Le forage osseux en implantologie est habituellement réalisé à main levée et parfois encadré par une gouttière. Celle-ci donne des informations sur la position de la future prothèse et sur la zone d’émergence de l’implant. Pendant le geste opératoire, la recherche de l’axe de forage reste une équation à résoudre extemporanément. Le facteur le plus difficile à prendre en compte est la parallaxe. Elle est l’incidence du changement de position de l’observateur sur l’observation d’un objet. En d’autres termes, la parallaxe est l’effet du changement de position de l’observateur sur ce qu’il perçoit. L’effet de la parallaxe sur le geste implantaire a été étudié (1). La pose « à main levée » encadrée par une gouttière, quel que soit le niveau de compétence de l’opérateur, génère une incertitude angulaire moyenne de 11,2° +/- 5,6° (4,1°/25,3°). Les poses à main levée imposent à l’opérateur, selon le site, une adaptation différente à cette vision en défilé. Ce qui explique£ cette imprécision moyenne importante (11,2°). A titre d’exemple, une incertitude angulaire de 11,2° pour un implant de 13 mm de longueur correspond à une incertitude de position de son apex de 2,5 mm. L’amélioration de la précision du geste est une évolution intéressante en implantologie avec pour incidence la simplification de l’acte chirurgical et prothétique et la diminution du stress. L’utilisation de tubes guides de forage montés sur un guide en fonction d’une planification préalable est la solution la plus utilisée pour préciser son geste. Actuellement, plusieurs approches sont proposées. Elles mènent à un niveau de précision différent.

Les guides néo-créés à partir de l’imagerie

Des protocoles reposent sur une planification implantaire sur l’image suivie d’une néo-création (à partir des données de l’imagerie) d’un guide chirurgical. Ces techniques permettent un gain de précision par rapport à une pose à main levée encadrée (1). En moyenne 4,2° +/- 1,8° avec des extrêmes à 2,3° et 11,5°. Une étude multicentrique (2) a montré les inconvénients et les défauts de fiabilité de ce type d’approche. D’une part l’imprécision qui reste supérieure au millimètre : en moyenne 1,07 mm au point d’émergence et 1,63 mm à l’apex (2). D’autre part la néo-création du guide à partir des données de l’imagerie (sans certitude d’une acquisition précise exempte de tout mouvement du patient) rend la technique peu fiable. Des déviations importantes ont été constatées. Enfin le positionnement du guide néocréé peut être imprécis. De plus, le coût de mise en oeuvre de ces techniques, lié au mode de fabrication du guide est au final fortement réducteur car une utilisation systématique paraît difficile. Une utilisation occasionnelle n’étant pas la meilleure alternative pour un bon rendement du geste opératoire. A propos de ces techniques, certains auteurs (3) parlent de ratios bénéfice-coût et bénéfice- contrainte médiocres.

Les guides radiologicochirurgicaux

Le principe des guides radiologico-chirurgicaux consiste dans un projet planifié sur modèle qui est transféré sur l’image par l’intermédiaire d’un guide radiologique. L’expertise de ce projet passe par un logiciel de navigation adapté et l’évaluation d’une modification, puis l’adaptation du guide sur modèle en vue de la phase chirurgicale en fonction de l’expertise apportée par le logiciel. Fortin et Co (4) ont montré que les guides radiologico-chirurgicaux (portés par le patient pendant l’acquisition tomographique) et adaptés pour la phase chirurgicale en fonction des données de l’imagerie permettent un gain très net de précision (incertitude de 0,2 mm en translation et 1,1° en rotation).

La technique accurator

Cette technique est basée sur un guide radiologico-chirurgical simple réalisé par pistolet applicateur sur modèle. Ce guide permet, dans un premier temps, un transfert sur l’image d’une planification réalisée sur le modèle par forage. Ce forage est déjà une recherche de compromis entre le couloir prothétique (montagedirecteur si nécessaire) et les obstacles anatomiques déjà perceptibles sur le modèle et la radio panoramique. Le logiciel de navigation Accurator permet l’expertise de cette planification et l’évaluation d’une correction d’axe si elle s’impose. Retour sur le modèle pour la correction : jeu de 28 correcteurs d’axe permettant la rectification de l’axe du forage initial. Le guide est ainsi prépraré pour la phase chirurgicale

Le système est applicable à tout type d’édentement. Sa facilité de mise en oeuvre octroie une utilisation régulière (systématisable) et permet d’agir sur l’ergonomie du geste opératoire. Le cadre d’intervention est plus précis et permet plus de prédictibilité. Le geste est sécurisé et simplifié. Enfin il oriente vers une systématisation de protocoles minimalement invasifs pour une cicatrisation muqueuse et osseuse optimisée (5-6). Récemment, une étude rapporte que le taux d’ostéointégration augmente suite à l’application de procédures minimalement invasives. Il serait en moyenne de 70,4 % en procédure Flapless et de 59,5 % par une procédure avec décollement périosté (7).

Cas d’un édentement unitaire molaire inférieur gauche

Dans ce cas le guide Accurator est à appui dentaire. Il est élaboré en résine bi-acrylique sur le modèle par pistolet applicateur (le temps de prise est de 3 minutes). Si l’édentement est terminal, le guide recouvrira totalement la courbure antérieure de l’arcade jusqu’au côté controlatéral afin d’éviter toute bascule.

Un cas jugé « simple » ; (Fig.1) à l’examen clinique ; (1a). Une planification est faite. Elle commence par un forage estimé sur modèle ; (1b). Les contre-dépouilles sont traitées avec une cire consistance mastic, type « cire ortho » ; (1b). Il s’en suit l’élaboration sur le modèle du guide radiologico-chirurgical qui intègre l’axe de forage estimé. Le guide est réalisé sur le modèle en résine bi-acrylique au pistolet applicateur.

A l’analyse tomographique ; (Fig.2) on s’aperçoit que le volume osseux disponible est difficile à exploiter. La pente osseuse linguale est très marquée. Le logiciel indique que même un implant court Ø 4×8,5 mm ne peut être posé selon l’axe planifié ; (2a). En corrigeant l’axe de 10° en direction vestibulaire ; (2b), l’implant Ø 4×8,5 mm devient possible. Une simulation avec un implant plus long de Ø 5 mm est faite : un implant de Ø 5×10 mm peut être posé en corrigeant l’axe de 2 mm et 15° en direction vestibulaire ; (2c). Le choix est l’implant Ø 5×10 mm avec la correction 2 mm et 15°. La correction d’axe planifiée sur le logiciel se fait sur le modèle en plâtre ; (Fig.3). La figure (3a) montre le forage initial et la tige droite de maintien du tube lors de l’élaboration initiale du guide. La figure (3b) montre le correcteur d’axe 15°+ 2 mm placé dans le puits de forage. Le tube est positionné sur le correcteur et ainsi son axe est corrigé de 15° et 2 mm. Le guide est évidé dans la zone de la correction et repositionné sur le modèle. Une nouvelle solidarisation dans la position rectifiée est faite avec une résine classique ; (3c).

Phase chirurgicale

Le guide corrigé ; (Fig.4) permet dans un premier temps de guider le forage Ø 2 mm ; (4a). Des forets longs adaptés à la chirurgie guidée sont utilisés. La longueur de forage est indiquée par le logiciel. Le forage guidé sera fait après une incision sur la crête et un décollement a minima. Après le forage directeur guidé, le tube guide Ø 3 mm est installé sur le guide pour le forage guidé Ø 3 mm ; (4b). Sur la vue (4b), on aperçoit le mini-lambeau dans la lumière du tube guide. Le ou les derniers forages d’évasement se feront sans guide. Le changement de tube guide sur le guide se fait sur le champ opératoire avec une pince gouge. La pose de l’implant ; (Fig.5) sera réalisée avec précision selon un protocole minimalement invasif. La planification et le transfert précis en chirurgie évitent les décollements nécessaires aux prises de repères des poses à main levée. L’incision sur la crête avec un décollement a minima (par opposition à l’operculisation) permet de garder un oeil sur la qualité osseuse et les rebords osseux pendant la phase d’ostéotomie. Le réglage d’enfouissement de l’implant se fait plus facilement.

La figure (6) montre l’intérêt du protocole Accurator en zone mandibulaire postérieure. Le profil de la crête osseuse n’est révélé qu’au moment de l’acquisition tomographique. Une planification précise et un transfert en chirurgie des données de la planification permettent, quel que soit le profil de la crête osseuse, d’optimiser le geste opératoire.

Cas d’une implantation en zone sous-sinusienne

La technique Accurator en zone postérieure maxillaire permet une meilleure gestion de l’os sous-sinusien disponible. De plus, les effractions sinusiennes et les comblements associés sont planifiés. Cas d’un édentement postérieur supérieur gauche ; (Fig.7).