L’implantologie en titane est habituellement utilisée pour réhabiliter la fonction et l’esthétique suite à la perte des dents [1]. De nombreuses études ont démontré leur excellente biocompatibilité [2] et des taux de succès élevés [3]. Cependant la prévalence des péri-implantites (PI) autour des implants en titane [4], devrait être une préoccupation clinique quotidienne, vu l’importance de leur incidence (Fig.1a, b, c).

Péri-implantite autour d'un implant en 46 et sa CCM.

Fig.1a : Péri-implantite autour d’un implant en 46 et sa CCM.

Radiographie montrant le type de lésion osseuse

Fig.1b : Radiographie montrant le type de lésion osseuse.

Destruction osseuse avec du tissu de granulation autour de l'implant en titane.

Fig.1c : Destruction osseuse avec du tissu de granulation autour de l’implant en titane. Décision de dépose de l’implant après une tentative d’assainissement et de ROG.

Des études récentes rapportent la présence de particules de titane autour des implants présentant des PI par rapport à un environnement péri-implantaire sain [5,6]. Des phénomènes de corrosion galvanique dans la cavité buccale pourraient être liés à la physiopathogénie de la PI [7].

Ce thème occupe la plupart de nos congrès et pose la question de la fiabilité de nos traitements implantaires à long terme [8]. Les qualités de la céramique zircone en tant que matériau de restauration prothétique nous démontrent au quotidien une colonisation bactérienne extrêmement faible [9], et des tissus mous qui sont alors une barrière à l’infection sous-jacente.

Ce matériau n’est pas un conducteur thermique, ni électrique et grâce à sa grande inertie [10], il présente une excellente stabilité chimique avec un relargage ionique quasi inexistant, ce qui participe grandement à sa biocompatibilité observée vis-à-vis des cellules du parodonte et pourraient expliquer l’absence de cas d’allergie ou d’hypersensibilité aux céramiques [11]. Les implants en zircone peuvent apparaître comme une véritable alternative au titane chez nos patients et surtout ceux présentant un terrain allergique des maladies auto-immunes, des facteurs de risques parodontaux et des intolérances aux métaux [12, 13]. Nous devons également prendre en compte la tendance actuelle en odontologie vers des restaurations non métalliques, et l’aspect esthétique de nos restaurations sur le long terme.

L’ostéointégration de la zircone par rapport au titane

Le succès de l’intégration des implants repose sur l’ostéointégration (au niveau des tissus durs) et de la formation d’un joint muqueux péri-implantaire (au niveau des tissus mous) [14].

Implants en zircone au niveau des tissus durs

Les paramètres clés pour l’évaluation de l’ostéointégration sont les mesures du contact os implants (BIC) et les valeurs de couple de retrait de l’implant [15]. La majorité des études ne montrent pas de différences significatives entre les implants en titane et en zircone [16, 17] Plusieurs revues de littérature évoquent la capacité d’ostéointégration de la zircone [18] (Fig.2), dont celle de Hashim. D et coll de 2016 qui a retenu 14 articles sur 1519 publications, avec un taux de succès cumulé à 1 an représentant 92 %. Dans toutes ces revues les auteurs concluent que les implants en zircone représentent une alternative au titane, cependant des études à plus long terme sont nécessaires pour le confirmer [19]. Différents traitements de surface sont proposés. Par exemple, une surface usinée au laser permet d’atteindre une augmentation de la surface de contact grâce à une micro et macro-rugosité accrue. Cette technique améliore considérablement la rapidité de l’ostéointégration. Le taux de survie des implants en zircone dépasse actuellement les 98 % et reste comparable à celui des implants en titane de nouvelle génération.

reuves de l'ostéointégration des implants en zircone.

Fig.2 : Preuves de l’ostéointégration de la zircone.

Au niveau des tissus mous

Du point de vue qualitatif et quantitatif, les dimensions de la muqueuse péri-implantaire autour des implants en zircone sont similaires par rapport aux implants en titane [20, 21] (Fig.3).

Les dimensions de la muqueuse péri-implantaire autour des implants en zircone sont similaires par rapport aux implants en titane.

Fig.3 : Du point de vue qualitatif et quantitatif les dimensions de la muqueuse péri-implantaire autour des implants en zircone sont similaires par rapport aux implants en titane.

Dans ces conditions, des protocoles d’implantations immédiates peuvent également être envisagés comme pour l’implantologie en titane (Fig.4a, b, c, d, e, f, g, h).

Patient avec une agénésie d'une incisive latérale maxillaire droite.

Fig.4a : Patient de 18 ans avec une agénésie d’une incisive latérale maxillaire droite.

Pose d'un implant monobloc de 3,6 mm de diamètre et greffe pédiculée. 

Fig.4b : Pose d’un implant monobloc de 3,6 mm de diamètre avec la correction du pilier avec une fraise diamantée bague rouge. Greffe pédiculée par une technique du rouleau.

Mise en place d'un provisoire immédiat en sous-occlusion.

Fig.4c : Mise en place d’un provisoire immédiat en sous-occlusion. Sutures suspendues pour une traction coronaire des tissus mous.

Cicatrisation tissulaire autour du provisoire immédiat.

Fig.4d : Cicatrisation tissulaire autour du provisoire immédiat.

Radio rétroalvéolaire montrant l'ostéointégration de l'implant à 3 mois.

Fig.4e : Radio rétroalvéolaire montrant l’ostéointégration de l’implant à 3 mois suite à la temporisation immédiate.

Vue occlusale de la cicatrisation tissulaire avec préparation du pilier prothétique de l'implant monobloc.

Fig.4f : Vue occlusale de la cicatrisation tissulaire avec préparation du pilier prothétique de l’implant monobloc (rattrapage de l’axe de 15°).

Résultat esthétique à 10 ans.

Fig.4g : Résultat esthétique à 10 ans (âge du patient 28 ans).

Radio panoramique à 10 ans.

Fig.4h : Radio panoramique à 10 ans.

Comportement des tissus mous à l’égard de la zircone

Une barrière protectrice anti-microbienne et anti-inflammatoire

Nos restaurations implantaires sont insérées dans un milieu très septique, très agressif et sur le long terme. L’interface entre ce milieu et les structures sous-jacentes (os, réseau vasculaire) est assurée par les tissus mous péri-implantaires. Il existe une réelle différence au niveau de la qualité de cette interface entre une dent et un implant. Berglundh et Lindhe (1991, 1994) [22,23] décrivent une attache de jonction épithéliale sans fibre autour du titane transgingival en comparaison aux fibres de Sharpey présentes autour des dents et concluent que les tissus mous péri-implantaires sont plus fragiles. Ils offrent moins de résistance mécanique, mais également sont moins vascularisés et plus sensibles sur le plan immunitaire (Degidi 2012, Piatelli 1997, Shierano 2002) [24, 25, 26].

La stabilité à long terme des tissus mous péri-implantaires est un point clé dans la lutte contre les péri-implantites et dans l’aspect esthétique et fonctionnel des restaurations prothétiques sur implant. La qualité du joint muqueux autour de la partie transgingivale de la restauration implantaire est déterminante.

En 2006 E. Rompen et coll [27] dans un article de revue, liste les facteurs importants influant au niveau des tissus mous pour l’intégration des implants. Il ressort de cette étude, entre autres, les points suivants :

• Les implants « tissue level » se comportent mieux que les implants « bone level »,

• Le titane et la zircone sont préférables à l’or ou à la céramique feldspathique pour les portions transgingivales,

• La surface lisse est préférable aux surfaces rugueuses,

• Il faut éviter au maximum les déconnexions et reconnexions des piliers prothétiques dans les cas d’implants « bone level ».

Sur la base de cette revue, il apparaît logiquement que l’implantologie « tissue level » soit meilleure à l’égard de l’intégration des implants au niveau des tissus mous (Fig.5).

Pose d'un implant Nobel pearl

Fig 5 : Pose d’un implant Nobel pearl de diamètre 5,5 mm à 1,6 mm supracrestal.

Les problèmes de gap, d’herméticité des pièces prothétiques sous-gingivales, les notions de switching platform pour renforcer le joint muqueux n’existent plus en implantologie « tissue level ».

Le titane et la zircone semblent être les meilleurs matériaux pour l’intégration transgingivale de nos restaurations. En intégrant des paramètres biologiques et esthétiques, quel est le meilleur matériau entre la zircone et le titane au niveau des tissus mous ? C’est une question qui peut légitimement être posée.

Le joint muqueux péri-implantaire agit comme une barrière protectrice des structures sous-jacentes.

Trois aspects fondamentaux sont à considérer :

• l’aspect microbiologique,

• l’aspect biomécanique lié à l’adhésion et à la prolifération cellulaire autour des structures implantaires transgingivales,

• la libération potentielle d’ions métalliques qui perturbent l’immunité locale [28].

Comportement microbiologique de la zircone

Dans une étude in vitro et in vivo comparative avec le titane, Rimondi et coll (2002) [29] décrit l’interface zircone transgingivale comme un bouclier anti-microbien. Cette observation est confirmée par des études ultérieures. Nacimento fait en 2014 [30] dans une étude in vivo sur split cast portés pendant 24 h comparant la zircone, le titane lisse et le titane rugueux. Les analyses qui ont étudié la flore pathogène et non pathogène montrent moins d’adhésion microbienne sur la zircone que sur les deux autres surfaces en titane. La colonisation bactérienne, par voie de conséquence, est moins importante sur la zircone que sur le titane, comme le montre encore Nacimento en 2016 [31] et cela est confirmé par De Freitas et coll en 2018 [32] dans une étude de suivi sur 6 mois comparant des piliers transgingivaux en zircone et en titane : il y a plus de bactéries pathogènes sur le titane.

Cette différence de comportement microbien à l’égard du titane comparé à la zircone expose à un risque accru aux péri-implantites comme l’exprime très bien Iglhaut [33] dans son article de revue en 2014. La colonisation microbienne provoque un infiltrat inflammatoire des tissus en réaction à cette présence microbienne. Les barrières tissulaires sont fragilisées et plus perméables aux biofilms. Il s’établit alors une plaie inflammatoire chronique au sein des tissus mous péri-implantaires qui perturbe le métabolisme osseux constituant un facteur de risque de péri-implantite. Un phénomène similaire à celui des parodontites. Autour de la zircone transgingivale, Nothdurft et coll [34] montre en 2015 que le niveau inflammatoire diminue en comparaison au titane. Le risque d’altération de l’effet barrière des tissus mous est donc minoré avec les implants en zircone en comparaison au titane.

L’étude récente de Negahdari et Coll. en 2017 [35] confirme l’influence positive de la zircone transgingivale sur le niveau de cytokines pro-inflammatoires présentes dans le sulcus péri-implantaire. Dans cette publication, les auteurs comparent le comportement des piliers transgingivaux zircone et titane par une étude in vivo en bouche divisée. Ils montrent que les prélèvements de cytokines pro-inflammatoires sont significativement plus élevés autour du titane en comparaison à la zircone.

Comme souvent dans la littérature médicale, il y a des controverses. Linkevicius et Vaitelis publient en 2015 [36], dans la très sérieuse revue Clinical Oral Implant Research une méta-analyse sur les effets comparés du titane et de la zircone à l’égard des tissus mous. Les critères d’inclusion sont stricts, 11 études sont retenues : uniquement des études contrôlées randomisées prospectives sur le même patient. Ils concluent que le titane et la zircone ont des comportements similaires. La seule différence en faveur de la zircone est esthétique.

Mais très récemment, également dans la même revue, en 2018 M. Sanz et coll. [37] dans un article de revue et une méta-analyse sur l’effet des caractéristiques des piliers transgingivaux à l’égard de la santé des tissus mous péri-implantaires, concluent que le risque de péri-implantite est majoré avec le titane comparé à la zircone.

Comportement tissulaire et cellulaire à l’égard des implants en zircone

Au-delà de l’effet « antimicrobien » de la zircone (Fig.6) que nous venons d’évoquer, la littérature décrit un comportement favorable de la zircone sur les tissus mous péri-implantaires. L’interaction avec les tissus mous et la zircone transgingivale génère un effet barrière mécanique anti-microbien protecteur des structures sous-jacentes.

Qualité des tissus mous péri-implantaires obtenue à l'égard de la zircone transgingivale.

Fig.6 : La qualité des tissus mous péri-implantaires obtenue à l’égard de la zircone transgingivale constitue une barrière anti-microbienne (implant Ceralog).

Bianchi et Coll. en 2004 [38] dans une étude sur le comportement cellulaire autour des cols implantaires transgingivaux en zircone comparé au titane ont montré une meilleure adhésion des fibroblastes et une meilleure prolifération cellulaire autour de la zircone. Tetè et coll. en 2009 [20], sur des coupes histologiques animales, ont montré une orientation des fibres de collagène perpendiculaire à la surface de la zircone contrairement au 
titane où celles-ci étaient parallèles. Cette orientation des fibres renforce le joint muqueux péri-implantaire et peut en partie expliquer le phénomène de « creeping attachement » que l’on observe cliniquement autour des cols en zircone.

Très récemment, en juillet 2019, une équipe de coréens (Dong-Joon Lee et Coll. [39]) a fait une étude animale comparative in vivo et in vitro sur le comportement des tissus péri-implantaire à l’égard de la zircone, du titane et de l’hydroxyapatite. Ils ont notamment évalué la qualité des joints muqueux autour de ces trois surfaces implantaires. La zircone obtient les meilleurs résultats sur les coupes histologiques et sur le plan cellulaire in vitro. Elle favorise également une meilleure prolifération des fibroblastes humains (HPLF et HGF) et des cellules de la matrice extra-cellulaire (IhCEM) en comparaison au titane et à l’hydroxyapatite.

Par ses propriétés, la zircone transgingivale semble avoir un comportement plus proche de la dent naturelle à l’égard des tissus mous. Cette notion peut être illustrée par l’étude de Kajiwara et Coll. en 2015 [40] qui montrent que les flux sanguins autour des piliers zircone transgingivaux sont similaires à ceux que l’on peut observer autour des dents naturelles (Fig.7).

Intégration tissulaire d'une reconstruction céramo-céramique sur implant en zircone.

Fig.7: Intégration tissulaire d’une reconstruction céramo-céramique sur implant en zircone. La stabilité des tissus mous favorise une reconstruction (préservation) des papilles. L’implant est de type « tissue level ».

La zircone apparaît comme un matériau biomimétique autour duquel la qualité du joint muqueux péri-implantaire est meilleure qu’autour du titane. La résistance à la prolifération des biofilms qui a été démontrée autour de la zircone et la qualité de l’intégrité des tissus mous offrent une double barrière protectrice des tissus sous-jacents à l’infiltrat inflammatoire chronique et à l’invasion microbienne qui constituent probablement le principal facteur de risque de péri-implantite. Ainsi l’utilisation des implants en zircone pour établir un joint muqueux péri-implantaire de qualité peut être considérée comme une démarche préventive dans la stratégie de lutte contre la péri-implantite (Fig.8 a, b – résolution du cas clinique Fig.1).

Qualité et quantité des tissus mous autour d'un implant monobloc Z systems.

Fig.8a : Qualité et quantité des tissus mous autour d’un implant monobloc Z systems et sa couronne en zircone céramique scellée.

Stabilité du niveau osseux péri-implantaire à 5 ans.

Fig.8b : Stabilité du niveau osseux péri-implantaire à 5 ans.

Cas de réhabilitation partielle des secteurs postérieurs avec des implants 2 pièces full zircone

(Fig.9a à f).

 Situation initiale.

Fig.9a : Situation initiale.

Implant Ceralog en place.

Fig.9b : Implant Ceralog en place.

Implants ostéointégrés, l'implant 25 est posé avec un sinus lift par voie crestale.

Fig.9c et d : Implants ostéointégrés, l’implant 25 est posé avec un sinus lift par voie crestale.

Implants ostéointégrés.

Fig.9d.

Connectique prothétique hexalobée sur implant Ceralog.

Fig.9e : Connectique prothétique hexalobée sur implant Ceralog.

Cas terminé.

Fig.9f : Cas terminé : le ratio bénéfice risque de remplacer la 26 n’a pas été jugé bon par l’absence d’antagoniste.

Conclusions 

Les implants dentaires en zircone existent depuis 20 ans et si, à première vue, ils peuvent avoir un seul intérêt esthétique de par leur couleur, on réalise aujourd’hui, grâce à leurs exceptionnelles propriétés mécaniques, de biocompatibilité et d’immuno-compatibilité optimales qu’ils constituent certainement l’avenir de l’implantologie. Poser des implants en zircone à nos patients s’inscrit dans une démarche préventive des péri-implantites, car la qualité des tissus péri-implantaires obtenue autour de ces implants est une barrière anti-microbienne qui protège les structures sous-jacentes. L’absence de réaction d’oxydation autour des implants en zircone et la réduction de la plaque bactérienne sont des atouts pour leur stabilité à long terme dans ce milieu très agressif sur le plan biologique que représente la sphère orale. Les dernières générations d’implants en zircone actuellement disponibles offrent des qualités mécaniques, biologiques et esthétiques proches de la dent naturelle.

Auteurs

Dr Fabrice BAUDOT

Dr Fabrice Baudot

Parodontologie-implantologie laser

DU de parodontologie-implantologie Paris VII

CES de parodontologie

Maîtrise de science biologique et médicale

Fondateur de IMCP surgery : formation en microchirurgie et laser Er-Yag

Membre fondateur et président scientifique de l’EACIm

Dr Giancarlo BIANCA

Dr Giancarlo Bianca

Exercice exclusif en implantologie et parodontologie à Marseille.

Ex-assistant hospitalo-universitaire au département de chirurgie buccale de Paris VII

Ex-président de la Société française de parodontologie et d’implantologie orale du Sud-Est (SFPIOSE) de 2012 à 2014

Attaché d’enseignement au diplôme interuniversitaire européen d’implantologie – Università di Corsica Pasquale Paoli

Membre fondateur et président de l’EACIm

Dr Pascal EPPE

Chirurgien-dentiste (Belgique)

Président de la com-mission scientifique de l’association ODENTH

Membre fondateur et secrétaire général de l’EACIm

Bibliographie

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