Dans notre exercice d’omnipraticien complet nous devons aujourd’hui intégrer la gestion implantaire des cas cliniques simples. L’implantologie ne doit pas rester le domaine de l’hyper-spécialiste. Cependant comment faire lorsqu’une demande esthétique est présente ? Que faire lorsqu’on ne possède pas toutes les capacités techniques et chirurgicales pour gérer toutes les situations cliniques ? Nous proposons de traiter ici d’un cas clinique d’implantation avec la comparaison de deux techniques distinctes concernant la gestion des tissus mous péri-implantaires et la cicatrisation autour de ces deux implants. Ce cas clinique sera le support d’une réflexion plus générale concernant la gestion des cas cliniques considérés comme esthétiques.

Présentation et choix du cas clinique

Anamnèse

Un patient en bonne santé de 50 ans, non-fumeur avec un parodonte sain et un biotype gingival épais [1, 2], présente des douleurs à la mastication secteur 1. Après examen clinique et radiologique nous constatons une fracture radiculaire de la 14 séparant quasi totalement les racines vestibulaires et palatines de celle-ci ; (Fig.1 a et b). Sur le plan fonctionnel, le patient présente une occlusion très « serrée » de classe II div 2. En latéralité, les prémolaires exercent une fonction de groupe. Nous pensons que la fracture radiculaire de la 14 serait la conséquence d’une fonction de groupe altérée par l’absence de la dent numéro 15.

Indication chirurgicale

L’indication d’extraction de la 14 est donc évidente. Cependant nous conseillons vivement au patient d’effectuer également un remplacement de la 15 pour une réhabilitation complète du secteur prémolaire maxillaire droit ; (Fig.2 et 3).

Fig.2 : Situation préopératoire de la zone à implanter, vue occlusale.
Fig.3 : Situation préopératoire de la zone à implanter, vue vestibulaire.

La surcharge observée sur la 14 naturelle pourrait se reproduire sur la 14 implanto-portée et ainsi mener à sa perte. Un implant sur la zone édentée de 15 est indiqué également.

Choix de la technique chirurgicale

Le choix de la technique chirurgicale sera fait en fonction des desiderata du patient, des habitudes techniques du praticien et des indications cliniques envisageables.

Extraction, temporisation, implantation puis mise en charge

Dans le cadre du protocole d’implantation classique décrit par Brånemark, un taux de réussite de 97 % est atteint. Ce protocole sera appliqué à la réhabilitation de 15. [3, 4]

En deux temps chirurgicaux

Lorsque la stabilité primaire n’est pas obtenue et que le chirurgien le décide, il peut être judicieux d’effectuer la pose de l’implant en deux temps chirurgicaux. Ceci dans un but d’obtenir la stabilité et l’ostéointégration suffisantes après cicatrisation pour mettre en fonction l’implant.

En un temps chirurgical

Lorsque l’implantation se fait dans un site cicatrisé et de bonne qualité osseuse on peut effectuer une pose en un temps chirurgical. Elle permet au chirurgien de gérer la seconde phase implantaire lors de la même intervention que la pose de l’implant. Il peut être intéressant alors de gérer l’épaisseur des tissus mous vestibulaires à ce stade.

Conséquences sur le lambeau

Comme décrit plus haut, il est difficile de prédire si on va se trouver en présence d’un os de bonne ou de mauvaise qualité.

Il est également difficile de prédire, malgré toutes les précautions que nous pouvons prendre, si nous allons pouvoir effectuer la chirurgie en un seul temps. C’est pour cela que dès la première incision, et même si on ne prévoit qu’une chirurgie d’implantation, il est préférable de modifier son tracé d’incision pour obtenir un maximum de tissus kératinisés autour de l’implant, voire même de prévoir une greffe de tissu conjonctif à ce stade.

Extraction-implantation immédiate

La technique d’extraction-implantation immédiate permet au praticien de gérer la phase d’extraction ainsi que la phase d’implantation le même jour. Cela est possible de manière raisonnée uniquement lorsque les murs osseux résiduels sont suffisants et de bonne qualité. Le choix de la technique se fera sur l’analyse précise du CBCT préopératoire ; (Fig.4) et la décision finale d’implanter sur l’impression clinique du chirurgien à pouvoir ou non stabiliser son implant.

Fig.4 : CBCT préopératoire avec visualisation sur coupe axiale de la fracture sur la furcation de la racine de 14.

C’est le protocole qui a été choisi pour l’implantation de 14.

Extraction-implantation sans mise en charge

Une fois la décision prise d’implanter on peut également, si le couple de pose dépasse le couple de serrage d’un pilier provisoire, effectuer une mise en charge/esthétique immédiate. À ce stade, si ce fameux couple de serrage n’est pas suffisant, il faut soit refermer et se retrouver dans le cas de figure classique avec une chirurgie en deux temps,...

soit mettre en place une vis de cicatrisation. Ce deuxième cas de figure correspond à une chirurgie en un temps chirurgical.

Extraction-implantation avec mise en charge/esthétique immédiate

On parle de mise en charge immédiate plutôt dans le cas d’une édentation complète. Dans le cadre d’une implantation unique on parlera de mise en esthétique car l’opérateur fera son maximum pour ne pas avoir de prise en charge occlusale de la couronne provisoire en occlusion statique et dynamique. [5, 6]

Conséquences sur le design du lambeau

Le design du lambeau devra être géré en conséquence. Si nous envisageons la mise en place d’une prothèse provisoire immédiate c’est que l’aspect esthétique est primordial et donc la préservation papillaire aussi. Cette préservation sera un des facteurs clefs pour l’intégration esthétique de la future prothèse d’usage avec l’évaluation du pink esthetic score [7]. Il est important de choisir, en fonction de la zone et de la technique d’implantation, la méthode de préservation tissulaire.

Il faut donc prévoir de conserver un maximum de support osseux au moment de l’extraction et si possible de ne pas décoller de pleine épaisseur au cas où nous souhaiterions effectuer un ajout de tissu conjonctif en vestibulaire et gérer ainsi un lit périosté nourricier.

Tableau récapitulatif des différentes techniques d’aménagement tissulaire en fonction du timing implantatoire

Dans tous les cas de figure suivants le volume osseux est soit satisfaisant dès le départ, soit il sera reconstruit pré ou per-aménagement gingival afin de se mettre dans des conditions optimums de soutien de tissus mous. La décision d’effectuer ou non une des techniques citées ci-dessous viendra du fait de la présence ou non d’un biotype gingival fin [1, 2]. Dans certaines situations, en présence d’un biotype gingival épais [1, 2], la greffe sera facultative. En revanche lorsqu’il est impératif de ne pas déplacer les lignes esthétiques gingivales vers la zone édentée et ainsi perdre le vestibule ou les papilles, les techniques de reconstructions seront indispensables. [1, 2, 6, 8–25]

Choix de la technique dans notre exemple clinique

Ce choix va être fait en fonction des desiderata du patient et de nos impératifs cliniques décrivant ainsi les possibles compromis vers lesquels nous nous dirigerons. Il est à notre avis proscrit d’effectuer une mise en esthétique immédiate sur les deux dents 14 et 15 au vu de l’occlusion particulière du patient. En effet, mettre en sous-occlusion deux dents est faisable cependant nous savons par expérience qu’une fois la zone édentée totalement reconstruite il y aura de manière inconsciente plus de chance d’avoir des charges occlusales de mastication sur ce secteur. En revanche nous pouvons envisager la mise en esthétique immédiate d’une seule dent. Pour des raisons esthétiques ce sera la dent numéro 14.
Concernant la technique d’implantation nous choisissons la méthode d’extraction-implantation immédiate [5, 6] sur la 14 avec si possible mise en esthétique immédiate, puis sur 15 où l’extraction a déjà eu lieu une implantation avec si possible une chirurgie en un seul temps chirurgical. L’ostéointégration finale doit être biologique ; (cf illustration ci-dessus). Elle est à son minimum après environ 1 mois de cicatrisation, c’est pour cela qu’en cas de solution de mise en esthétique immédiate il est indispensable de ne pas dévisser le pilier dans les premiers mois de la cicatrisation. Il ne faut absolument pas toucher l’implant jusqu’à la certitude de son ostéointégration complète.
Nous avons donc choisi d’effectuer sur la dent numéro 15 une implantation avec gestion du lambeau pour épaissir l’épaisseur vestibulaire des tissus kératinisés et sur 14 une extraction- implantation immédiate avec si possible une mise en esthétique immédiate avec greffe de tissu conjonctif enfoui. [23-34].
Phases cliniques : le patient est prémédiqué en antibiotiques et anti-inflammatoires stéroïdiens. [35].
Phase chirurgicale : elle va s’étendre depuis l’anesthésie jusqu’à la pose de la prothèse immédiate sur 14.

Anesthésie

Le geste anesthésique est important et ne doit pas être anodin. En effet les vasoconstricteurs de nos anesthésiques locaux peuvent bloquer l’apport de sang dans les tissus mous et nous avons vu plus haut que nous souhaiterions effectuer une greffe de tissu conjonctif enfoui.
Nous devons donc prévoir dès l’anesthésie de ménager ces tissus mous tant au niveau de la zone de prélèvement que de la zone à greffer. Pour cela une injection lente doit être préconisée. Il est possible également d’utiliser un anesthésique avec un peu moins d’adrénaline, cependant dans cette éventualité nous prenons le risque d’avoir un saignement gênant lors de la chirurgie.

Extraction de la dent 14

Nous effectuons l’extraction de la dent numéro 14 avec des périotomes tout en préservant l’intégrité de la corticale vestibulaire qui nous servira de coffrage pour le maintien du biomatériau de substitution osseuse en vestibulaire de l’implant. Après extraction l’alvéole est complètement curetée pour éliminer toutes fibres desmodontales et tout tissu de granulation avant la pose implantaire. [33, 34, 36-38]
• Préparation des tissus mous
La préparation des tissus mous sera différente en fonction de la zone à implanter et de la technique d’implantation.
• Préparation de pleine épaisseur
Sur la dent numéro 15 nous souhaitons effectuer une implantation avec mise en fonction immédiate (mise en place de la vis de cicatrisation immédiate) ou chirurgie en un seul temps chirurgical. Mais il est tout de même important de noter le manque vestibulaire d’épaisseur des tissus mous. Nous décidons donc de décaler l’incision crestale en palatin et le lambeau de pleine épaisseur en vestibulaire. [6, 39-44]
• Préparation de demi-épaisseur
La zone de la 14 a été préservée par la technique chirurgicale d’extraction. La corticale vestibulaire est intacte. Celle-ci nous servira de coffrage pour le biomatériau de comblement vestibulaire. Le décollement est de demi-épaisseur et conserve ainsi une fine couche périostée nourricière destinée à recevoir un greffon conjonctif. Ce greffon de tissu conjonctif servira pour garder le volume gingival intact lors de la mise en esthétique immédiate. [6, 39-44]

Pose des implants

L’implant sur 14 est posé avec une technique de sous-forage à deux mains pour éviter de se laisser guider par l’alvéole d’extraction qui ne correspond pas vraiment à l’axe idéal implantaire. C’est à ce stade que nous décidons d’insérer le pilier provisoire [45] ce qui nous permettra de nous appuyer dessus pour effectuer le comblement vestibulaire. L’implant en 15 est posé avec une technique classique de forages successifs de diamètre croissant jusqu’à l’insertion de l’implant au contre-angle pour contrôler ainsi le couple d’insertion.

Préparation des tissus durs

Pour que les tissus mous aient une stabilité optimale il faut qu’ils bénéficient d’un support osseux adéquat. L’esthétique gingivale à long terme est tributaire d’un volume osseux adéquat [46] principalement en vestibulaire. Nous décidons donc de combler le hiatus vestibulaire avec un biomatériau d’hydroxyapatite d’origine bovine. Nous savons que la paroi vestibulaire se résorbera en totalité, car le bundle bone dont elle est formée ne sera plus irrigué par le ligament dentaire. En revanche cela laissera le temps à l’hydroxyapatite d’origine animale de se mettre en place et de créer ainsi une barrière de maintien volumétrique

Greffe de tissu conjonctif

En vestibulo-coronaire de l’implant sur 14 nous effectuons un apport de tissu conjonctif enfoui avec un prélèvement palatin du même côté que l’implantation. Ce prélèvement dans l’épaisseur du palais ; (Fig.5) va permettre une fermeture de la zone de prélèvement palatin et ainsi diminuer les douleurs postopératoires possibles.

Fig.5 : Zone de prélèvement de tissu conjonctif.

Ce tissu conjonctif est inséré dans le « hamac » vestibulaire de demi-épaisseur créé qui permettra sa revascularisation. Il est suturé avec du fil mono-filament 6/0. Deux points en 0 avec du fil mono-filament 5/0 viennent terminer d’adapter le greffon sur les papilles mésiales et distales autour du pilier provisoire.

Suprastructures implantaires provisoires

Mise en fonction

Sur l’implant 15 nous parlons de mise en fonction, c’est-à-dire la mise en place du pilier de cicatrisation immédiatement. Cela va permettre d’éviter une ré-intervention 4 mois plus tard après l’ostéointegration de l’implant. N’oublions pas que nous avions pensé dès la phase d’incision à préparer le tracé pour permettre un décalage vestibulaire des tissus mous kératinisés.

Mise en esthétique

La mise en esthétique ne se fera que sur l’implant 14 et nous mettrons cette dent provisoire [45] en sous-occlusion statique et dynamique. Le CBCT postopératoire de la zone implantée ; (Fig.6) met en évidence une densité importante de l’hydroxyapatite bovine, ainsi qu’une épaisseur importante de l’os vestibulaire, ceci en prévision de la future résorption de la corticale vestibulaire.

Fig.6 : CBCT postopératoire de la zone implantée. On note une densité importante de l’hydroxyapatite bovine, ainsi qu’une épaisseur importante de l’os vestibulaire, ceci en prévision de la future résorption de la corticale vestibulaire.

La vue occlusale postopératoire montre le maintien de volumes vestibulaires ainsi que leur correction ; (Fig.7). Sur la vue vestibulaire ; (Fig.8) on note le maintien des papilles autour de la dent numéro 14.

Fig.7 : Vue occlusale postopératoire sur laquelle on note le maintien de volumes vestibulaires ainsi que leur correction.

Prothèse d’usage

Quatre mois après la cicatrisation osseuse et muqueuse nous décidons d’effectuer la prothèse d’usage. Sur deux implants adjacents nous préférons effectuer la prothèse sur pilier conique type Multi Unit Abutment pour pouvoir ré-intervenir aisément. La cicatrisation de la gencive autour de la vis de cicatrisation sur 15 ainsi qu’autour de la provisoire réparée plusieurs fois sur 14 confirme la difficulté de s’intégrer dans le schéma occlusal dynamique du patient ; (Fig.9).

Fig.9 : Cicatrisation de la gencive autour de la vis de cicatrisation sur 15 ainsi qu’autour de la provisoire réparée plusieurs fois sur 14, confirmant la difficulté de s’intégrer dans le schéma occlusale dynamique du patient.

On note le profil d’émergence conservé sur la dent numéro 14 lors de la dépose de la provisoire ; (Fig.10). Pour la pose des piliers MUA ; (Fig.11) on remarque également la nécessité de devoir mettre en forme la gencive et le profil d’émergence sur la dent numéro 15.

Fig.10 : On note le profil d’émergence conservé sur la dent numéro 14 lors de la dépose de la provisoire.
Fig.11 : Pose des piliers MUA ; on note la nécessité de devoir mettre en forme la gencive et le profil d’émergence sur la dent numéro 15.

Mise en forme tissulaire

La mise en forme tissulaire qui sera la clef d’un résultat esthétique à long terme se fera par les provisoires successives vissés sur les piliers définitifs. Cependant lors de la pose des piliers définitifs nous remarquons que la gencive au niveau de la dent numéro 14 a bien plus conservé son festonnement et apparaît bien plus anatomique ; (Fig.12).

Fig.12 : On note un profil d’émergence amélioré sur 14

Nous allons donc essayer d’obtenir le même résultat sur la dent numéro 15. Pour cela nous utilisons un autre jeu de provisoires ; (Fig.13) qui seront compressives pour obtenir le festonnement désiré.

Fig.13 : Provisoires compressives avec un profil d’émergence plus anatomique. On note la compression gingivale par le blanchiment de celle-ci.

Lorsque la gencive péri-implantaire n’est plus compressée elle n’apparaît plus du tout blanche et retrouve sa couleur originelle ; (Fig.14).

Fig.14 : Lorsque la gencive péri-implantaire n’est plus compressée elle n’apparaît plus du tout blanche et retrouve sa couleur originelle.

Empreinte

Une fois les tissus mous mis en forme, nous devons impérativement enregistrer avec un matériau spécifique ce résultat obtenu. Pour cela nous procédons à la mise en place de transfert d’empreinte sur pilier personnalisé. Par l’intermédiaire d’une clef en silicone ; (Fig.16) nous enregistrons le profil d’émergence ; (Fig.17) créé par les provisoires et le transposons sur les transferts de pilier par un composite fluide en dehors de la bouche.

Compte tenu de la proximité des dents à reconstruire et de la faible portée de l’armature à usiner nous n’effectuons pas de lien entre les transferts, si ce n’est par le composite. L’enregistrement des tissus mous ; (Fig.18) permet la cohérence entre le profil d’émergence des provisoires et celui enregistré avant l’étape d’empreinte.

Fig.18 : Cohérence entre le profil d’émergence des provisoires et celui enregistré avant l’étape d’empreinte. C’est l’enregistrement des tissus mous.

L’empreinte, avec un peu de matériau d’empreinte qui a fusé sous les transferts personnalisés, indique que les provisoires auraient pu être un peu plus compressives ; (Fig.19).

Fig.19 : Empreinte, avec un peu de matériau d’empreinte qui a fusé sous les transferts personnalisés indiquant que les provisoires auraient pu être un peu plus compressives.

Sur la fausse gencive du maître-modèle on peut noter que le profil d’émergence créé sur la dent numéro 15 est moins anatomique et plus circulaire que sur la 14 ; (Fig.20).

Fig.20 : Fausse gencive du maître- modèle sur laquelle on peut noter que le profil d’émergence créé sur la dent numéro 15 est moins anatomique et plus circulaire que sur la 14.

La vue linguale ; (Fig.21) indique la limite entre l’armature zircone et le début de la céramique feldspathique. La vue vestibulaire souligne ; (Fig.22) que dans un souci esthétique la limite zircone/céramique feldspathique est abaissée en sous-gingival.

Une fois les tissus mous mis en forme, nous devons impérativement enregistrer avec un matériau spécifique ce résultat obtenu. Pour cela nous procédons à la mise en place de transfert d’empreinte sur pilier personnalisé. Par l’intermédiaire d’une clef en silicone ; (Fig.16) nous enregistrons le profil d’émergence ; (Fig.17) créé par les provisoires et le transposons sur les transferts de pilier par un composite fluide en dehors de la bouche.

Compte tenu de la proximité des dents à reconstruire et de la faible portée de l’armature à usiner nous n’effectuons pas de lien entre les transferts, si ce n’est par le composite. L’enregistrement des tissus mous ; (Fig.18) permet la cohérence entre le profil d’émergence des provisoires et celui enregistré avant l’étape d’empreinte. L’empreinte, avec un peu de matériau d’empreinte qui a fusé sous les transferts personnalisés, indique que les provisoires auraient pu être un peu plus compressives ; (Fig.19).

Sur la fausse gencive du maître-modèle on peut noter que le profil d’émergence créé sur la dent numéro 15 est moins anatomique et plus circulaire que sur la 14 ; (Fig.20). La vue linguale ; (Fig.21) indique la limite entre l’armature zircone et le début de la céramique feldspathique. La vue vestibulaire souligne ; (Fig.22) que dans un souci esthétique la limite zircone/céramique feldspathique est abaissée en sous-gingival.

Finitions

Une fois les empreintes effectuées nous demandons au prothésiste de respecter scrupuleusement le profil ainsi enregistré. Nous demandons également que la partie sous-gingivale ne soit composée que de l’armature zircone sans interposition de céramique feldspathique pour des raisons biologiques. La vue occlusale finale confirme le maintien de tout le volume vestibulaire gingival ; (Fig.23). La vue vestibulaire finale ; (Fig.24) zoomée ; (Fig.25) indique la légère perte de hauteur gingivale sur la papille distale de la dent 14.

Discussion

Sur la dent numéro 15 nous aurions pu choisir un pilier plus court et ainsi profiter d’une plus grande marge de manœuvre pour la création d’un profil d’émergence naturel. Cependant nous avons préféré choisir un pilier permettant l’éloignement de la limite prothèse/pilier de la limite pilier/implant. Ce compromis n’a pas été le même sur la dent numéro 14 car l’esthétique l’a emporté sur l’aspect biologique. Nous aurions sûrement eu un résultat similaire sur 14 et 15 avec un pilier plus court sur 15 cependant il aurait fallu de nombreuses provisoires compressives successives et le temps de traitement aurait été rallongé, ce que le patient ne désirait absolument pas.

Conclusion :

Tableau comparatif
Le tableau comparatif (ci-dessous) reprend les différents critères vus plus haut. La dernière ligne du tableau présente une auto-évaluation de la technique la plus appropriée selon la simplicité de mise en œuvre par rapport au résultat final, le tout pondéré par le niveau esthétique recherché.

Que privilégier ?

Nous ne pouvons conseiller une technique plutôt qu’une autre de manière absolue. Cependant nous pouvons dire que plus le souhait du patient sera esthétique, plus nous nous orienterons vers une solution en extraction-implantation immédiate ainsi que mise en esthétique immédiate. Plus le désir du patient sera fonctionnel, plus les petits risques que nous sommes amenés à prendre en cas de mise en charge immédiate seront non justifiés et devront être évités par des techniques plus classiques. Ces différents points restent bien sûr à mettre en corrélation avec les possibilités techniques, les compétences, et les données biologiques.

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