La mise en place d’un implant endosseux nécessite un volume osseux suffisant pour son recouvrement complet. La résorption osseuse après la perte dentaire est souvent dramatique. Elle peut être verticale, horizontale ou combinée, laissant un édentement sans os.

La réparation des défauts alvéolaires localisés pourra être réalisée par des greffes osseuses d’origine ramique ou symphysaire qui nous offrent plusieurs avantages : un accès chirurgical courant, une proximité des sites donneurs et receveurs réduisant les temps d’intervention et d’anesthésie et c’est idéal pour les patients en consultations externes. Les greffes osseuses d’origine ramique donnent moins de complications postopératoires comparées à celles d’origine symphysaire. La fermeture des tissus mous et l’absence d’infection sont les conditions obligatoires pour le succès des greffes osseuses.

Introduction

L’objectif du traitement implantaire est de préserver la santé de nos patients, d’obtenir des implants durables au moyen de l’ostéointégration et de restaurer la fonction et l’esthétique au moyen de prothèses implantaires. Le succès d’une réhabilitation implanto-prothétique est conditionné par le positionnement optimal de l’implant en termes de situation, d’axe et d’émergence. Une des conditions nécessaires est le volume et la qualité osseuse du site implantaire.

Nous sommes de plus en plus confrontés à des situations de résorption de l’os alvéolaire (pour des raisons diverses) accompagnant la perte de l’organe dentaire. Le volume osseux résiduel ne permet pas dans certaines situations de poser l’indication implantaire, soit par manque d’épaisseur, soit par absence de hauteur.

La reconstruction d’un volume osseux crestal suffisant pourra être réalisée par une greffe osseuse autogène d’apposition en onlay afin de permettre la mise en place d’implants endoosseux et de répondre aux impératifs esthétiques, phonétiques et fonctionnels

Nous disposons pour ces greffes des sites donneurs intra-oraux (le maxillaire et la mandibule) et extra-oraux (le pariétal, l’os iliaque). Le maxillaire et la mandibule sont des sites donneurs à proximité des sites receveurs et présentent la possibilité de prélever sous anesthésie locale ce qui rassure le patient

Le choix du site de prélèvement se fait en considérant le volume, la forme et la localisation sur l’arcade du déficit os-seux. Le volume osseux disponible au niveau du site donneur pressenti et la capacité du greffon à résister aux phé-nomènes de résorption vont guider le praticien dans sa décision thérapeutique.

L’objectif de cette publication est de mettre à disposition du thérapeute expérimenté un protocole de greffe osseuse autogène reproductible afin de réparer un déficit osseux de faible étendue et permettre une réhabilitation par une prothèse fixe implanto-portée.

Anamnèse, désir...

du patient, diagnostic

Le patient âgé de 51 ans, non-fumeur et sans antécédent médical particulier, est adressé pour la pose d’un implant en lieu et place de la 13. (Fig. 1)

Fig.1. : État buccal à la première 2 consultation
Fig.1. : État buccal à la première 2 consultation

L’examen clinique ne révèle aucune anomalie hormis le déficit parodontal au niveau de la 13. Une radiographie rétroalvéolaire, (Fig. 2) met en évidence un déficit osseux vertical et horizontal considérable allant jusqu’à l’apex de la 14.

Fig.2 : Destruction osseuse verticale et horizontale.
Fig.2 : Destruction osseuse verticale et horizontale.

Le désir du patient à ce stade est le résultat esthétique final. Un examen tomodensitométrique est réalisé et interprété. (Fig. 3,4,5)

Il confirme l’importance du défaut osseux et une greffe osseuse d’apposition en 3D d’origine ramique est décidée. Le patient est informé du plan de traitement, des avantages et des inconvénients du choix

thérapeutique, des risques liés à l’intervention et son consentement est obtenu.

Déroulement du traitement

Le plan de traitement a été réalisé en trois étapes. Comme pour toute chirurgie, le bilan préopératoire est réalisé et ne relève aucune contre-indication à un acte de chirurgie buccale. La prémédication est de type habituel aux chirurgies osseuses sur des patients en bonne santé. Le patient commence le traitement médicamenteux trois jours avant l’intervention par la prise d’un antibiotique, l’amoxicilline, 1 gramme matin et soir pendant dix jours et d’un corticoïde, 1 mg/kg pendant quatre jours. Un comprimé d’Atarax (1 mg/kg) est administré une heure avant l’intervention.

Première étape

L’intervention chirurgicale est effectuée en conditions d’asepsie dans la salle de chirurgie dédiée et intégrée au cabinet. La greffe osseuse autogène obéit à un protocole rigoureux. Le Dentascan réalisé détermine le déficit osseux au niveau de la 13, le volume osseux disponible au niveau du site de prélèvement (zone rétro-molaire inférieure droite) et visualise l’obstacle anatomique à préserver (trajet du canal mandibulaire inférieur).

1/ ANESTHÉSIE

L’intervention débute par des injections d’anesthésique (Alphacaïne SP, Dentsply) en juxta-périosté, en vestibulaire et en palatin de la 13.

2/ LA VOIE D’ABORD CHIRURGICALE

Elle doit permettre l’exposition directe et large de la zone à greffer et le recouvrement facile des greffons après leur mise en place (Proussaefs 2002). On incise à distance de la zone à reconstruire afin que les greffons soient recouverts hermétiquement par un lambeau intact et bien vascularisé. Dans ce cas, une première incision verticale se fait à l’aide d’une lame 15, dans l’épaisseur du frein labial médian supérieur et la seconde incision de décharge est réalisée en distal de la 16. Une incision intrasulculaire et crestale au niveau de la 13 délimite le lambeau vestibulaire. La dissection de ce lambeau se fait de pleine épaisseur en vestibulaire et en palatin. La zone à greffer est alors exposée et le déficit osseux évalué ; (Fig.6).

Fig.6 : Site receveur après débridement
Fig.6 : Site receveur après débridement
3/ PRÉPARATION DU SITE RECEVEUR

Le site receveur est préparé et doit être exempt de tout débris muqueux ou conjonctif. À ce stade, il est à noter, outre le défaut osseux considérable en hauteur et en épaisseur ; (Fig.7), la dénudation des faces mésiales radiculaires de la 14 ; (Fig.8).

4/LE PRÉLÈVEMENT OSSEUX

L’accès au site donneur dans la zone rétro-molaire se fait après anesthésie locale par une incision crestale associée deux incisions de décharges. La première en mésiale de la 46 et la seconde dans la muqueuse jugale. Un lambeau muco-périosté permet l’exposition large et directe du site de prélèvement ; (Fig.9).

Fig.9 : Zone rétro-molaire - site de prélèvement pour l'ostéotomie
Fig.9 : Zone rétro-molaire – site de prélèvement avant ostéotomie


Les dimensions du greffon sont déterminées et les ostéotomies sont faites à l’aide de disques diamantés de 3,25 mm de rayon montés sur pièce à main, sous irrigation abondante (trousse Frios Micro Saw Dentspy Friadent).
L’ostéotomie crestale est suivie d’une ostéotomie mésiale et distale ; l’ostéotomie basale termine la taille du greffon. Le disque est associé à un carter de protection qui permet des ostéotomies en toute sécurité et de préserver les structures anatomiques jugales ; (Fig.10).

Fig.10 : Matériel d’ostéotomie.
Fig.10 : Matériel d’ostéotomie.

À ce stade, les principales structures anatomiques à respecter sont le nerf alvéolaire inférieur, les racines des molaires mandibulaires et l’artère faciale (Tulasne 2005). Le prélèvement du bloc cortico-spongieux se fait par clivage à l’ostéotome droit ou courbe veillant à rester au contact de la corticale ; (Fig.11).

ostéotomie Fig.11 : Greffon cortico-spongieux.
Fig.11 : Greffon cortico-spongieux.
5/ FERMETURE DU SITE DE PRÉLÈVEMENT

Elle se fait de façon hermétique après contrôle de l’hémostase à l’aide de sutures résorbables (Vicryl 4/0).

6/ MISE EN PLACE DU GREFFON

Le greffon laissé dans une cupule de métronidazole (Flagyl 0.5) – il peut être laissé également dans du sérum physiologique – est récupéré et ajusté au mieux au site receveur. À ce stade, l’alignement du bord crestal du greffon est capital et l’ajustage des différents blocs osseux se fait de façon minutieuse ; (Fig.12) à l’aide de fraises boules diamantées montées sur pièce à main.

Fig.12 : Adaptation des greffons par une vis d’ostéosynthèse.

Plusieurs retouches du greffon et essayages au site receveur seront nécessaires pour obtenir une parfaite adaptation du greffon. L’immobilisation stricte des greffons est obtenue à l’aide d’une vis d’ostéosynthèse (1,2 mm de diamètre et 12 mm de longueur, Stoma) traversant, dans le sens vertical, les blocs osseux et vissée en partie dans l’os résiduel apical ; (Fig.13).

Fig.13 : Vue occlusale

Les bords vifs sont émoussés à l’aide d’une fraise boule diamantée (réf : 801035, Komet) pour éviter toute déchirure du lambeau lors de la fermeture.

7/ LA FERMETURE DU SITE GREFFÉ

Elle se fait après vérification de l’hémostase et repositionnement du lambeau sans tension à l’aide de sutures simples ; (Fig.14, 15). L’absence de tension est obtenue après dissection du périoste, ceci permet également de prévenir la résorption du greffon. Les suites opératoires sont minimes : léger oedème et tuméfaction régressant en huit jours.

8/ SUIVI DU PATIENT

Le patient est revu dix jours plus tard pour un contrôle et l’ablation des fils.

Deuxième étape

À quatre mois, la cicatrisation des tissus mous recouvrant la greffe est excellente malgré une absence de tissu kératinisé qui sera réparée par une greffe conjonctive ; (Fig.16).

Fig.16 : Cicatrisation des tissus mous à 4 mois.
Fig.16 : Cicatrisation des tissus mous à 4 mois.

Après anesthésie locale et une incision crestale, un lambeau de pleine épaisseur met en évidence la vis d’ostéosynthèse et une légère résorption du greffon en distal ; (Fig.17).

Fig.17 : Deuxième temps chirurgical, exposition du site greffé, légère résorption en distal.


La qualité et la configuration obtenues du site implantaire devient alors favorable après retrait de la vis d’ostéosynthèse à un positionnement optimal de l’implant Xive S plus (Dentsply Friadent) de longueur 15 mm et de diamètre 3,8 mm, en termes de situation, d’axe et d’émergence.
L’implant a été posé en un temps chirurgical avec une excellente stabilité primaire ; (Fig.18) et associé, en vestibulaire, à une greffe conjonctive ; (Fig.19).

Le greffon conjonctif est prélevé après anesthésie locale à la tubérosité maxillaire à l’aide d’une lame 15C. Ce greffon est préparé et adapté au site receveur en vestibulaire de l’implant et suturé en même temps que le lambeau vestibulaire. Le contrôle radiologique confirme le positionnement idéal de l’implant ; (Fig.20).

Fig.20 : Contrôle radiologique de l’implant idéalement positionné.
Fig.20 : Contrôle radiologique de l’implant idéalement positionné.


À ce stade, il est à noter, outre le gain osseux considérable résultant de la greffe, le « recouvrement osseux » partiel des faces mésiales radiculaires de la 14. Cette colonisation des cellules osseuses sur des racines dentaires dénuées de tout ligament alvéolo-dentaire laisse à penser à un phénomène d’ankylose partielle.


Troisième étape

À deux mois, la mise en charge se fait après cicatrisation des tissus mous et confection, par le confrère correspondant, d’une couronne céramo-métallique répondant à tous les critères fonctionnels et esthétiques ; (Fig.21).

Fig.21 : Mise en charge, parfaite adaptation de la prothèse implanto-portée, respect de l’esthétique, alignement des collets gingivaux.
Fig.21 : Mise en charge, parfaite adaptation de la prothèse implanto-portée, respect de l’esthétique, alignement des collets gingivaux.


La parfaite intégration de la prothèse implanto-portée et le respect de l’impératif esthétique avec alignement des collets ont donné entière satisfaction au patient ; (Fig.22).

Fig.22 : Rappel au patient du stade initial et le résultat obtenu.
Fig.22 : Rappel au patient du stade initial et le résultat obtenu.


Discussion

Les prélèvements osseux intra-buccaux possèdent de nombreux avantages histologiques, embryologiques et chirurgicaux. Ils présentent une bonne intégration aux sites receveurs et une faible résorption (Cordaro 2002, Misch 1997). L’indication de cette technique de prélèvement dépendra de la quantité d’os nécessaire mais aussi de la quantité d’os disponible (Capelli 2003). Le choix du site de prélèvement sera dicté par l’accès clinique et la quantité d’os disponible (Misch 1997).
Les risques encourus lors du prélèvement ramique sont faibles si les principales structures anatomiques sont respectées. Néanmoins, des complications peuvent être rencontrées comme un trismus postopératoire, un risque de lésion du nerf alvéolaire, du nerf lingual ou des racines des molaires. L’inconvénient principal est la difficulté de l’abord chirurgical lorsque l’ouverture buccale est limitée.

L’accès au site de prélèvement réalisé sous anesthésie locale, la reproductibilité du geste technique par un opérateur expérimenté et la prédictibilité du résultat rendent ce type de prélèvement très facilement accepté par nos patients. En dehors de la zone rétro-molaire, la région antérieure de la mandibule (ou symphyse) est un site de prélèvement présentant une relation risque-bénéfice favorable. Le prélèvement symphysaire est cependant limité par les foramens mentonniers, le rebord basilaire et les apex dentaires.
Les risques encourus sont principalement des dysesthésies. La sensibilité pulpaire est altérée pour 18,6 % des dents du bloc incisif mandibulaire à la dépose des sutures. Six mois plus tard, 8,1 % des dents adjacentes sont encore affectées et 0,6 % des dents à douze mois (Von Arx 2005). Ces effets indésirables transitoires mais parfois définitifs, dont les patients sont informés préalablement à la chirurgie, sont limités par une dissection soigneuse du muscle mentonnier et la protection des pédicules vasculo-nerveux mentonniers et incisivo-canins. L’accès au site de prélèvement est facile et réalisable sous anesthésie locale. Des complications peuvent également apparaître comme un oedème réduit par un pansement compressif, des ecchymoses ou des brides cicatricielles inesthétiques.
Quel que soit le site de prélèvement intra-buccal, la greffe osseuse autogène reste le procédé de choix, le « gold standard » en matière de reconstruction osseuse. Elle présente les meilleures qualités immunologiques, histologiques et physiologiques. En effet, l’os autogène possède des propriétés mécaniques par la corticale et des propriétés ostéogéniques par l’os médullaire.
Les allogreffes, les xénogreffes ou encore les substituts alloplastiques donnent également des résultats positifs en permettant une régénération osseuse. Les études statistiques ne confirment pas cependant la prééminence d’un substitut sur un autre.
Les différents matériaux de greffe sont disponibles en quantité non limitée, partiellement ou totalement résorbables après néoformation osseuse et permettent d’éviter un deuxième site opératoire. L’inconvénient de l’allogreffe et de la xénogreffe est le risque certes minime de transmission d’un agent pathogène (ESB) ou d’une réaction immunologique, risque absent dans l’utilisation des matériaux alloplastiques.
Aucun des matériaux n’est employé systématiquement. Le chirurgien pose l’indication en fonction de l’étendue de la reconstruction, en appréciant les avantages et les inconvénients de chacun des matériaux. Si l’efficience des substituts à l’os autogène n’est plus à démontrer, les différences de performance et d’efficacité concernent :

  • les caractéristiques du substitut,
  • le site receveur,
  • la technique chirurgicale et,
  • le patient.


Cependant, comparant greffe osseuse et régénération osseuse guidée, Rocchietta en 2008 montre que les gains verticaux sont parfois supérieurs pour la GBR et que le taux de survie à sept ans semble meilleur également même si le taux de complications de la GBR paraît plus élevé.
En règle générale, pour les déficits alvéolaires horizontaux, verticaux ou combinés de faible étendue, d’une à quatre dents, un prélèvement intra- buccal est choisi au niveau de la région antérieure ou postérieure de la mandibule. Les prélèvements ramique et symphysaire peuvent être réalisés de façon combinée si l’indication est posée.
Dans le cas clinique présenté, les ostéotomies ont été réalisées à l’aide de disques diamantés montés sur pièce à main, la piézochirurgie permet aujourd’hui d’effectuer également une ostéotomie avec une haute précision de coupe grâce à des inserts utilisant des fréquences ultrasoniques modulables (de 22 à 30 kHz). L’instrument a une action de coupe sélective sur les tissus minéralisés, cette fourchette de fréquence étant inactive sur les tissus mous (pour lesquels d’autres fréquences seraient nécessaires). La technique s’avère dès lors intéressante pour les chirurgies réalisées à proximité de structures anatomiques à préserver telles que les muqueuses (membrane sinusienne) ou les paquets vasculo-nerveux (pédicule alvéolaire inférieur). En effet, les dispositifs chirurgicaux piézoélectriques ne déchirent ni ne brûlent les tissus pendant une ostéotomie (Boioli 2005).


Conclusion

L’aménagement osseux pré-implantaire par greffe osseuse autogène est devenu incontournable dans l’exercice de l’implantologie et doit faire partie
intégrante de notre plan de traitement. La qualité de l’os obtenue offre une
meilleure stabilité à l’implant et permet de résister aux forces occlusales. L’étroite collaboration et la bonne entente entre le chirurgien implantologiste et l’omnipraticien sont des conditions incontournables à la réussite des cas complexes.

Bibliographie

1 BOIOLI LT, ETRILLARD P, VERCELLOTI, TECUCIANU JF : Piézochirurgie et aménagement osseux pré-implantaire. Greffes par apposition de blocs d’os autogène avec prélèvement ramique. Implant, 2005, 11,4, p. 261-274.
2 CAPELLI M : Autogenous bone graft from the mandibular ramus: a technique for bone augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent.2003; 23(3): 277-85.
3 CORDARO L, SARZI D, CORDARO M : Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin oral Impl Res, 2002, 13: 103-111.
4 JOSHI A : An investigation of post-operative morbidity following chin graft surgery. Br Dent J, 2004, 196: 215-218.
5 MISCH CM : Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants, 1997, 12 : 767-776.
6 Misch CM. Use of the mandibular ramus as a donor site for only bone grafting. J Oral Implant, 2000 XXVI (1): 42-49.
7 PROUSSAEFS P, LOZADA J, KLINMAN A, ROHRER MD : The use of ramus autogenus block grafts for vertical alveolar ridge augmentation and implant placement: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implant 2002;17:238-248.
8 RAGHOEBAR GM, LOUWERSE C, KALK WWI, VISSINK A : Morbidity of chin bone harvesting. Clin Oral Impl Res, 2001, 12: 503-507.
9 TULASNE JF, ANDREANI JF : Les greffes osseuses en implantologie. Paris: Quintessence International; (Réussir).

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