Les limites de la technique flapless sont bien connues [1-2]. Elles doivent être clairement identifiées avant toute planification chirurgicale implantaire. Une hauteur minimale de gencive attachée kératinisée est indispensable, ainsi qu’une planification 3D. L’implantologie sans lambeau reste réservée aux praticiens ayant une expérience clinique certaine avec des bases solides en implantologie. Elle ne peut être pratiquée que dans un contexte parodontal favorable naturellement, ou aménagé au préalable et maîtrisé. 

La technique flapless présente de nombreux avantages pour le patient :

  • intervention moins longue,
  • suites opératoires moins douloureuses et moins inflammatoires en raison de l’absence de décollement de lambeau évitant l’œdème sous lambeau, 
  • absence de section de la vascularisation due à l’incision au bistouri,
  • temps de cicatrisation réduit,
  • résultat esthétique plus satisfaisant.

Bénéfice sur la cicatrisation de la muqueuse péri-implantaire 

Il n’y a pas de réouverture de l’incision, ce qui est la complication postopératoire la plus fréquente de la chirurgie implantaire à lambeaux [1]. Suite à l’œdème postopératoire de la première phase chirurgicale, il y a une augmentation de la durée de la phase inflammatoire de la réparation.

Effet sur l’épaisseur de la muqueuse péri-implantaire

Lorsque les implants sont placés après réclinaison d’un lambeau, la muqueuse péri-implantaire s’épaissit après l’intervention, elle s’atténue avec le temps, mais après un an l’épaisseur de la muqueuse est de l’ordre de 1 mm et ne varie plus [3], au détriment de l’os. Lorsque les implants sont posés sans élévation de lambeau, la muqueuse adjacente s’épaissit de 0,7 mm en moyenne. Trois mois plus tard cette valeur revient à sa valeur originale et s’y maintient [4].

Effet positif sur la profondeur du sulcus implantaire 

En moyenne, la profondeur du...

sulcus implantaire dans la chirurgie sans lambeau est plus faible de 0,7 mm, favorisant le maintien d’un environnement sain autour de l’implant. L’épithélium de jonction est placé moins apicalement [7-8]. L’effet sur la résorption de l’os péri-implantaire semble plus faible dans la technique sans lambeau [7].

La technique pure flapless fait évoluer ce paradigme. Elle en potentialise les avantages. Nous avons conçu le tissue punch shaver, en collaboration avec le département recherche et développement de Biotech Dental, qui commercialise cette trousse de trépans sous la référence KTFLAP. Elle contient plusieurs tissues punch pour chaque diamètre d’implants déterminé. Par son efficience, cet instrument réduit la séquence opératoire, la durée de l’intervention, et le plateau technique. Il permet la préparation de la muqueuse avant la séquence de forage pour la pose d’implants.

Ces nouveaux tissues punch shaver pure flapless sont composés de deux pièces.

1. Punch

Il est possible d’identifier la profondeur de la muqueuse excisée et retirée à partir des jauges marquées au laser sur le punch.

2. Tréphines 

Cinq lames affûtées composent le shaver afin d’exciser et de décoller la muqueuse. Les lames du shaver permettent l’incision de la muqueuse et, grâce à leur design interne, éliminent automatiquement le tissu excisé (Fig.1 et 2).

Implantologie flapless

Fig.1, 2 : Le design interne élimine automatiquement les tissus excisés.

Fig.2.

Le tissue punch offre une découpe parfaite et reproductible de la muqueuse à un diamètre adapté pour chaque implant de la gamme Kontact Biotech, une élimination de la muqueuse incisée, du périoste et un surfaçage de la corticale. Le saignement est très contenu, le résultat est un site préparé très propre avec une grande visibilité sur la zone de forage (Fig.3).

Implantologie flapless

Fig.3 : Incision calibrée de la muqueuse, préparation et perforation de la corticale par le trocart.

L’action du trocart, au centre du shaver et donc de l’incision, remplace l’utilisation du foret pointeur et permet de passer directement au forêt pilote. Le système pure flapless, grâce au tissue punch shaver, réduit la séquence opératoire flaplessde trois étapes et simplifie le plateau technique ; rendant inutile l’utilisation du bistouri, curettes, pinces courbes et forêt pointeur. Son utilisation est parfaitement adaptée à la chirurgie guidée, évitant de déposer le guide chirurgical, claveté ou vissé, pour la préparation des tissus mous et périostés avant forage. 

L’avènement de l’implantologie assistée par ordinateur (IAO) avec l’utilisation de guides chirurgicaux favorise la précision et la prédictibilité du geste implantaire. La conception d’un tissue punch shaver adapté à cette technique permet de combiner la chirurgie flapless à la chirurgie guidée lorsque le contexte parodontal le permet. Il vient s’adapter au nouveau système AtlaSurgery II, avec une précision idéale dans le master tube (Fig.4).

Fig.4 : Le tissue punch shaver vient s’adapter au nouveau système AtlaSurgery II, avec une précision idéale dans le master tube.

Il présente un profil innovant, évidé en vestibulaire, favorisant l’insertion dans les secteurs postérieurs (Fig.5).

Fig.5 : Le tissue punch shaver présente un profil innovant, évidé en vestibulaire, le master tube favorise l’insertion des instruments dans les secteurs postérieurs.

Les logiciels de planification de plus en plus pointus nous permettent de visualiser avec précision la densité osseuse autour des spires de l’implant (Fig.6a, b) et de placer ce dernier dans la position définie (Fig.7), même dans un site receveur étroit et délicat (Fig.8).

implantologie flapless

Fig.6a, b : Les programmes de planification de plus en plus précis nous permettent de visualiser avec précision la densité osseuse autour des spires de l’implant et de positionner ce dernier dans la position définie (Fig.7), même dans un site receveur étroit et délicat (Fig.8).

Fig.6b.

implantologie flapless

Fig.7.

Fig.8.

Cas cliniques réalisés en technique pure flapless 

Le premier cas clinique est une patiente de 68 ans, sous anticoagulants (Kardegic 75 mg). Le traitement n’a pas été suspendu pour l’intervention. La 11 est absente. L’intervention est réalisée dans un contexte muqueux peu favorable à la technique flapless, cependant le tissue punch a prouvé toute son efficacité. Nous avons utilisé un KTFLAP 36 pour la pose d’un implant Kontact (réf. 3612) à 1,25 mm sous-crestal + 3 mm d’épaisseur de muqueuse (soit un total de 4,25 mm sous-muqueux) (Fig.9 à 14).

Tissue punch

Fig.9 : Tissue punch.

Préparation

Fig.10 : Préparation réalisée en 12 secondes.

Contrôle avec la jauge

Fig.11 : Contrôle avec la jauge.

Préparation du puits receveur

Fig.12 : Préparation du puits receveur après forage.

Insertion de l'implant

Fig.13 : Insertion de l’implant.

Vissage manuel

Fig.14 : Vissage terminal manuel sus-muqueux de 4,25 mm.

Après contrôle radiologique postopératoire (Fig.15), nous réalisons au cours de la même séance une empreinte optique avec scan body (Fig.16).

Contrôle radio

Fig.15 : Contrôle radio.

Empreinte optique

Fig.16 : Empreinte optique immédiate scan body en place.

Le laboratoire réalise dans la foulée une couronne provisoire. Ainsi la patiente peut repartir avec une incisive transitoire transvissée en mise en charge immédiate (Fig.17, 18).

Provisoire

Fig.17, 18 : Provisoire pour mise en charge immédiate.

provisoire

Fig.18.

La technique pure flapless permet une intervention rapide au résultat esthétique immédiat satisfaisant, sans cicatrice ni perte tissulaire.

Le second cas clinique combine une technique pure flapless en position 13, 14 et 15, et un soulevé de sinus par voie crestale (technique de Summers modifiée), avec comblement sinusien au collapat, localisé sur la seconde prémolaire maxillaire droite. Ce matériau est composé d’un support de collagène dans lequel sont inclus des granules céramisés d’hydroxyapatite. Ces granules d’hydroxyapatite donnent au matériau ses propriétés ostéoconductives. L’hydroxyapatite est le composé minéral le plus important de l’émail, de la dentine et de l’os minéralisé. Il se résorbe lentement. L’utilisation du tissue punch offre une préparation tissulaire et corticale rapide et simultanée sur les trois sites. Le ciblage par le trocart permet une pénétration de la corticale efficace (Fig.19).

sites receveurs

Fig.19 : Sites receveurs après tissue punch shaver.

Le forage terminé (Fig.20, 21), après soulèvement de la corticale et de la membrane de Schneider, nous réalisons le comblement sinusien (Fig.22) avant l’insertion progressive de l’implant/15 (Fig.23). 

jauges

Fig.20 : Jauges pour contrôle.

après séquence de forage

Fig.21 : Après séquence de forage et soulevé de la membrane sinusienne/15.

comblement sinusien

Fig.22 : Insertion du matériau de comblement sinusien.

insertion de l'implant

Fig.23 : Insertion de l’implant après comblement.

Une vis de diamètre 5 est placée en position 15 afin d’assurer une étanchéité de la préparation (Fig.24).

Le contrôle postopératoire met en évidence le gain de hauteur trans-sinusienne de 3 mm (Fig.25).

vis de cicatrisation

Fig.24 : Vis de cicatrisation de diamètre supérieur/15.

contrôle postopératoire

Fig.25 : Contrôle postopératoire.

Dans un contexte osseux de faible densité, nous avons combiné le pure flapless à une préparation osseuse en rotation anti-horaire avec les forets Densah afin de favoriser une condensation latérale et verticale pour relever le plancher sinusien de 3 mm [8] (Fig.26), ce qui évite l’utilisation des ostéotomes. 

foret ostéodensificateur

Fig.26 : Foret ostéodensificateur à rotation anti-horaire.

Après contrôle de l’intégrité de la membrane sinusienne [9] le matériau de comblement Collapat est inséré (Fig.27).

comblement sinusien

Fig.27 : Comblement sinusien en pure flapless.

Un implant Kontact S+ à larges ailettes de filetage permet une condensation osseuse plus efficace et une augmentation de la stabilité primaire (Fig.28, 29).

implant Kontact S+

Fig.28 : Implant Kontact S+ à larges spires pour augmenter la stabilité primaire.

vis de cicatrisation

Fig.29 : Vis de cicatrisation.

Grâce à cette technique, nous avons pu placer un implant plus long avec un os de faible densité, obtenant un couple de serrage de 45 Ncm, avec soulevé de sinus (Fig.30).

Fig.30 : Radio postopératoire.

En conclusion, la technique pure flapless, grâce à l’utilisation du nouveau tissue punch shaver, simplifie le plateau technique du praticien ainsi que le geste chirurgical, avec plus de précision, de reproductibilité et de compatibilité technique tout en offrant les avantages biologiques et cicatriciels de l’approche flapless (Fig.31 : contrôle cicatriciel à 8 semaines).

cicatrisation

Fig.31 : Cicatrisation à 8 semaines.

Auteur

Dr Frédéric GÉLY-HUC

Dr Frédéric Gély Huc

Chirurgien-dentiste

Exercice privé

Master en sciences biologiques et médicales

Ancien assistant hospitalo-universitaire

Fred.gely01@gmail.com

Bibliographie 

[1] Misch CE. Contemporary Implant Dentistry, Ed 3. St Louis, MO: Mosby, 2008:68-91.

[2] Kim JI, Choi BH, Li J, Xuan F, Jong SM, Blood Vessels the peri implant mucosa: a comparaison between the flap and the flapless procedures. Oral surgery Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107:508-512.

[3] Cardaropoli G, Lekholm U, Wenstrom JL. Tissue alteration at implant supported single tooth replacement: 1-year prospective clinical study. Clin Oral implants Res 2006;17:165-171.

[4] Byung-Ho C, Seung-Mi J, Jihun K, Wilfried E. Implantologie Flapless. Quintessence International, 2012; 3-17.

[5] Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the peri-implant mucosa: biological width revisited. J Clin Periodontol 1996;23;971-973.

[6] Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinella CP, Liseberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 191;2:81-90.

[7] Jeong SM, Choi BH, Li J et al. Flapless implant surgery: an experimental study. Oral Surgery Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104:24-28.

[8] Wainwright M., Troedhan A., Kurrek A., The IntraLiftTM: A new minimal invasive ultrasonic technique for sinus grafting procedures, Implants magazine, Dental Tribune International, Vol.8, Issue 3/2007.

[9] Insua A, Monje A, Chan HL, Zimmo N, Shaikh L, Wang HL. Accuracy of Schneiderian membrane thickness: a cone-beam computed tomography analysis with histological validation. Clin Oral Implant res. 2016 ; 28 : 654 – 661.

Cet article est réservé aux inscrits.