéraux des sinus et des greffes d’onlay d’os autologue prélevé dans la crête iliaque. De nouveau, un an après la mise en charge, les implants courts ont obtenu des résultats similaires aux implants longs, et toujours avec moins de complications [26].
Ces résultats ont été confirmés depuis par un compte-rendu systématique de la littérature, qui confirme que les implants courts présentent des taux élevés de survie implantaire, moins de complications biologiques et une morbidité, ainsi qu’une durée et des coûts chirurgicaux, réduits. Le compte rendu conclut que, au vu de ces considérations, les implants courts pourraient représenter l’alternative à privilégier [27].

Mandibule

Concernant la mandibule, deux études cliniques contrôlées et randomisées comparent l’efficacité des implants courts utilisés dans la mandibule postérieure atrophiée avec celle des implants standards utilisés conjointement à la technique de greffe osseuse d’interposition. L’étude de Pistilli et al. de 2013 compare les implants courts de 6 mm avec un diamètre de 4 mm avec des implants de même diamètre d’au moins 10 mm de long posés suite à une greffe d’interposition, dans la mandibule postérieure [23,24]. Puis, une autre étude similaire de Pistilli et al. de 2013 compare des implants courts de 5 mm avec un diamètre de 5 mm avec des implants longs d’au moins 10 mm posés après une greffe d’interposition [21]. Un an après la mise en charge prothétique, les deux études révèlent que les implants courts obtiennent des résultats similaires aux implants longs posés dans l’os reconstruit, là encore avec moins de complications sur les premiers. Une autre étude menée par Esposito et al. en 2014 compare des implants courts de 5 mm avec un diamètre de 6 mm avec des implants longs d’au moins 10 mm posés après une chirurgie de greffe d’inlay. Dans cette publication également, les implants courts obtiennent des résultats superposables, toujours avec moins de complications. [19]

L’étude analysée ayant le suivi plus long (5 ans après la mise en charge) compare les implants courts de 6,6 mm avec les implants longs d’au moins 9,6 mm, posés après des chirurgies de greffe osseuse d’interposition [28-31]. Toujours est-il que les conclusions issues de l’ensemble de ces études suggèrent que les implants courts représentent une alternative intéressante aux augmentations verticales dans la mandibule postérieure atrophique avec un taux de morbidité, une durée de réhabilitation et des coûts réduits.
Ces conclusions ont également été confirmées par une récente révision systématique de la littérature, dans laquelle on a constaté que les implants courts ont des pourcentages de survie similaires à ceux des implants longs posés dans l’os reconstruit (respectivement 96,24 % et 95,09 %) dans les atrophies verticales de la mandibule postérieure, avec un suivi de 1 à 5 ans. Aucune différence n’a été enregistrée en termes de survie prothétique mais l’analyse rapporte un plus grand nombre de complications chirurgicales associées aux procédures d’augmentation osseuse (respectivement, 56 patients avec des complications chirurgicales vs 18) [32].

Cas des implants ultracourts

La longueur de référence des implants courts, grâce aux données encourageantes d’études cliniques, s’est progressivement réduite jusqu’à pouvoir traiter des atrophies des maxillaires de plus en plus extrêmes. Plus récemment, des implants d’une longueur intra-osseuse de 4 mm ont été développés pour traiter des hauteurs verticales maxillaires atrophiées de 4 mm et mandibulaires de 5 mm ; (Fig.5a à h, 6a à d).

À la mandibule, ces implants ultracourts ont été comparés avec des implants d’au moins 10 mm de long posés simultanément à une greffe de type inlay, sur un échantillon de 40 patients. Dans cette étude, les implants courts de 4 mm ont obtenu des résultats similaires, voire meilleurs, par rapport aux implants longs posés dans l’os reconstruit.

De plus, les complications sont à nouveau moins nombreuses dans le groupe traité avec des implants ultracourts (4 vs 23). Néanmoins, le suivi publié à 4 mois à compter de la mise en charge limite encore la portée de cette étude récente. Pour obtenir des appréciations plus précises, il faudra attendre les données de 5 à 10 ans après la mise en charge [22].
Au vu des études décrites ci-dessus, il est possible d’affirmer que l’implant court peut représenter une solution plus simple, rapide et économique par rapport à une procédure constructrice/régénératrice, même si l’on ne dispose pas encore à ce jour de résultats cliniques consolidés sur le long terme.
Notons ici qu’avec une technique chirurgicale de type reconstructrice/régénératrice, on se rapproche de l’objectif idéal d’une restitutio ad integrum en termes de hauteur osseuse finale qui permet d’aboutir à une hauteur plus conventionnelle des couronnes cliniques. Alors que la pose d’implants courts dans de l’os natif atrophié verticalement nécessite d’avoir recours à des couronnes cliniques très longues dans la plupart des cas. Ce qui soulève la question de la recevabilité des rapports couronne-implant propres aux implants courts.

Rapport couronne-implant

Dans la pratique clinique, une certaine prudence persiste envers l’utilisation des implants courts, parce qu’ils ne permettent pas d’obtenir les mêmes résultats prothétiques que les implants de longueur standard, à cause d’un rapport couronne–implant dit « défavorable » ; (Fig.7).

Fig.7 : Exemple d’un rapport couronne-implant défavorable. Le rapport moyen couronne implant de cette réhabilitation prothétique fixe sur deux implants longs de 6 mm, est de 2,7.
Fig.7 : Exemple d’un rapport couronne-implant défavorable. Le rapport moyen couronne implant de cette réhabilitation prothétique fixe sur deux implants longs de 6 mm, est de 2,7.

Pendant longtemps, on a en effet considéré qu’un rapport élevé couronne–implant pouvait être un facteur explicatif pour justifier la progression d’une perte osseuse marginale péri-implantaire, voire même, un échec prématuré de l’intervention.
En se référant à la littérature récente, cette méfiance ne possède aucun fondement scientifique. Dans l’étude menée par Anitua et al. en 2014, le comportement clinique de 111 implants courts (longueur ≤ 8,5 mm) dont la pose date au moins de 10 ans dans des maxillaires postérieurs atrophiés a été analysé. Avec un rapport couronne–implant moyen de 1,4, le taux de réussite implantaire a été de 98,9 %, et aucun lien entre le rapport couronne–implant et la perte osseuse marginale péri-implantaire n’a été observé [33]. Les mêmes résultats ont été rapportés dans une étude d’Urdaneta et al. de 2010 menée sur 81 patients, avec un rapport moyen couronne-implant de 1,6. Les deux auteurs concluent en affirmant qu’un rapport élevé couronne-implant n’augmente pas le risque de résorption osseuse crestale, ni d’échec implantaire ou prothétique [34]. Dans l’étude de Rokni et al. de 2005 menée sur 74 patients partiellement édentés et réhabilités avec des implants courts de 5 et 7 mm (rapport couronne-implant moyen de 1,5), il a été même rapporté que les implants longs favorisaient une perte osseuse crestale plus importante (> 0,2 mm) par rapport aux implants courts, et ce de manière statistiquement significative [35], confortant ainsi l’affirmation précédente.
Enfin, indiquons que des résultats similaires ont également été obtenus avec un rapport couronne-implant de 2,0 et par de nombreux autres auteurs. Au vu de toutes ces études existant dans la littérature, on peut raisonnablement affirmer que le rapport couronne-implant n’est pas un facteur apte à provoquer une plus grande résorption osseuse péri-implantaire, ni un plus grand taux d’échec implantaire.

Résorption osseuse péri-implantaire et échecs implantaires en rapport avec la longueur implantaire

Les méta-analyses de Monje et al. de 2013 et 2014 confirment les résultats susmentionnés et arrivent à la conclusion que la longueur implantaire ne semble pas influencer le taux de survie des implants [36-38]. Le taux de survie des implants courts issu de ces méta-analyses a été de 88,1 % contre 86 % des implants de longueur standard ; les implants courts ont donc démontré qu’ils étaient aussi prévisibles que les implants longs. De plus, il n’existe pas de différence statistiquement significative entre les implants courts et les implants de longueur standard soumis à une charge prothétique en termes de perte osseuse marginale péri-implantaire. Il est donc impossible aujourd’hui d’affirmer que la longueur implantaire soit un paramètre qui influence la résorption osseuse autour des implants et le taux d’échec implantaire.

Implications cliniques et biologiques

Bien que dans la littérature de nombreuses études affirment le bien-fondé des implants courts, la question du comportement osseux reste particulièrement importante pour les implants courts, car quelques millimètres de perte osseuse péri-implantaire pourraient compromettre toute la réhabilitation. Pour gérer au mieux cet aspect, il faut donc prêter attention aux facteurs suivants.

Épaisseur osseuse péri-implantaire

Les études existant dans la littérature ont révélé que la charge occlusale se répartissait principalement au niveau du tissu osseux péri-implantaire coronal. Ce paramètre nous amène à vérifier qu’une épaisseur osseuse adéquate soit présente avant de procéder à la pose d’implants courts [38,39]. D’un point de vue clinique, nous conseillons d’avoir des épaisseurs osseuses de ≥ 2 mm autour des implants courts qui seront posés.

Épaisseur gingivale et présence de gencive kératinisée

En 2009, Linkevicius et al. ont étudié l’influence de l’épaisseur gingivale sur la perte osseuse marginale péri-implantaire. Les auteurs sont arrivés à la conclusion que cette épaisseur au niveau crestal influence de manière significative la stabilité de l’os marginal. On parle notamment de gencive épaisse lorsqu’elle est > 2 mm, alors qu’on parle de gencive fine lorsqu’elle est ≤ 2 mm. Une épaisseur gingivale > 2 mm est un élément protecteur pour l’os sous-jacent [40]. Cette condition semble contribuer à diminuer le risque de récession gingivale et à apporter in fine de la stabilité à l’os marginal péri-implantaire. L’épaisseur gingivale des sites des candidats à la pose d’implants courts est un facteur important à prendre en compte. Aussi, la présence de gencive kératinisée permet de favoriser le brossage autour des implants du patient lors des soins d’hygiène bucco-dentaire à domicile [41,42]. D’un point de vue clinique, nous conseillons donc de recréer des conditions muco-gingivales adéquates avant de poser les implants courts.

Connexion prothétique et typologie de solution prothétique

D’après l’étude de Piattelli et al. de 2003, si le micro-gap prothétique est situé au-dessus de la crête osseuse, la perte osseuse marginale péri-implantaire sera moindre. À l’inverse, si ce micro-gap se trouve en-dessous de la crête, il y aura une résorption osseuse plus importante. Cela est dû au réservoir bactérien qui a inévitablement tendance à se former au niveau de cet espace, et qui peut être un élément favorable à la résorption osseuse [43]. Ainsi, et afin de mieux préserver le tissu osseux marginal péri-implantaire, il faudrait préférer une connexion prothétique qui soit aussi éloignée que possible de la crête osseuse, ce qui est plus particulièrement vrai avec les implants courts pour lesquels la préservation du capital osseux résiduel est essentiel. Parallèlement, la solution prothétique à privilégier devrait être vissée plutôt que scellée, afin d’éviter les problématiques de résorption osseuse péri-implantaire liées à la présence inévitable de résidus de ciment.

Indications et contre-indications

Les implants courts sont indiqués pour les réhabilitations partielles et totales en cas d’atrophies verticales des maxillaires présentant une hauteur osseuse résiduelle minimum adéquate. Idéalement, au maxillaire supérieur, la hauteur osseuse résiduelle devrait être au moins adaptée à la longueur implantaire, alors qu’à la mandibule, le sommet implantaire devrait conserver une distance d’au moins 1 mm avec le canal alvéolaire inférieur. Ils sont aussi principalement indiqués pour les secteurs postérieurs non esthétiques sur des patients qui refusent toute intervention chirurgicale reconstructrice, ou des personnes qui ont déjà subi des chirurgies d’augmentation osseuse ayant échoué.
Les contre-indications à l’utilisation d’implants courts concernent principalement les patients ayant des attentes et exigences esthétiques importantes. Les couronnes prothétiques souvent longues et à l’effet non-naturel ne permettent pas de répondre à cette demande. Mais il est important de préciser à nouveau ici que les chirurgies d’augmentation osseuse sont aussi associées à des pourcentages de complications qui peuvent souvent compromettre le résultat esthétique final.

3. Conclusion

Dans le cadre de la réhabilitation des atrophies verticales des maxillaires avec une réhabilitation fixe, il existe donc deux approches chirurgicales : celle qui prévoit la reconstruction/régénération osseuse et la pose d’implants de longueur conventionnelle et celle qui prévoit d’exploiter l’os natif résiduel avec des implants courts.
Selon nous, il est préférable de favoriser le traitement à la fois le moins invasif chirurgicalement, ayant un taux de morbidité postopératoire faible, bénéficiant des meilleurs résultats en matière de stabilité à long terme et présentant une durée et des coûts de réhabilitation moindres. Il est évidemment nécessaire de tenir compte aussi de la demande du patient et des compétences thérapeutiques du clinicien.
Compte tenu des résultats issus de la littérature, nous utilisons des implants courts (jusqu’à 4 mm) dans notre pratique clinique pour traiter les patients souffrant d’atrophies verticales des maxillaires.
Au niveau du maxillaire supérieur atrophié, où la chirurgie du comblement du sinus maxillaire représente une technique d’augmentation osseuse extrêmement prévisible, nous utilisons les implants courts dans les cas où il existe des contre-indications absolues (pathologies et/ou maladies congénitales) à la greffe. Cette approche permet de réduire l’aspect invasif de la chirurgie, la morbidité postopératoire, la durée et les coûts de réhabilitation. En revanche, dans les cas d’atrophies verticales graves sur ce même secteur (< 4 mm en hauteur osseuse résiduelle), nous réalisons des sinus lift par voie latérale ou crestale associés à des greffes de blocs verticales (onlay) ou des ROG lorsque la distance de l’inter-arcade a augmenté.

Ces deux dernières procédures sont également utilisées chez les patients ayant des exigences esthétiques importantes, notamment dans les secteurs latéro-antérieurs. Dans les cas d’atrophies osseuses verticales mandibulaires graves (hauteur osseuse résiduelle < 5 mm), nous privilégions l’utilisation de la technique inlay pour des atrophies allant jusqu’à 4 mm, sinon la ROG pour les atrophies encore plus graves. Ces deux dernières approches chirurgicales sont également utilisées pour les patients ayant des attentes esthétiques importantes ; (Tableau I).


En comparant notre expérience clinique avec la littérature scientifique, nous considérons qu’à l’heure actuelle les implants courts sont une alternative valide et préférable aux approches chirurgicales reconstructrices/régénératrices dans la réhabilitation fixe de patients présentant des atrophies verticales des maxillaires. Il s’agit en effet d’un choix répondant à notre préférence à savoir proposer des traitements rapides, moins onéreux et comportant une morbidité inférieure à celle des implants de longueur standard posés dans l’os augmenté ; (Tableau II)


Les auteurs

Dr Carlo BARAUSSE


• Université de Bologne, département des sciences biomédicales et neuromotrices, service de parodontologie et d’implantologie (professeur Luigi Checchi)

Dr Roberto PISTILLI


• Hôpital San Camillo-Forlanini, UO chirurgie maxillo-faciale,
Rome (Dr Alessandro Nisii)

Dr Tiziano MARANESI


• Université de Bologne, département des sciences biomédicales et neuromotrices, service de parodontologie et d’implantologie (professeur Luigi Checchi)

Dr Pietro FELICE


• Université de Bologne, département des sciences biomédicales et neuromotrices, service de parodontologie et d’implantologie (professeur Luigi Checchi)

Bibliographie

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Traduction de l’article « Short implant : an alternative to bone augmentation in atrophic patients » CADMOS 2017;85(8):485-501.
• CONFLIT D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
• FINANCEMENT DE L’ÉTUDE
Les auteurs déclarent n’avoir reçu aucun financement pour la présente étude.