Le protocole de mise en charge conventionnel suggéré par P.I.Brönemark dans les années 1970-1980 préconisait une attente de 3 à 6 mois entre la pose de l’implant et celle de la prothèse. Cette technique montrant des taux de succès implantaires allant de 81% à 91% à la mandibule sur une période d’observation de 15 ans.

Afin de pallier les inconvénients inhérents à cette technique, nécessitant une deuxième intervention chirurgicale, et la gestion d’un appareillage provisoire souvent peu fonctionnel le temps de l’ostéo-intégration des implants, en 1999, Brånemark met en place le système Brånemark Novum. Son principe repose sur la mise en charge immédiate (MCI) de trois implants mandibulaires par une prothèse préalablement fabriquée et reliée aux implants par un système de double barre. Les taux de succès et de survie implantaire se sont révélés prometteurs [7-8] et ont ouvert la voie à d’autres auteurs.

En 2001, Chow propose le bridge Hong Kong, consistant en la mise en charge immédiate d’un bridge préalablement réalisé et rebasé directement en bouche. Les résultats ont donné un taux de survie global des implants de 98,3 %. [9] Puis, le concept All on Four de Malo est présenté pour la première fois en 2013 pour des MCI mandibulaires. Une prothèse en résine provisoire est mise en charge dans les deux heures suivant la pose. Les taux de survie des implants allaient de 96,7 à 98,2 %. La survie des prothèses était de 100 % et la résorption osseuse moyenne faible. [10] Il faut noter que, par définition lors de la MCI, la cicatrisation osseuse et la maturation gingivale ont lieu alors que les implants sont mis en charge.

Définitions actuelles


La définition de la MCI est toujours controversée, varie selon les auteurs et a évolué en fonction des différentes conférences de consensus depuis les années 2000. La dernière en date, la conférence de consensus de l’EAO, publiée en 2014 par Galucci et al, appelle mise en charge immédiate toute prothèse mise en charge pendant la semaine après la pose des implants. Une mise en charge dite précoce sera comprise entre une semaine et deux mois après la pose des implants, et la mise en charge est appelée conventionnelle après deux mois [11] ; (Schéma 1).

Schéma 1 : Dénomination de la mise en charge en fonction du temps.

I) Particularités de la mise en charge immédiate chez l’édenté complet maxillaire

Historiquement, nous avons vu que la mise en charge immédiate a d’abord été réalisée à la mandibule. L’os maxillaire étant moins dense qu’à la mandibule, et les implants autrefois utilisés étant usinés et par conséquent peu rugueux, les bridges maxillaires totaux présentaient des taux de survie légèrement inférieurs aux bridges mandibulaires.
En effet, la stabilité primaire des implants étant une des clés de voûte de la MCI, nous comprenons aisément les difficultés rencontrées autrefois au maxillaire. La mise sur le marché des états de surfaces implantaires rugueux ainsi qu’une macrostructure conique ont permis de proposer de façon plus sereine la MCI de l’édenté complet au maxillaire. Il convient toutefois d’utiliser des techniques de forages adaptées, et un nombre d’implants plus important. [5] C’est pourquoi nous recommandons au minimum 6 implants, répartis selon un tripode le plus large possible, et une stabilité primaire d’au moins 35N/cm.

II) Les différentes techniques de mise en charge immédiate

Les différentes techniques de MCI actuelles ont recours pour la plupart à une prothèse provisoire transvissée, facilement démontable. Les divergences principales se feront selon le type de réalisation directe (soudure en bouche [6], bridge préfabriqué rebasé en bouche) ou indirecte (réalisation après empreinte des implants).
Pour obtenir l’ostéointégration de l’implant en dépit des contraintes exercées durant la cicatrisation osseuse, il faut réduire l’intensité des forces et des moments exercés sur les implants. Solidariser les implants permet de diminuer les contraintes à l’interface de chaque implant et de neutraliser les moments de rotation. [3]
On peut rapprocher le principe de mise en charge immédiate avec le principe de fixateur externe de Ilirazov : il s’agit simultanément d’optimiser la stabilité primaire des implants et de minimiser ces contraintes. Ces efforts conjugués permettent de limiter efficacement les micromouvements à l’interface os-implant et d’obtenir l’ostéointégration. La fixation et la solidarisation des implants multiples par la mise en charge immédiate de la prothèse favorisent la cicatrisation osseuse. [4]
Malgré la définition retenue actuelle de la MCI, il nous semble important de mettre en charge le plus vite possible les implants, afin d’initier, lorsque c’est possible, dès le premier jour la cicatrisation muqueuse autour de la prothèse provisoire.

Cas clinique n°1

Technique directe 1
Ce patient nécessite l’avulsion de toutes les dents maxillaires résiduelles, sièges de nombreuses fractures et infections apicales, ne pouvant plus soutenir un bridge. Dans un premier temps, le bridge est coupé ; (Fig.1) afin de séparer les dents et réaliser des avulsions atraumatiques ; (Fig.2).

Les implants (Anthogyr Axiom BL) sont placés à main levée ; (Fig.3), dans le couloir prothétique des dents extraites.

Fig.3 : Mise en place des implants à main levée (Anthogyr Axiom BL).
Fig.3 : Mise en place des implants à main levée (Anthogyr Axiom BL).

Des piliers coniques sont torqués sur les implants ; (Fig.4), puis surmontés de piliers provisoires en titane ; (Fig.5). Une prothèse résine préalablement fabriquée est ouverte et essayée ; (Fig.6). Une digue peut être utilisée lors du rebasage afin d’éviter la fusion du matériau sous la muqueuse et sur les sutures ; (Fig.7).


Une fois la résine suffisamment durcie, il convient de la perforer pour retrouver les puits de vissage préalablement protégés (cavit, teflon, cire…), de dévisser la prothèse et d’en réaliser la finition et le polissage. Elle est enfin revissée et l’occlusion réglée ; (Fig.8). La prothèse d’usage est effectuée à partir de 6 mois après la MCI.

Fig.8: Réglage de l’occlusion et vérification de la ligne du sourire.

Cas clinique 2

Technique directe 2
La patiente a déjà été temporisée par l’avulsion des dents du secteur antérieur maxillaire et par la mise en place d’une prothèse amovible provisoire ; (Fig.9 et 10).

Les analyses cliniques et radiographiques nous orientent vers la nécessité de l’avulsion des dents du secteur postérieur, soutiens d’anciens bridges dentoportés. Après planification informatique et réalisation d’un modèle stéréolithographique de l’os maxillaire de la patiente, un guide chirurgical stérilisable à appui osseux, ainsi que la prothèse provisoire dents, résine et châssis métallique (Positdental), sont confectionnés avant la chirurgie ; (Fig.11 et 12)

Après découpe du bridge, les avulsions sont pratiquées ; (Fig.13). Un lambeau mucopériosté est levé et le guide est positionné et fixé par trois vis de fixation ; (Fig.14).

Les forages sont réalisés et les implants (MIS Seven) posés à travers le guide ; (Fig.15 et 16).

Après dépose du guide, des piliers coniques sont vissés sur les implants ; (Fig.17, 18) et les piliers provisoires préalablement coupés sont posés.

Le bridge provisoire est ajusté afin de permettre une insertion passive, les puits de vissage des piliers provisoires sont obturés avec un silicone light évitant ainsi que la résine fuse dans le puits lors de la fixation des piliers au bridge. Une fois la résine durcie autour des piliers, il convient de la perforer pour retrouver l’entrée des puits de vissage et retirer le silicone ; (Fig.19).

Fig.19 : Après mise en place des piliers provisoires et fixation dans les puits de vissage, perforation des puits et retrait des silicones de protection.

Le bridge est ensuite retiré, des ajouts et retraits de résine sont réalisés et un polissage est pratiqué ; (Fig.20 et 21).

Le bridge est remis en place, les vis des puits de vissage sont protégées par un Téflon et les puits obturés au composite ; (Fig.22, 23, 24).

La prothèse est enfin revissée et l’occlusion réglée. La radio de contrôle permet de s’assurer de la bonne insertion du bridge et de la bonne position des implants ; (Fig.25). La prothèse d’usage est effectuée à partir de 6 mois après la MCI.

Fig.25 : Contrôle de l’adaptation de la prothèse immédiate.

Discussion

Conclusion

Bien que différentes, aussi bien au niveau de l’approche chirurgicale que prothétique, ces deux techniques répondent au cahier des charges de la MCI. La prothèse provisoire réalisée en amont est par définition moins adaptable, et requiert une haute précision chirurgicale, obligeant le chirurgien à avoir recours à une chirurgie guidée du forage jusqu’à la pose de l’implant.
Ceci peut présenter un risque en cas de mauvais placement du guide, et compromettre la pose de la prothèse immédiate. La technique rebasée nécessite un travail moins précis au niveau chirurgical, car les puits de vissage sont créés après la chirurgie.
La technique directe permet quant à elle la réalisation d’un bridge à armature rigide (métallique), tandis que la technique rebasée proposée ne pourra concevoir qu’une prothèse résine renforcée présentant plus de risques de casse à long terme. Dans les deux cas, les temps de rebasage en bouche, de polissage et de vissage le même jour que la pose des implants, peuvent s’avérer longs pour le patient, surtout dans les interventions d’extractions/implantations/MCI. C’est la raison pour laquelle certains préfèrent avoir recours à une technique indirecte après empreinte et vissage d’une prothèse provisoire quelques jours après l’intervention. Ceci peut se révéler toutefois difficile, quant à la présence de tissus inflammatoires, oedematiés et potentiellement douloureux. Les différentes techniques peuvent évidemment être mixées, chirurgie guidée avec technique directe de rebasage, chirurgie guidée et technique indirecte, etc.

La nécessité d’avoir une reconstitution provisoire vissée, s’insérant de façon totalement passive sur les implants, implique un positionnement idéal de ces derniers. L’étude pré-prothétique doit être particulièrement complète et minutieuse. Le choix de la technique de mise en charge immédiate doit être pris en compte selon les paramètres chirurgicaux, le projet prothétique réalisé en amont et le savoir-faire du clinicien. Une mise en charge immédiate réussie nécessite donc une préparation importante en amont de la chirurgie. Aujourd’hui, avec les progrès de la chirurgie guidée et assistée par ordinateur, l’avenir de cette technique se précise.
En nous permettant de reproduire fidèlement une planification décidée en amont grâce à des outils numériques (logiciels CAO, imagerie cone beam (CBCT), scanner intra-oral), la chirurgie guidée implantaire peut apporter une aide précieuse en termes de précision, de meilleures suites opératoires, de confort du patient et du praticien, de gain de temps et de coût. Elle pourrait ainsi garantir un résultat prévisible et donc reproductible. Au-delà de la sécurité que la chirurgie guidée apporte au clinicien (diminution du risque d’atteinte d’obstacles anatomiques), le résultat prothétique est amélioré grâce à une chaîne préliminaire bien menée.
La prothèse est parfaitement homothétique, le pilier est centré, les puits de vissage sont idéalement placés et le parallélisme optimal. Enfin, la MCI est le meilleur exemple pour soutenir l’idée qu’en chirurgie implantaire c’est la prothèse qui doit guider la chirurgie.