Les avantages de la technique Flapless sont bien connus et nous assistons à une évolution de ce paradigme avec les nouvelles générations de trépans muqueux. Une méthode qui présente de nombreux avantages : une intervention moins longue tant pour le patient que pour le praticien et un plateau technique réduit. Les suites postopératoires sont moins douloureuses et œdémateuses, entraînant moins de gênes pour le patient. La prise d’antalgique de première intention est réduite, voire parfois inutile dans certains cas…

Les avantages de la technique Flapless :

  • Plus de résistance des tissus
  • Temps de cicatrisation réduit
  • Résultat esthétique très satisfaisant
  • Pas d’emploi de fils de sutures
  • Coût de l’opération plus faible
  • Pas de réouverture de la plaie
  • Vascularisation et nutrition protégée => meilleure cicatrisation
  • Suites postopératoires favorables
  • Excellentes espérances de succès de l’opération

Cependant nous ne devons pas écarter les inconvénients de cette technique :

  • Le manque de visibilité lors du forage.
  • Le chirurgien-dentiste doit être formé et apte à pratiquer la technique, prévenu et conscient de la précision demandée et des risques encourus en cas de problèmes lors du forage.
  • Importance des examens préopératoires pour évaluer la quantité du volume osseux ainsi que l’endroit exact de la pose de l’implant.
  • Il est impossible d’estimer le volume osseux pendant l’ostéotomie et l’implantation, il nous faut donc des images en tomographie numérique d’une grande qualité et précision.


Le choix de cette technique est privilégié pour son effet sur l’épaisseur de la muqueuse péri-implantaire. En Flapless la muqueuse s’épaissit seulement de 0,7 mm en moyenne, résultat de l’oedème postopératoire, et elle revient et se maintient à son épaisseur préopératoire au bout de 3 mois. Alors qu’après une chirurgie à lambeaux, l’augmentation d’épaisseur de la muqueuse est de 1 mm à un an et s’étend vers l’os, provoquant la résorption de celui-ci [1].
La technique Flapless améliore la capacité de la muqueuse à cicatriser rapidement et qualitativement, le tissu cicatriciel vulnérable ayant une surface d’exposition plus faible [2- 3] ; (Fig.1).

Fig1. : Les effets sur la morphogenèse de la muqueuse péri-implantaire sont particulièrement favorables en technique Flapless.
Fig1. : Les effets sur la morphogenèse de la muqueuse péri-implantaire sont particulièrement favorables en technique Flapless.


La profondeur du sulcus est plus faible suite à un Flapless qu’après une chirurgie à lambeaux (à 3 mois 1,00 mm contre 1,7 mm) favorisant une meilleure hygiène [4]. La résorption d’os crestal dans les 3 mois qui suivent l’intervention est plus faible en Flapless d’environ 1 mm en moyenne [5]. Il semble que l’ostéointégration, la stabilité des implants et la densité de l’os adjacent aux implants soient supérieures en Flapless [5-6].

Trépan muqueux de nouvelle génération : un instrument trois en un

La mise au point d’une nouvelle génération de trépans muqueux ; (Fig.2) à lame tranchante à double biseaux (type lame de couteau) avec pointeur et système de double hélices à pas de vis inversé procure plusieurs avantages.

Fig.2 : Trépan muqueux, lame muqueuse en biseau et partie travaillante interne.
Fig.2 : Trépan muqueux, lame muqueuse en biseau et partie travaillante interne.

Ils permettent une préparation rapide du site à implanter avec une incision nette de la muqueuse et une élimination immédiate de la pastille à décoller ; (Fig.3).

Fig.3 : Plusieurs sites implantaires bénéficiant d’une préparation muqueuse nette et rapide avec l’utilisation du trépan muqueux.
Fig.3 : Plusieurs sites implantaires bénéficiant d’une préparation muqueuse nette et rapide avec l’utilisation du trépan muqueux.


Il s’agit du véritable couteau suisse de la technique Flapless. C’est un instrument trois en un : bistouri, curette pour élimination de la muqueuse décollée, son aspiration dans le tube, et pointeur servant de guide à notre foret pilote, évitant l’utilisation classique d’une fraise boule n°6 pour marquer l’emplacement du forage ; (Fig.4a et 4b).

Cette étape devient alors plus rapide, nous évitant trois gestes chirurgicaux dont deux avec instrumentation manuelle, un avec instrumentation rotative et laisse un site opératoire parfaitement propre et facile d’accès. On retrouve un grand nombre d’avantages pour les patients : moins, voire pas de douleurs, de blessures et de tuméfactions. En règle générale ils peuvent reprendre leurs activités le lendemain de l’implantation, et limiter la prise d’antalgiques.

Un patient âgé de 64 ans présente une édentation partielle ancienne dans le secteur 4 (45, 46, 47) ; (Fig.5). Après étude clinique et radiologique nous optons pour trois implants Easy Implant : 3MS 42/11.5 (le 27 novembre 2014).

Fig.5 : Édentation secteur 4, avant l’intervention.
Fig.5 : Édentation secteur 4, avant l’intervention.


La phase prothétique débute le 24 mars et s’achève le 10 avril 2015. Nous réalisons un examen tridimensionnel de type Cone Beam (Vatech) ; (Fig.6).

Fig.6 : Nous réalisons un examen tridimensionnel de type Cone Beam.
Fig.6 : Nous réalisons un examen tridimensionnel de type Cone Beam.


Version moderne du scanner, celui-ci utilise une irradiation en forme de cône.
La visibilité offerte est extrêmement précise et permet de prévoir au mieux notre intervention. Cet examen rapide, facile d’utilisation, indolore est réalisable par le chirurgien-dentiste au cabinet et peut être utilisé dans le cadre de diagnostics de nombreuses pathologies.
Sous anesthésie locale, la préparation avec notre trépan muqueux permet par la netteté de l’incision, l’élimination totale de la muqueuse et le pointage osseux marquant la position parfaite du pilote. Celui-ci sera guidé sans risque de dérapage, un avantage dans le cas d’un os de forte densité ; (Fig.7).

Fig.7: Sous anesthésie locale, préparation avec notre trépan muqueux. Notez la netteté de l’incision, l’élimination totale de la muqueuse et le pointage osseux marquant la position parfaite du pilote qui sera guidé sans risque de dérapage.
Fig.7: Sous anesthésie locale, préparation avec notre trépan muqueux. Notez la netteté de l’incision, l’élimination totale de la muqueuse et le pointage osseux marquant la position parfaite du pilote qui sera guidé sans risque de dérapage.

L’ostéotomie est réalisée avec la séquence de forets Easy Implant sous irrigation ; (Fig.8) :

Fig.8 : Préparation après ostéotomie avec la séquence de forets Easy Implant sous irrigation.
Fig.8 : Préparation après ostéotomie avec la séquence de forets Easy Implant sous irrigation.

Foret Pilote FP2-F Ø 2.00/2.70 mm vitesse de rotation : 1200 trs/min

  • Foret Master-S FRB-3.35 Ø 3.35 mm vitesse de rotation : 800 trs/min
  • Foret Master-S FRB-3.50 Ø 3.50 mm vitesse de rotation : 800 trs/min
  • Foret Master-S FRB-3.70 Ø 3.70 mm vitesse de rotation : 800 trs/min.

Transferts clipsés

La pose de l’implant et serrage à 35 Nm à la clé dynamométrique ; (Fig.9).

Fig.9 : Après pose de l’implant et serrage à 35 Nm.
Fig.9 : Après pose de l’implant et serrage à 35 Nm.
Fig.10 : Radiographie postopératoire.
Fig.14 : Transferts d’implants clipsés sur les implants avant empreinte.
Fig.14 : Transferts d’implants clipsés sur les implants avant empreinte.

Il faut veiller à ne pas faire une pression excessive sur l’interface os et implant lors de l’insertion afin d’éviter une résorption de l’os [7]. Puis les vis de cicatrisation sont mises en place. L’étape de l’empreinte avec transfert ; (Fig.15) ne nécessite aucun démontage particulier, ni anesthésie, ni réouverture gingivale puisqu’il suffit de retirer les vis de cicatrisation et de clipser les transferts ; (Fig.16)

Détail du transfert d’implant ; (Fig.17), la gorge de 0.4 mm permet un contrôle radiographique rapide et précis. L’avantage de ce transfert est d’éviter le repositionnement dans l’empreinte car celui-ci reste lors de la désinsertion, et l’absence d’utilisation de tournevis, très pratique dans les secteurs postérieurs où la hauteur de passage est limitée.

Fig.17 : Détail du transfert d’implant

Conclusion

La technique présentée ici dispose de nombreux atouts. Une formation et une certaine expérience sont toutefois nécessaires avant de débuter ce type de traitement et de pouvoir en bénéficier pleinement et sereinement.
L’utilisation de notre trépan muqueux réduit les étapes et le temps de l’intervention. Les avantages du Flapless en termes de cicatrisation et résultats sur les tissus mous et durs sont désormais admis.
Les bénéficies sont nombreux pour le patient : moins voire pas de douleurs, temps au fauteuil réduit et coût total du traitement implantaire diminué

Les auteurs

Dr Frédéric GÉLY-HUC
• Chirurgien-dentiste à Béziers (34)
• @ : fred.gely@orange.fr
• DFO Montpellier
• Ancien assistant hospitalo-universitaire de la faculté de Montpellier
• Master en sciences biologiques et médicales

Dr Cédric TERRA
• Chirurgien-dentiste à Lyon (69)
• AEI Lyon (2003)
• DIU d’anatomie et d’implantologie
(faculté de médecine de Lyon, 2008)

Bibliographie

[1] CARDAROPOLI G., LEKHOLM U., WENNSTROM J.L. : « Tissue Alterations at Implant Supported Single Tooth Replacement: a 1-Year Prospective Clinical Study », Clin Oral implants Res 2006;17:165-171.
[2] THOMAS C.C. : « Homans J. A Textbook of surgery », Springfield, IL: 1945:1-30.
[3] MATHES S.J. : « Platic Surgery », Philadelphia,
PA: Saunders Elsivier, 2006: 209-234.
[4] BECKER W., BECKER B.E., NEWMAN M.G. : « Clinical and Microbiologic
Findings that May Contribute to Dental Implant Failure », int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:31-38.
[5] JEONG SM, CHOI BH, LI J, AHN KM, LEE SH, XUAN F. : « TBone Healing around Implants Following Flap and Mini-Flap Surgeries: a Radiographic Evaluation between Stage I and stage II Surgery », Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;293-296.
[6] JEONG SM, CHOI BH, LI J ET AL. : « Flapless Implant Surgery: an Experimental Study », Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:24-28.
[7] BASHUTSKI JD, D’SILVA NJ, WANG HL. : « Implant Compression Necrosis: Current Understanding and Case Report », J Periodontal 2009;80:700-704.