De nombreuses techniques ont été décrites depuis des années pour réaliser des soulevés de sinus sans pour autant ouvrir une fenêtre latérale, la plus décrite étant celle du Dr Summers. L’article princeps date de 1994. Elle a été plus ou moins modifiée au cours du temps. Le principe est de soulever la membrane sinusienne en utilisant des ostéotomes pour fracturer le plancher du sinus. Cette méthode, pour tous ceux qui l’ont utilisée, est délicate et assez traumatisante pour le patient qui ressent un choc important au niveau de la caisse de résonance sinusienne. Aussi, en 2005, l’idée d’une élévation hydraulique a-traumatique a été lancée par les Drs Chen et Cha dans un article rétrospectif sur 1 100 patients. Depuis quelques années, des forets spécifiques développés par un parodontiste du Michigan (USA), le Dr Salah Huwais, permettent d’obtenir une densification osseuse par micro-fracturation hydraulique. Utilisés sous le plancher sinusien, ils permettent de fracturer celui-ci de manière atraumatique sous la membrane de Schneider. 

Le but de cet article est de présenter le système Versah et de décrire les protocoles SSVA (soulevé de sinus par voie alvéolaire) associés au système Versah. Il décrit aussi mon retour d’expérience sur les déchirures possibles de la membrane sinusienne avec la mise en place de mon protocole « Double Cheese ». 

1/ Présentation du système Versah

Le système comprend 12 forets spécifiquement dessinés, tous identiques en forme, rangés en trois groupes de 4, comme ci-après. 

  • VT5, dont le diamètre va de décimale 0 de mm en mm : de 2 à 5.
  • VT8, dont le diamètre va de décimale 0,3 de mm en mm : de 2,3 à 5,3.
  • VS8, dont le diamètre va de décimale 0,5 de mm en mm : de 2,5 à 5,5.

Les forets ont deux modes de fonctionnement (Fig.a) : 

  • un monde horaire (sens des aiguilles d’une montre) : dans ce sens, ils permettent d’excaver de l’os, mais de manière plus précise que les forets classiques, car ils sont beaucoup plus stables en rotation,
  • un mode anti-horaire : dans ce mode le foret densifie l’os par microfracturation hydraulique et apposition de copeaux d’os tout le long de la zone de préparation. Ce procédé s’appelle ostéodensification (OD).
Fig.a.

Ces forets ont un diamètre minimum, moyen, et maximum. Au niveau sous-sinusien, ils permettent de densifier l’os pour augmenter la stabilité primaire des implantsAu-delà du plancher sinusien, ils soulèvent la membrane par un afflux hydraulique grâce à leur forme spécifique. Leur partie apicale est active, mais non travaillante. 

2/ Les protocoles de soulevés de sinus par voie alvéolaire, associés au système Versah

On catégorise trois types de protocoles de soulevés de sinus par voie alvéolaire, inspirés en partie du protocole de Misch (1987), faisant intervenir non seulement la hauteur, mais également la largeur de la crête. 

Protocole 1 : (Fig.a à f). Hauteur d’os sous le plancher sinusien > 6 mm, largeur de la crête = 4 mm ou plus. 

Ce protocole permet le positionnement d’un implant en soulevant le sinus par voie crestale sans greffe osseuse associée, puisque les copeaux osseux détachés lors de l’ostéodensification sont transportés par le liquide de refroidissement et déversés dans la zone sous-sinusienne. Ils servent d’autogreffe. La hauteur d’augmentation sous-sinusienne est comprise entre 1 et 4 mm.

Étape 1 : mesurer la hauteur sous le plancher sous-sinusal. Rabattre les tissus mous à l’aide d’un décolleur (Fig.b).

Fig.b.

Étape 2 : utiliser le foret pilote en sens horaire jusqu’à 1 mm sous-sinusien (800 à 1500 TM sens horaire irrigation abondante) (Fig.c).

Fig.c.

Étape 3 : avec le foret 2,0 en sens anti-horaire, arriver jusqu’au plancher sinusien. Vitesse 800 à 1500 TM, irrigation abondante et mouvement de pompage (Fig.d).

Fig.d.

Étape 4 : utiliser le foret 3,0 pour passer le plancher sinusien en mode anti-horaire en pratiquant des mouvements de pompage. Vitesse de 800 à 1500 TM, irrigation importante. Ne jamais pénétrer de plus de 3 mm au-delà du plancher sinusien (Fig.e).

Fig.e.

Étape 5 : placer l’implant, si le torque atteint la valeur maximale du contre-angle, finir le positionnement à l’aide d’une clef à cliquet (Fig.f).

Fig.f.

Cas clinique utilisant le protocole 1 (Fig.1 à 10)

Un patient se présente au cabinet avec une 16 avec une perte osseuse importante. Nous posons un implant post-extractionnel utilisant le protocole 1.

Fig.1 : Panoramique préopératoire : patient présentant sur la 16 une perte osseuse due à une fracture longitudinale radiculaire.
Fig.2 : Sur les coupes CBCT on visualise une perte osseuse en vestibulaire et au niveau des furcations.
Fig.3 : Photo préopératoire.
Fig.4 : Après découpe de la couronne.
Fig.5 : Section des racines. 
Fig.6 : Après extraction. 
Fig.7 : SSVA protocole 1 avant la pose de l’implant. 
Fig.8 : SSA (Sealing Socket Abutment) en place.
Fig.9 : Radio panoramique postopératoire : le jour de la pose.
Fig.10 : CBCT postopératoire : postopératoire six mois plus tard.

Protocole 2 : (Fig.g à m)    Hauteur d’os sous plancher sinusien 4 à 5 mm, largeur de crête = 5 mm ou plus.

Ce protocole permet d’augmenter le volume sous-sinusien, afin de pouvoir positionner un implant standard de 8 à 10 mm. 

Étape 1 : mesurer la hauteur sous-sinusienne sur le CBCT. Rabattre les tissus mous si nécessaire (Fig.g).

Fig.g.

Étape 2 : positionner le foret 2 mm en sens anti-horaire (800 à 1500 TM irrigation abondante) jusqu’au plancher sinusien dense et réaliser une vérification radiographique si nécessaire (Fig.h).

Fig.h.

Étape 3 : utiliser le foret 3 mm sens anti-horaire (800-1500 TM, irrigation abondante). Passer le plancher sinusien avec des mouvements de pompage sans entrer de plus de 3 mm dans le sinus. L’os sera poussé dans le sinus avec le liquide d’irrigation et commencera à soulever délicatement la membrane (vérifier si nécessaire par une radio la position du foret), (Fig.i).

Fig.i.

Étape 4 : augmenter le diamètre des forets jusqu’au foret terminal pré-déterminé en fonction de l’implant à poser. Ne pas entrer de plus de 3 mm dans le sinus (Fig.j).

Fig.j.

Étape 5a-5b : positionner l’allogreffe en utilisant le foret terminal en sens anti-horaire 150 TM, sans irrigation, sans pénétrer de plus de 3 mm dans la cavité sinusienne. Répéter l’opération autant de fois que nécessaire (Fig.k, l).

Fig.k.
Fig.l.

Étape 6 : positionner l’implant, si le contre-angle atteint son torque maximal, utiliser une clef à cliquet pour finaliser le positionnement (Fig.m).

Fig.m.

Cas clinique utilisant le protocole 2 (Fig.11 à 20)

Pose d’un implant en position de 26 en utilisant le protocole 2.

Fig.11 : Panoramique préopératoire : en 2D vision de la masse osseuse résiduelle sur la 27. La 26 a une amputation radiculaire.
Fig.12a : CBCT préopératoire vision de l’os résiduel protocole.
Fig.12b : CBCT préopératoire vision de l’os résiduel protocole 2.
Fig.13 : Image préopératoire crête édentée.
Fig.14 : Après soulevé du lambeau, incision décalée en palatin.
Fig.15 : Passage du plancher sinusien.
Fig.16 : Augmentation en diamètre terminée.
Fig.17 : Osteobiol Putty posé.
Fig.18 : Pose de l’implant (Avantgard GMI). 
Fig.19 : Pose de la vis de cicatrisation car l’ISQ est suffisant (Ostell).
Fig.20a, b, c : Trois coupes postopératoire à J-0, remarquez que la membrane est intacte et le greffon positionné en coupole en-dessous.
Fig.20b.

Protocole 3  : Hauteur d’os sous le plancher sinusien : 2 à 3 mm. Largeur de crête = 7 mm ou plus

Ce protocole permet un soulevé sinusien dans des situations extrêmes. 

Ce protocole correspond à un acte délicat, puisque le volume d’os résiduel est faible. Il doit être réalisé après une formation adéquate et une certaine habitude des protocoles précédents.

Trois facteurs de stabilisation de l’implant entrent en jeu : 

  • l’ostéodensification de l’os résiduel, rendant l’os natif plus dense et donc plus stabilisant,
  • le greffon posé dans la cavité sinusienne, permettant la stabilisation de l’ensemble,
  • la fraction élastique de l’os densifié, renforçant la stabilité primaire : c’est l’effet ressort ou « spring back ».

Cas clinique utilisant le protocole 3 (Fig.21 à 33)

Pose d’un implant post-extractionnel sur la 16 en utilisant le protocole 3 avec greffe d’OsteoBiol Putty pour la partie sous-sinusienne et du b-TCP (Iceberg) pour la zone alvéolaire déshabitée.

Fig.21 : Radiographie préopératoire, la 16 comporte une perte osseuse importante.
Fig.22a, b : CBCT préopératoire, perte osseuse objectivée avec un os résiduel de l’ordre de 2,5 mm (2 coupes).
Fig.22b.
Fig.23 : Vue préopératoire.
Fig.24 : Section radiculaire.
Fig.25 : Après extraction et élimination d’une partie de la paroi vestibulaire.
Fig.26 : Ostéodensification terminée et soulevé de sinus (la membrane est intacte).
Fig.27 : Pose du greffon osseux(Osteobiol Putty).
Fig.28a : Pose de l’implant (Avantgard GMI) avec préservation d’un volume osseux vestibulaire.
Fig.28b : Préservation d’un volume osseux vestibulaire permettant de servir de bouclier pour la zone greffée.
Fig.29 : Pose de l’implant dont la stabilité primaire permet (ISQ 68) la pose d’une vis de cicatrisation. Greffe b-TCP (Iceberg GMI) tout autour.
Fig.30 : Pose d’une éponge hémostatique collagène (Hygienic) et sutures.
Fig.31a, b : CBCT postopératoire.
Fig.31b.
Fig.32 : First line : ligne avant que le patient prenne une grande inspiration et soulève plus la membrane. Le greffon reste plaqué sur le plancher du sinus du fait de sa consistance très collante (OsteoBiol Putty).
Fig.33a, b : Résultat postopératoire à 10 jours.
Soulevés de sinus par voie alvéolaire
Fig.33b.

3/ Mon retour d’expérience sur les déchirures accidentelles de la membrane et protocole Double Cheese (L. Bluche 2021)

Les déchirures accidentelles de la membrane sont rares, mais limitantes. Elles peuvent être dues à :

  • une erreur lors du protocole de soulevé de sinus,
  • une adhésion de la membrane sur une racine, lors de la réalisation d’une implantation immédiate,
  • une zone d’accolement de la membrane sur le plancher sinusien.

L’effet hydraulique du soulevé de sinus évite les déchirures, mais il n’en reste pas moins qu’elles peuvent apparaître. Elles peuvent être visualisées cliniquement, par une absence de liquide dans la zone de forage. D’où l’idée de définir une procédure reproductible visant à colmater ces déchirures. Cette procédure vise à séparer la zone déchirée de la zone implantée par deux matériaux distincts, qui, une fois hydratés, glissent l’un sur l’autre. Cette technique est appelée « Double Cheese ».

Technique Double Cheese

Cette technique demande l’utilisation de deux matériaux différents :

  • gel de collagène chargé (os spongieux porcin) type Putty (OsteoBiol),
  • éponge hémostatique collagène cubique.

Étape 1 : constater la déchirure ou la perforation qui est généralement localisée et de faible étendue.

Étape 2 : pour coller la membrane, positionner une faible quantité de Putty OsteoBiol. Passer le foret terminal à 150 TM (sens anti-horaire), sans irrigation.

Étape 3 : créer un espaceur, placer une membrane collagène de type éponge hémostatique et attendre son hydratation.

Étape 4 : apporter le reste du greffon avec la seringue en pression lente.

Étape 5 : positionner l’implant à 10 TM, enrober l’implant de Putty en le faisant glisser sur l’éponge hémostatique.

Conclusion : intérêts et limite des soulevés de sinus par voie alvéolaire

Les SSVA sont des actes chirurgicaux micro-invasifs. Par rapport aux méthodes d’ouverture de fenêtres latérales, ils présentent des avantages certains pour les praticiens et les patients.

Pour le praticien,  

  • rapidité de réalisation,
  • reproductibilité,
  • coût global plus faible,
  • stabilité implantaire augmentée,
  • diminution d’échecs d’ostéointégration.

Pour le patient,

  • peu de douleurs postopératoires,
  • coût de l’intervention compétitif,
  • diminution du temps d’intervention,
  • réduction des risques opératoires,
  • baisse du délai des désagréments.

Mais, les soulevés de sinus par voie alvéolaire ont leur limite : les cas de pneumatisation extrême sans support osseux ou les sinus sans trabéculation, formés d’une coque d’os dense.

Comme nous venons de le voir précédemment, les soulevés de sinus par voie alvéolaire avec OD est une technique qui a besoin, pour être exécutée dans de bonnes conditions, d’une formation spécifique. Bien que l’utilisation des forets d’ostéodensification paraît être aisée, leurs prises en main diffèrent énormément de ceux utilisés en implantologie. 

Les soulevés de sinus par voie alvéolaire sont reproductibles, plus rapides. Ils apportent une fraction d’ostéodensification qui augmente la stabilité immédiate des implants dans l’os natif, et qui est renforcée, dans les heures qui suivent, par l’effet ressort de l’os densifié (effet « Spring Back »). 

Comme dans toute technique chirurgicale, une courbe d’apprentissage est la clé du succès pour le praticien. 

Auteur

Dr Laurent Bluche

Pratique privée, Carcassonne 

Post-graduate Prosthodontics Boston-University, Boston, MA (USA)

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