L’implantation dentaire en zone antérieure impose un rendement esthétique suffisant. Le respect des papilles est un élément important de ce résultat esthétique. Certes, une reconstruction papillaire est souvent possible, suite à une cicatrisation rétractile. Cependant la planification permet de sécuriser un geste minimalement invasif avec un décollement a minima des zones papillaires. La technique est applicable aussi lors d’une extraction-implantation dentaire immédiates.

Fig.12a à 12d : Cas d’une extraction implantation dentaire immédiate d’une incisive latérale fracturée horizontalement ; (12a). Afin d’appliquer le protocole Accurator, un soin endodontique sommaire est effectué ; (12b) et la dent est meulée jusqu’au niveau gingival ; (12c).
Fig.12d : Radio rétroalvéolaire de l’implant posé selon le protocole.
Fig.13a et b : Un guide radiologico-chirurgical est réalisé ainsi qu’un appareil amovible temporaire. La planification est effectuée : le forage de la pente alvéolaire est ainsi planifié, transféré en chirurgie et sécurisé pendant le geste.

Fig.14a à 14c : Le guide permet dans un premier temps un forage guidé Ø 2 mm ; (14a) et ensuite le passage d’un ostéotome guidé à visser afin d’évaser le forage initial de la pente palatine alvéolaire ; (14b). L’implant Ø 3,5 mm est ensuite posé. Une vis de couverture sera vissée pendant le temps du comblement ; (14c).
Fig.15a à 15c : Le comblement est réalisé autour de l’implant ; (15a). Le pilier de cicatrisation est installé muni d’une membrane de collagène mise en forme et trouée ; (15b). La vue 15c montre la cicatrisation à 18 jours postopératoires.
Fig.16a et b : Vue de la racine fracturée. Un guide radiologico-chirurgical est élaboré en résine bi-acrylique à partir d’une empreinte du site. Le forage estimé réalisé sur le modèle est transféré au guide lors de son élaboration. Le logiciel indique qu’une correction d’axe de 10° en direction palatine s’impose. Elle est réalisée sur le modèle (adaptation du guide). Le guide est ainsi préparé pour la chirurgie ; (16b).

Fig.16c : Après l’extraction de la racine, une incision semi-circulaire et un décollement de demi-épaisseur sont réalisés en palatin. Ce petit lambeau doublement pédiculé sera transféré en vestibulaire du pilier de cicatrisation après la pose de l’implant et du comblement. Pendant la phase de forage, il sera maintenu en palatin par une suture temporaire.

Fig.16 et 17 : Autre cas d’extraction et implantation dentaire immédiate d’une incisive  latérale supérieure droite. Le protocole va permettre de renforcer la zone papillaire. En effet, l’incision effectuée vise uniquement un déplacement de tissu mou pour un soutien des papilles ; (16c).
Fig.17a : Forages guidés, pose de l’implant et phase de comblement : le lambeau pédiculé est maintenu en position palatine.
Fig.17b : La suture définitive permet de tracter le lambeau pédiculé en vestibulaire du pilier de cicatrisation pour conforter la zone papillaire.
Fig.17c : Vue de la cicatrisation à 8 jours postopératoires à la dépose des points.
Fig.18 : Radio rétro-alvéolaire le jour de la pose de l’implant.

Cas d’un appui muqueux strict

La précision d’un guide chirurgical à appui muqueux passe par sa bonne préparation avant la phase radiologique. Le guide pourra être préparé à partir de la prothèse amovible d’usage : réplique faite au laboratoire ; (Fig.24). Cette réplique doit être retravaillée en bouche avant la phase radiologique : rebasage et création de contacts occlusaux antagonistes précis surdimensionnés. A ce stade de préparation, il convient de déterminer si l’appui muqueux du guide, combiné aux appuis occlusaux est suffisamment précis dans les essais de repositionnement.

Fig.24 : Cas d’un « All on Four » mandibulaire (8) : dans un premier temps, le montage de mise en charge est réalisé. Une réplique en « orthorésine » servira de guide.

Sans quoi il faudra faire appel à un appui osseux temporaire.  Les figures (19 à 23) montrent le cas d’un All on four mandibulaire préparé par un guide radiologico-chirurgical Accurator à appui strictement muqueux. Dans ce cas, le montage de mise en charge sert aussi de guide radiologico-chirurgical.

Fig.22 : Vue du guide le jour de la chirurgie. Des corrections d’axes ont été faites pour les quatre sites à implanter. Les tubes guides en titane stériles sont installés sur le guide ayant subi un protocole de décontamination ; (22a). Vue de la crête après les forages ; (22b). Pendant la phase chirurgicale, un clavetage osseux temporaire dans les sites de forage antérieurs permet de sécuriser les forages postérieurs moins accessibles
Fig.23 : Vue panoramique postopératoire ; (23a) et vue du site en cours de cicatrisation ; (23b) le jour du vissage du montage de mise en charge adapté (3 jours postopératoires).

L’appui muqueux et des contacts occlusaux postérieurs surdimensionnés suffisent pour un repositionnement fiable en radiologie et en chirurgie.

Cas d’un appui muqueux nécessitant un appui osseux temporaire

Avant la phase radiologique, lors du rebasage en bouche du guide à appui muqueux, si un doute persiste sur le bon repositionnement du guide, il est préférable de compléter l’appui par un implant temporaire avant de démarrer le protocole. Cet implant temporaire sera déposé après la pose des implants (exposé du cas ; (Fig.24 à 32)).

Fig.24 : Cas d’un « All on Four » mandibulaire (8) : dans un premier temps, le montage de mise en charge est réalisé. Une réplique en « orthorésine » servira de guide.

Fig.25 : Préparation du guide. (25a) : La crête alvéolaire est peu rétentive. Le plancher muqueux de la bouche est au niveau crestal. La prothèse complète antagoniste bouge : l’occlusion avec le guide n’est pas suffisamment précise. La pose d’un implant temporaire en transmuqueux est décidée pour certifier le bon positionnement du guide en radiologie et en chirurgie. (25b) : L’implant temporaire Ø 2,8×9 mm est posé après un forage transmuqueux Ø 2 mm. Il restera en place 14 jours jusqu’à la pose des implants. Son torque initial suffira pour garantir la bonne position du guide. L’attachement type « O-Ring » sera solidarisé au guide le même jour. (25c) : vue de l’intrados du guide rebasé en bouche. La solidarisation de l’attachement type « O-Ring » est faite.
  Fig.26 : Le protocole peut commencer. (26a) : Les forages estimés sont réalisés sur le modèle en plâtre en s’aidant de la radio panoramique. Les répliques de tubes guides munis de leur gaines acétal sont insérées sur les tiges droites. (26b) : Le guide est évidé au niveau des quatre sites préparés. (26c) : Une solidarisation sera faite avec une résine non chargée (non radio-opaque). Les gaines restent solidaires de la résine.
 Fig.27 : Vues volumiques de la planification Accurator. Le corps mandibulaire est fin. L’analyse par le logiciel indique que des corrections d’axe sont à réaliser pour les quatre sites. Elles se feront sur le modèle à l’aide des correcteurs d’axe correspondants.

Fig.28 : Le guide est ainsi préparé pour la phase chirurgicale. Il sera décontaminé. Sur le champ opératoire, les tubes guides en alliage de titane stériles sont insérés dans les gaines à l’aide d’une pince gouge stérile (successivement Ø 2 mm et Ø 3 mm pour les forages guidés).
Fig.29 : Une incision réunira les quatre points de marquage faits au travers du guide sur la crête. Un décollement a minima (2 mm de chaque côté de l’incision) est réalisé.
 Fig.30 : Après réalisation des deux forages antérieurs Ø 2 mm, un clavetage osseux est fait pour sécuriser les forages postérieurs obliques. Les forages guidés postérieurs Ø 3 mm seront ensuite réalisés en s’aidant du clavetage osseux Ø 2 mm. A noter que le changement des tubes guides postérieurs en vue du forage guidé Ø 3 mm se fait sur le champ opératoire en retirant le guide. Lors du repositionnement du guide pour les forages guidés postérieurs Ø 3mm, le clavetage se refera aisément, ce qui signe le succès du positionnement du guide à appui muqueux.

Fig.31 : Les implants (Ø 3,6×2 mm) sont posés après un forage terminal Ø 3,2 mm effectué sans le guide. Les piliers pour prothèse transvissée sont ensuite installés. A noter le décollement a minima. Le lambeau se place spontanément avant sa suture. La dépose de l’implant temporaire est effectuée. Il est à remarquer que le torque résiduel de l’implant temporaire 14 jours après sa pose est de 25N.
Fig.32 : Panoramique postopératoire après transformation du montage de mise en fonction (un jour postopératoire).

Discussion

En implantologie, une bonne préparation du geste est incontournable pour le sécuriser et le réaliser avec précision. Actuellement, la navigation 3D est au service d’une meilleure préparation du geste. Le transfert en chirurgie par guide radiologico- chirurgical des axes et positions planifiés après expertise par navigation 3D offre une précision de l’ordre du degré. Cette approche permet de lutter efficacement contre l’effet de la parallaxe. En comparaison, la pose à main levée : gérer 11,2° d’incertitude en moyenne se révèle être un handicap pour le rendement du geste et optimiser la phase de cicatrisation, donc le résultat. Certes, 11,2° d’incertitude est gérable dans les cas dits simples. Néanmoins, la lecture de la tomographie révèle souvent une difficulté non connue lors de l’évaluation clinique initiale. C’est dans ces cas qu’une phase d’acquisition tomographique bien préparée permet de gérer cette difficulté en cadrant son geste dans la précision. Certains mettent en place un protocole de chirurgie guidé occasionnellement quand une difficulté anatomique se présente à la lecture de la tomographie. Notre attitude est plutôt de systématiser la préparation de la tomographie par un guide simple Accurator pour que tous les cas puissent être traités efficacement dans la précision. Sachant que même dans les cas qui se révèlent simples, le guide chirurgical reste un outil efficace qui incorpore les données nécessaires à un geste bien cadré.

Le jour de l’intervention on ne reprend pas l’imagerie pour réviser ses prises de repères car l’axe et la longueur de forage sont intégrés sur le guide et la check-list opératoire. Quand des difficultés anatomiques se révèlent à la tomographie (et ce quel que soit le secteur à implanter), la procédure d’implantation dentaire reste cadrée avec une précision de l’ordre du degré qui évitera au patient, à volume osseux égal, une phase de reconstruction osseuse préalable plus lourde et longue et de prédictibilité moyenne. Dans tous les cas, la précision du positionnement de l’implant va aider au choix du type de connectique de la prothèse d’usage. C’est une aide très confortable pour les adeptes du transvissé. Le choix des piliers définitifs et de leur hauteur pouvant être planifié, leur pose peut se faire le jour de la chirurgie dans la majorité des cas.

Conclusion

Le guide radiologico-chirurgical Accurator se révèle être un outil efficace de planification et de transfert de l’axe de forage en chirurgie. Son utilisation au centre de tout geste opératoire implantaire est intéressante. Sa systématisation permet d’aller vers la simplification de tous les traitements ainsi que d’agir sur l’ergonomie du geste opératoire. L’appui muqueux en chirurgie guidée nécessite un guide très précis dans son positionnement. La technique Accurator peut être pratiquée efficacement en appui muqueux. Elle nécessite que la stabilité du guide soit pensée, contrôlée et aidée si nécessaire par un appui osseux temporaire, et ce avant la phase tomographique.