Comme je m’en amusais dans une interview professionnelle en 2014 (Dentoscope n°123, p. 28-29), je m’apparente à Obélix dans la mesure où je suis tombé dans l’implantologie quand j’étais petit (premier service d’implantologie universitaire en 1986 – Paris VII). Cette discipline m’a immédiatement passionné et je m’y suis investi corps et âme. Nous étions des pionniers, des privilégiés, et j’en avais conscience. Il y avait les brånemarkiens purs et durs, fidèles aux « règles étatiques » édictées par l’école suédoise, et puis nous, les dissidents. Nous étions certes reconnaissants envers le père de l’implantologie ostéointégrée, mais aussi avides de pousser plus loin les strictes limites énoncées par le professeur suédois. Nous étions encouragés et confortés dans notre « audace clinique » par l’esprit frondeur et téméraire de notre chef de service Patrick Missika.

C’est ainsi que, avant la fin des années 80, nous placions déjà des implants selon un protocole « d’extraction-implantation immédiate » formellement rejeté par l’académie suédoise et ses disciples français qui ne manquaient pas alors de fustiger notre dissidence clinique. En effet, nous posions des implants hors du champ des conditions brånemarkiennes préconisant « un site osseux sain et parfaitement cicatrisé » (2) ! Ceux-là mêmes qui nous avaient jeté l’opprobre reconnurent officiellement la validité de la technique et ses résultats dans un premier article publié en juin 2000 (3) au sein duquel nous avons l’honneur de figurer dans leurs références bibliographiques (4). Ce protocole délicat mais performant est bien admis désormais (5). Il a été amélioré au fil des années comme tout le monde le sait et nous sommes amenés aujourd’hui non seulement à le mettre en oeuvre couramment en zones unitaires, plurales et totales, mais aussi avec mise en charge ou mise en esthétique immédiate (1-6-7) !
« Avoir tort le premier jour et raison le second, voilà l’histoire de tous les grands apporteurs de vérités. » Victor Hugo

Restaurations unitaires implanto-portées des canines supérieures

C’est dès le début des années 1990 que je fus régulièrement sollicité par des fabricants d’implants, des sociétés scientifiques et autres associations universitaires pour enseigner cette discipline novatrice au sein de laquelle je souhaitais apporter ma propre pierre angulaire.
J’ai ainsi en mémoire la journée du 12 octobre 1995 (8), où je fus amené à parler de mon exercice d’implantologie devant un parterre de 600 praticiens inscrits à la SOP. J’étais le plus jeune des cinq conférenciers de la journée, et j’avais osé faire état de restaurations unitaires implanto-portées au niveau des canines supérieures. J’en démontrais l’intérêt et les jolis résultats esthétiques. Je fus alors agressé par un professeur de prothèse adjointe (Paris VII) qui ne manqua pas de critiquer ouvertement « mon inconscience à m’investir ainsi sur un élément fondamental de l’occlusion avec des implants ostéointégrés dont on ne maitrise pas encore les effets délétères dans de telles circonstances » ! Aucun des autres conférenciers ne m’a soutenu à cette tribune et les organisateurs, honteux, se mordaient les doigts de m’avoir invité… Qui se pose aujourd’hui « la question redoutable » de la bienséance de remplacer une canine par un implant ? Les professeurs d’université (nommés à vie en France, contrairement à ce qui se passe dans les grands pays anglo-saxons où leurs compétences et leur statut d’enseignant peuvent être remis en cause par les étudiants !) se complaisent souvent – malheureusement – dans le bain des acquis de leurs jeunes années dont ils dispensent les connaissances pendant trop longtemps sans prendre la peine de mises à jour pourtant indispensables. C’est ainsi que le Journal de la SOP rendait hommage au très honorable et respecté professeur de prothèse, Jean-Claude Harter en 2009 (JSOP, n°2, février 2009) : « Jean-Claude Harter : pourquoi j’ai jeté mon iconographie clinique aux oubliettes ».
Quasi sacrilège, il l’a exécutée pour la simple raison que cette iconographie ne lui paraît plus digne d’être partagée : « Elle n’avait plus, à mes yeux, qu’un intérêt historique car l’exercice d’aujourd’hui n’a rien de commun avec l’exercice d’il y a peu : un raisonnement prothétique qui n’intégrerait pas l’implantologie ne peut plus aujourd’hui être pris en considération. »
Et pourtant, tout au début, il s’est défendu contre l’irruption de l’implantologie dans les plans de traitement. Aujourd’hui seulement (nous étions en 2009 !), parce que tout est mieux codifié, parce que le raisonnement basé sur « la preuve scientifique » est mieux validé, l’intégration de l’implantologie est pour lui incontournable. « Montrer mon iconographie n’aurait qu’un intérêt limité : celui de présenter des traitements basés sur un raisonnement et une mise en oeuvre amputés de la dimension actuelle apportée par l’implantologie. » Mieux vaut tard que jamais ! Mais que penser de l’enseignement qui a été dispensé par cet aimable professeur de 1985 (date de publication des travaux et préceptes de Per-Ingvar Bränemark) à 2009 et qu’en auront retenu ses disciples et élèves durant ces 24 années ? « L’enseignant ne doit pas être un tube stérile à travers lequel passe la connaissance de génération en génération. » C-R Rogers

Cas de Restaurations unitaires

C’est aussi en 1995 que notre association universitaire d’implantologie (AUI- Paris VII) avait organisé, sous la houlette de Patrick Missika, un séminaire à Marrakech. J’y présentais, en tant que conférencier, un cas de réhabilitation totale sur 8 implants maxillaires et 8 implants mandibulaires réalisé dans des conditions difficiles et selon un protocole inédit à l’époque. Là encore, malgré les applaudissements de l’assistance, je fus critiqué ouvertement par deux « vieux briscards » de notre comité d’organisation « spécialistes de l’occlusion » – par auto-proclamation – qui me reprochèrent le choix du montage directeur des constructions prothétiques (diductions en contacts de groupe), prédisant haut et fort une faible pérennité de ces dernières.

Le cas clinique en question a été présenté en séance plénière lors de l’inauguration de la première assemblée constitutive de l’AFI (Association française d’implantologie), publié dans la Revue d’odontostomatologie (9) et, n’en déplaise à mes détracteurs de l’époque, je continue à suivre régulièrement ma patiente provinciale (elle avait 40 ans en 1995 et m’avait consulté en état d’édentement total depuis l’âge de 20 ans)…
Elle n’a perdu aucun de ses 16 implants et continue de croquer dans des pommes avec ses prothèses fixes !
« Si vous ne pouvez être des saints de la connaissance, soyez-en au moins les guerriers. » F. Nietzche

Cas clinique 1

La technique de Paulo Malo publiée en 2005 pour faciliter la prise en charge implantaire des édentés totaux peut être judicieusement adaptée dans certains cas avec des demandes de patients particulièrement exigeantes. Ici ; (Fig.1a à 1k) des extractions-implantations immédiates bi-maxillaires, avec mise en charge immédiate provisoire et prothèse fixe complète bi-maxillaire en zircone-céramique, avec compensation de la béance antérieure initiale. Il appartient au praticien de bien apprécier le contexte clinique et radiologique d’une part, le profil socio-économique et les motivations de la patiente d’autre part, avant de se lancer dans cette option reconstructrice « radicale » en s’assurant qu’elle soit bien informée des autres options thérapeutiques et qu’elle les refuse. Que sa motivation et sa coopération soient sans faille, comme devront l’être les acteurs de la mise en œuvre thérapeutique (équipe soignante et laboratoire).

  • Seulement deux interventions chirurgicales sans anesthésie générale.
  • La patiente reste en denture fixe pendant toute la faible durée du traitement.
  • Son traitement évite une interruption de sa vie sociale.
  • Fin du traitement le 2 février 2015. formidables avancées technologiques ; (Cas cliniques 1 et 2), il se montrait sceptique sur le bien-fondé de la mise en œuvre de ces thérapeutiques « radicales » sur des patients loin d’être en âge de prétendre à la retraite.

Cas clinique 2

Cas clinique 3

Cas clinique 4

Cas clinique 5

Cas clinique 6

L’inutilité de complexifier les protocoles d’empreinte

Il m’est très tôt apparu que les empreintes sur implants sont plus aisées à réaliser que celles sur dents naturelles. Mais là encore nous touchions un domaine qui se voulait réservé à une élite professionnelle, seule habilitée à en comprendre les règles spécifiques. Les auteurs en la matière se sont montrés fort imaginatifs pour compliquer des séquences qui n’avaient nul besoin de l’être. C’est dans cet esprit que je me suis lancé, en 1993, dans une étude approfondie, aboutissant à la publication de deux articles (10-11) qui démontraient clairement l’inutilité de complexifier les protocoles d’empreinte, nonobstant la rigueur clinique qu’il convient de mettre en œuvre, comme pour tout traitement prothétique. Il va sans dire que là encore je me suis vu accusé de vouloir « vulgariser » une discipline aux règles strictes non susceptibles d’être comprises par tous les praticiens ! Des articles publiés sur le même sujet une dizaine d’années plus tard (12-13) concluent clairement aux mêmes recommandations que celles que nous écrivions en 1994… Et nous mentionnent en références bibliographiques !
« Ce n’est pas parce qu’ils sont nombreux à avoir tort, qu’ils ont raison. » Coluche
Last but not least, c’est à l’issue de la conférence à laquelle je faisais allusion au début de ce billet d’humeur, que je me vis félicité par le modérateur de la séance, le professeur Jean-Jacques Lasfargues… Avec la nuance qu’il lui semblait que j’allais un peu vite en besogne dans mon jugement clinique face à certaines situations parodontales où j’impliquais mes patients dans des traitements implantaires complets. Si le professeur-modérateur s’avouait admiratif des prouesses thérapeutiques que nous autorisent aujourd’hui nos connaissances, notre expérience et nos formidables avancées technologiques ; (Cas cliniques 1 et 2), il se montrait sceptique sur le bien-fondé de la mise en œuvre de ces thérapeutiques « radicales » sur des patients loin d’être en âge de prétendre à la retraite.

Je me « défendais » en justifiant ma démarche sur le plan historique, en osmose avec celle des patients effectivement demandeurs de ce type de traitement et d’aucun autre. J’ajoutais que je n’étais pas l’initiateur de cette méthode (6) mais un simple « adaptateur de protocole ».
Je ne suis pas sûr de l’avoir complètement convaincu et c’est encore le temps et le recul clinique qui détermineront si j’ai tort ou raison en la matière.
« La connaissance s’acquiert par l’expérience, tout le reste n’est que de l’information. » A. Einstein


À la fin de ce billet, il convient tout de même de répondre à la demande de mon confrère et ami Paul Azoulay.

– Oui, j’ai régulièrement recours aux restaurations prothétiques fixes dento-implanto-portées. Je n’y ai recours qu’en seconde intention ; (Cas cliniques 3 et 4), quand il s’avère délicat ou impossible de procéder à des reconstructions indépendantes sur dents et implants.

– Oui, dans de nombreux cas (et non dans tous), la conjugaison de ces deux formes de supports prothétiques (en connexion rigide) présente un intérêt clinique supérieur aux autres options thérapeutiques ; (Cas cliniques 5 et 6).

– Oui, j’affirme ne pas rencontrer plus de déboires avec ces constructions mixtes qu’avec les autres, mais je dois reconnaître que leurs mise en œuvre (et la maintenance) requièrent plus de réflexion et de précautions que pour des réhabilitations corpus separatum.

– Oui, les questions qui doivent être soulevées dans le cadre de ces reconstitutions sont :

  • les mêmes qu’en 1995, date de publication de mon étude sur le sujet (14) ;
  • les mêmes qu’en 2007, telles que je les exposais en séance plénière à l’ADF, invité par la présidente de séance Christine Romagna ; (Cas cliniques 4, 5, 6 et Fig.7) ;
  • les mêmes qu’en 2010 quand je démontrais la fiabilité de ces connexions dans le cadre du congrès annuel Sapo Implants, invité par Bernard Cannas.

Et j’y réponds aujourd’hui quasiment de la même façon… Avec l’expérience et le recul clinique en plus, qui me confortent dans cette approche pragmatique au demeurant encore peu consensuelle.
Enfin, alors qu’il reste de bon ton d’évoquer avec scepticisme la problématique générée par les connexions implants-dents naturelles en prothèse fixe, je voudrais terminer cet article en fustigeant – avec une ironie non dissimulée – l’importance accordée à la formation et l’information délivrées par nos nobles sociétés et associations scientifiques en matière de prothèses amovibles (avec ou sans implants), instaurant une forme de « données acquises de la science » pour ce type de restaurations.
Ainsi, la journée de formation du 13 octobre 2011 organisée par la SOP (15) était consacrée à la prothèse amovible partielle. Les trois conférenciers au programme y ont détaillé des raisonnements cliniques justifiant les facteurs et autres attachements favorisant le bon mariage entre dents naturelles, implants et prothèses amovibles.
Le « synopsis » de cette journée était formulé comme suit : La prothèse amovible partielle (PAP) associée à des éléments de prothèse fixée répond à de nombreuses indications d’édentements. Avec l’allongement de la durée de vie, cette thérapeutique, loin d’être en recul par rapport à l’implantologie, devrait se développer pour répondre aux besoins des patients de tout âge. De fait, la prothèse mixte s’est enrichie de l’apport de tous types d’attaches et de l’implantologie. Plus que jamais l’omnipraticien, architecte du traitement, se doit d’en maîtriser la conception et la mise œuvre.

Je me permets de compléter ici cette considération « de bon ton » en rappelant que, lorsqu’il s’agit de remplacer des dents manquantes, le praticien se doit de connaître (et faire savoir à ses patients !) le gradient de complications et d’échecs qui est statistiquement défavorable aux prothèses conventionnelles comparées aux prothèses sur implants d’une part ; défavorable aussi pour les prothèses partielles amovibles implanto-stabilisées, comparées aux prothèses fixes sur implants (incluant les prothèses fixes dento-implanto-connectées de façon rigide) d’autre part. Ces éléments sont soutenus et étayés par deux revues de littérature publiées en 2009 (16-17). Il convient aussi de mentionner que tous les types de prothèses dentaires et implantaires présentent des risques de complications et d’échecs, à rigueur égale de réalisation avec quelques nuances statistiques intéressantes (18). Les prothèses amovibles (avec et sans supports implantaires) ne produisent pas moins de déboires que les prothèses fixes. Nonobstant un plus faible taux de complications avec les attachements à type de barres qu’avec les attachement-boules, l’occurrence de ces problèmes et échecs a tendance à augmenter statistiquement avec le temps. Les prothèses fixes (avec ou sans incorporation de piliers implantaires) sont susceptibles de présenter des incidents de parcours essentiellement dans les deux années suivant leur mise en place, statistiquement plus fréquemment en ce qui concerne les zones postérieures maxillaires… Mais ces complications n’ont guère tendance à augmenter avec le temps, contrairement aux prothèses amovibles.
« La connaissance est une navigation dans un océan d’incertitudes à travers des archipels de certitudes. » E. Morin


La science n’est jamais figée

Au sortir d’une conférence organisée par la société de formation continue SICT mieux en juin 2016, j’ai tenu à féliciter le Dr Michel Abbou pour la qualité de cette journée axée sur le thème : « Faut-il traiter et conserver ou extraire et remplacer ? ». Plusieurs praticiens ont présenté leur expertise : les Drs Grégory Caron en endodontie, Nicolas Tordjmann en orthodontie, Mark Bonner en parodontie et Michel Abbou en implantologie, sous la modération du Pr Jean-Jacques Lasfargues. L’intervention de Michel Abbou m’a paru peu conventionnelle et j’en ai profité pour lui proposer de rédiger un article pour Dentoscope sur les connexions prothétiques entre implants et dents naturelles, sujet qui m’avait tout particulièrement étonné durant sa présentation.

En effet, cette évocation n’avait pas manqué de soulever des questions au sein de l’assemblée et j’avais aussi conscience du trouble que cela avait suscité lors de la démonstration clinique. C’est avec plaisir que Michel a accepté le principe de cette publication. Il a converti cette intention en « billet d’humeur » qui se veut être un florilège de quelques désagréments collectionnés au cours de ses trente années d’expérience clinique. Il m’affirme qu’il n’est pas question de règlement de compte, mais simplement de constats factuels. La science n’est jamais figée et avance grâce à l’audace de certains qui osent. L’essence même du courage est de surmonter les difficultés cliniques dans le respect de la biologie et de l’acceptation du patient. L’auteur (et moi-même) serions ravis de vos commentaires après la lecture de ce billet.

Dr Paul Azoulay