Les avulsions dentaires (anciennes ou traumatiques) et/ou les foyers infectieux peuvent entraîner des pertes osseuses en épaisseur (transversales) et en hauteur (verticales) ne permettant pas la pose d’implants compatibles avec un résultat esthétique et fonctionnel. La réalisation de reconstructions osseuses est indispensable avant la pose d’implants dentaires. Ces greffes tridimensionnelles (3D) associent l’utilisation de fines lames d’os cortical autogène et d’os particulaire cortico-spongieux autogène. Les lames sont mises à distance du défaut osseux ; l’espace créé entre le site receveur et la (les) lame(s) est comblé par l’os particulaire. L’intérêt de cette technique est lié à la biologie de l’os cortical qui présente une faible résorption et de l’os particulaire dont la revascularisation est plus rapide. Cet os néoformé a l’avantage de présenter des caractéristiques semblables au site receveur. Nous allons détailler au travers d’un cas clinique les étapes chirurgicales de reconstruction d’un défaut osseux maxillaire antérieur vertical.

Appréciation d’un défaut osseux vertical

La présence d’un défaut osseux 3D au maxillaire se caractérise par une atrophie verticale. Cette perte verticale s’évalue cliniquement et radiologiquement. Cliniquement, on met en évidence une concavité plus ou moins importante (Fig.1) au niveau de la zone édentée. Cette concavité, si elle n’est pas compensée, entraîne la réalisation de longues couronnes prothétiques implanto-portées ayant un impact esthétique, biomécanique et ne permettant pas d’effectuer correctement les manœuvres d’hygiène orale. L’examen clinique nous renseigne également sur la qualité des tissus mous. Radiologiquement, on mesure la perte osseuse verticale sur un cone beam en se repérant par rapport aux pics osseux proximaux.

Fig.1 : Défaut osseux vertical en site 21 et 22.

Contre-indications à la réalisation d’une greffe osseuse

Les contre-indications sont d’ordre général et local

Les contre-indications générales sont liées à un risque infectieux à distance du site...

opératoire. Il s’agit des :

  • patients à haut risque d’endocardite infectieuse [1] : antécédent d’endocardite, porteurs de prothèse valvulaires, cardiopathies congénitales cyanogènes opérées ou non,
  • patients atteints de pathologie chronique non contrôlée : diabète [2], immunodépression [3], patients avec antécédent de radiothérapie cervico-faciale,
  • patients traités par biphosphonates IV [2] ou par anticorps monoclonaux comme le denosumab (Prolia, Xgeva) pour le traitement de pathologies malignes [4].

Les contre-indications locales sont liées aux facteurs suivants :

  • tabac exerçant une influence néfaste sur la microcirculation et pouvant aboutir à la nécrose des lambeaux avec exposition des lames corticales [2],
  • mauvaise hygiène bucco-dentaire,
  • parodontite chronique généralisée d’origine bactérienne non traitée et/ou non contrôlée [2],
  • port d’une prothèse amovible au niveau du site receveur de la greffe.

Le port d’une prothèse amovible constitue une contre- indication absolue. En effet, la prothèse entraînerait une compression des tissus greffés avec un risque important d’exposition de la greffe osseuse sous-jacente.

Cas clinique : étapes chirurgicales

La technique opératoire décrite par Fouad Khoury [2, 5] consiste à positionner des lames corticales autogènes prélevées en rétro-molaire le plus souvent au niveau du site receveur, tout en restant à distance de celui-ci, afin de reconstruire l’architecture initiale de la crête osseuse (Fig.3a et 3b). L’espace créé entre ces lames corticales et le site receveur est comblé par de l’os particulaire cortico-spongieux (Fig.4a, 4b et 4c) récupéré à l’aide d’un récupérateur d’os (bone scraperSafeScraper Twist coudé, Meta) au niveau du site où a été prélevé le fragment et au niveau de la lame corticale elle-même. 

Le cas présenté est un patient de 68 ans, sans antécédents médicaux, non-fumeur avec une hygiène orale correcte. Il nous est adressé pour traiter son édentement antérieur en site 22 et 23 et la pose d’implants. Cliniquement et radiologiquement, on observe une atrophie verticale et transversale (Fig.1 et 2). La perte osseuse verticale est de 5,32 mm pour la partie la plus déclive. La longueur du défaut à reconstruire est de 12,55 mm. 

Coupe cone beam

Fig.2 : Coupe du cone beam évaluant le défaut osseux vertical antérieur en site 21 et 22. 

Mise en place de la lame osseuse
Fig.3a et 3b : Mise en place de la lame osseuse corticale vestibulaire (3a) et palatine (3b) transfixée par la lame vestibulaire.
Lame osseuse palatine

Fig.3b.

Os autogène d'articulaire
Fig.4a à 4c : Os autogène particulaire (4a) mis en place au niveau du site receveur en vue occlusale (4b) et vestibulaire (4c).
Os autogène vue occlusale
Fig.4b.
Os vue vestibulaire
Fig.4c

Panoramique de contrôle

Fig.5 : Panoramique de contrôle postopératoire.

Prescription et désinfection préopératoire

En préopératoire, le patient reçoit une dose d’antibiothérapie prophylactique : amoxicilline 2 g per os (pour un adulte à fonction rénale normale) ou clindamycine 600 mg per os en cas d’allergie à la pénicilline [3] et des corticoïdes oraux (prednisone ou prednisolone) pour limiter l’inflammation [6] à la dose de 1 mg/kg/24 h pour une durée de 5 jours. Nous réalisons également une désinfection péri-buccale et orale à l’aide d’une solution antiseptique (povidone iodée 10 % ou chlorhexidine 0,1 %).

Anesthésie

L’intervention est pratiquée par infiltration d’anesthésie locale para-apicale au maxillaire et loco-régionale à la mandibule à l’aide d’une solution d’articaïne adrénalinée [7] (Alphacaïne N, Dentsply Sirona) 1/200 000. La réalisation d’une anesthésie loco-régionale à la mandibule permet une anesthésie profonde offrant un confort opératoire intéressant.

Préparation du site receveur de l’os autogène

L’intervention débute par la préparation du site receveur à la greffe osseuse. Nous réalisons un lambeau muco- périosté en pleine épaisseur allant de la face mésiale de 24 à la face distale de 21. De part et d’autre, on réalise une incision de décharge oblique qui borde l’édentement. Ces tracés se dirigent en haut et en arrière de façon à augmenter la vascularisation du lambeau (Fig.6).  

Vue vestibulaire préopératoire

Fig.6 : Vue vestibulaire peropératoire du défaut vertical.

Prélèvement osseux cortico-spongieux

On effectue le prélèvement osseux intraoral d’un bloc cortico-spongieux d’origine rétro-molaire (Fig.7a et 7b).  L’os particulaire cortico-spongieux est récupéré à la fois au niveau du bloc osseux et du site donneur (Fig.4a). L’incision d’accès au site donneur se situe dans le fond du vestibule avec une décharge disto-vestibulaire au niveau de la branche montante. 

Afin de réaliser une conservation maximale du prélèvement intraoral, celui-ci est réalisé à l’aide d’un piezotome (inserts OT12, OT7, OT8L, Mectron). Sa longueur est évaluée en préopératoire sur le cone beam et la mesure est reportée à l’aide d’une sonde parodontale sur le site donneur. La largeur du bloc doit mesurer plus de 10 mm [5]. Les blocs sont ensuite clivés en deux parties (Fig.7c) afin d’obtenir deux fines lames de 1 mm d’épaisseur chacune.  Les sites de prélèvement de l’os particulaire se trouvent au sein de la cavité de prélèvement du bloc cortico-spongieux au niveau de la ligne oblique externe et au niveau de l’intrados du bloc cortico-spongieux.

Zone de pr l vement r tro-molaire gauche
Fig.7a à 7c : Zone de prélèvement rétro-molaire gauche (7a) ; blocs osseux cortico-spongieux autogènes prélevés (7b) ; bloc corticaux clivés en 2 parties (7c).
bloc corticaux clivés en 2 parties
Fig.7b.
blocs osseux cortico-spongieux autogènes prélevés

Fig.7c.

Fixation des lames corticales

La reconstruction 3D débute par la mise en place des lames vestibulaires (Fig.3a). Celles-ci doivent se positionner dans l’axe mésio-distal de la crête édentée et se plaquer sur les pics osseux mésial et distal, tout en compensant la perte osseuse verticale. Les lames sont ostéosynthésées à l’aide de microvis (microscrews 1.0 mm de diamètre, Stoma). Dès lors que ces lames sont positionnées, on met en place la lame palatine (Fig.3b) en respectant les mêmes critères que précédemment et afin de compenser le défaut axial et vertical. L’espace créé entre le site receveur et les lames est comblé par l’os particulaire récupéré dans le collecteur d’os (Fig.4b). Le comblement de cette cavité doit être suffisamment dense pour éviter toute invagination de tissus épithéliaux qui compromettraient la greffe.

Sutures 

La suture du site receveur est réalisée à l’aide d’un mélange de fils monofilaments en polypropylène 6/0 (Prolene, Ethicon) et de polyglactine 5/0 antibactérien (Coated Vicryl, Ethicon) (Fig.8) afin de limiter la quantité de plaque bactérienne et donc une inflammation de la cicatrice étant à l’origine de brides cicatricielles ou de complications infectieuses. Le site donneur pourra en revanche être suturé avec du polyglactine 4/0 (Vicryl, Ethicon). Le panoramique de contrôle postopératoire nous montre le gain osseux vertical (Fig.5).

Sutures du site receveur

Fig.8 : Sutures du site receveur à l’aide de Prolene 5/0 et Coated Vicryl 5/0 (Ethicon).

Projet implantaire

À 4 mois postopératoires, l’aspect clinique montre un gain osseux intéressant et une bonne santé des tissus mous en regard de la greffe (Fig.9).

Fig.9 : Vue occlusale post-greffe à 4 mois.

Fig.9 : Vue occlusale post-greffe à 4 mois.

Un cone beam de contrôle est réalisé afin de valider la bonne intégration de la greffe (Fig.10). Le gain osseux transversal est de 7,93 mm et le gain osseux vertical de 4,14 mm en partant des pics osseux natifs. Compte tenu de la présence d’une couronne céramo-métallique (CCM) sur 24 en surcontour, l’espace mésio-distal de 9,98 mm est insuffisant pour mettre en place prothétiquement deux dents en site 22 et 23 (Fig.11). Ainsi, nous réalisons un projet prothétique numérique en tenant compte du meulage de la céramique de la CCM de 24 sur sa face mésiale (Fig.12). Dans la mesure où 22 est une dent qui a essentiellement un rôle esthétique, une fonction limitée et afin d’éviter d’avoir deux implants positionnés de façon trop proches dans cet espace, nous décidons de ne poser qu’un seul implant en site 23.  

Cone beam à 4 mois post-greffe

Fig.10 : Cone beam à 4 mois post-greffe montrant le gain osseux vertical et transversal.

Fig.11 : Empreinte optique en vue occlusale

Fig.11 : Empreinte optique en vue occlusale (CS3600, Carestream).

Projet prothétique

Fig.12 : Projet prothétique idéal (Laboratoire Barret).

À la réouverture du site opératoire, on note une bonne intégration de la greffe osseuse d’origine autologue (Fig.13a et 13b). Un implant (Nobel Biocare Parallel CC Ti-Ultra RP4.3 x 10 mm) est donc mis en place en chirurgie guidée statique (Fig.14a, 14b et 14c). Trois mois après, l’ostéointégration de l’implant, la réalisation des étapes prothétiques pour la mise en place de la prothèse d’usage peut être effectuée par le praticien traitant. Il sera réalisé une couronne implanto-portée sur 23 avec une extension mésiale sur 22. Cela permettra de faciliter l’intégration esthétique et d’éviter tout risque de cratérisation.

R ouverture au niveau du site opératoire
Fig.13a et 13b : Réouverture au niveau du site opératoire à 5 mois post-greffe osseuse.
Réouverture au niveau du site opératoire

Fig.13b.

Mise en place d'un implant
Fig.14a à 14c : Mise en place en site 23 en chirurgie guidée statique (logiciel SMOP, SwissMeda) (14a et b) d’un implant Nobel Biocare Parallel CC Ti-Ultra RP4.3×10 mm (14c).
Pose d'implant
Fig.14b.
Pose d'implant
Fig.14c.

Conclusion

La technique que nous venons de décrire pour traiter les défauts osseux maxillaires antérieurs verticaux est une technique chirurgicale reproductible afin de permettre un positionnement tridimensionnel idéal de l’implant. De plus, les greffes osseuses d’origine autogène présentent également l’avantage de permettre la pose des implants dans un délai de 3 à 4 mois post-opératoires contre 6 à 9 mois lorsque des biomatériaux sont utilisés.

Auteur

Dr Nicolas Davido

Dr Nicolas DAVIDO

Spécialiste en chirurgie orale

Ancien assistant hospitalo-universitaire

Ancien interne en odontologie

Exercice privé à Paris  

@ : cabinet.chirurgieorale@gmail.com

Bibliographie

 [1] Habib, G., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J, 2015. 36(44): p. 3075-3128.  

[2] Khoury, F., Greffe osseuse en implantologie, ed. Q. International. 2010.  

[3] Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire: recommandations. 2011. p. 20.  

[4] Vorrasi, J.S. and A. Kolokythas, Controversies in Traditional Oral and Maxillofacial Reconstruction. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2017. 29(4): p. 401-413.  

[5] Khoury, F. and T. Hanser, Three-Dimensional Vertical Alveolar Ridge Augmentation in the Posterior Maxilla: A 10-year Clinical Study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2019. 34(2): p. 471-480.  

[6] Blanloeil, Y., Y. Le Teurnier, and D. Demeure. Corticoïdes en anesthésie-réanimation. in Conférences d’actualisation. 1996. Elsevier, PAris et SFAR.  

[7] Société française de médecine buccale chirurgie buccale. Emploi des vasoconstricteurs en odontostomatologie Recommandations. Médecine buccale chirurgie buccale. 2000;9, n°2:29.

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