Retrouvez la simplification du traitement de l’édenté complet maxillaire (Partie 1) ici

Après quatre mois d’ostéointégration ; (Fig.21) nous dévissons la prothèse provisoire. Un contrôle clinique est effectué [11-13]. Après validation de l’ostéointégration nous pouvons donc commencer à dévisser le Bridge provisoire et ainsi le réadapter à la nouvelle position gingivale.

Fig.21 : Après 4 mois de cicatrisation nous avons réalisé des aménagements du provisoire pour obtenir une prothèse plus en concordance avec le couloir prothétique d’une prothèse fixe. Traitement de l'édenté complet maxillaire
Fig.21 : Après 4 mois de cicatrisation nous avons réalisé des aménagements du provisoire pour obtenir une prothèse plus en concordance avec le couloir prothétique d’une prothèse fixe.

Les tissus mous vont devoir être aménagés pour obtenir une intégration esthétique de la prothèse la plus naturelle possible. Pour cela il suffit de faire la même manipulation que nous ferions sur un pontique de bridge sur dents naturelles. Au fur et à mesure on va rajouter sur l’extrados de la prothèse de la résine que l’on va polir pour obtenir des zones de compressions et des zones de dépressions. Cette technique permet de modeler la gencive et les tissus mous comme nous le souhaitons ; (Fig.22 et 23).

L’avantage de passer par un bridge provisoire est que nous pourrons valider tous les paramètres esthétiques fonctionnels avec le patient édenté. L’inconvénient est qu’il va...

falloir enregistrer ce modelage lors des empreintes.

Empreintes et enregistrement des données occlusales

Enregistrement des tissus durs

L’enregistrement des tissus durs consiste à enregistrer la position des implants surmontés de leurs piliers. Pour cela on peut utiliser du plâtre ou un polyéther. Ces deux matériaux sont les plus indiqués pour obtenir une précision suffisante de l’empreinte. Il faudra veiller tout de même à relier les transferts par une résine et ainsi éviter tout mouvement de ceux-ci dans l’empreinte lors du dévissage. Nous préconisons également en cas d’utilisation de pilier conique d’enregistrer la position de l’implant surmonté de son pilier et non d’effectuer une empreinte directe implant et de visser les piliers coniques au laboratoire. En effet cette technique est selon notre avis source d’erreur et peut apporter de l’imprécision. N’importe quelle technique utilisée devra de toute manière être validée avant d’être envoyée pour la confection de la barre. Pour cela il suffit de faire confectionner une clef en plâtre par le prothésiste sur le maître-modèle.

Enregistrement des tissus mous

Les tissus mous ont été travaillés par les modifications successives du bridge provisoire. Nous ne pouvons pas imaginer enregistrer le profil gingival ainsi créé en injectant simplement du matériau d’empreinte light autour des transferts de pilier car le temps de dévisser les piliers, de relier les transferts, d’adapter le porte-empreinte et de prendre l’empreinte, la gencive a largement le temps de se rétracter ; (Fig.24).

Fig.24 : Lorsque nous replaçons les transferts de pilier ainsi personnalisés on peut noter un blanchiment de la gencive et cela démontre que celle-ci avait déjà commencé à se rétracter. Traitement de l'édenté complet maxillaire
Fig.24 : Lorsque nous replaçons les transferts de pilier ainsi personnalisés on peut noter un blanchiment de la gencive et cela démontre que celle-ci avait déjà commencé à se rétracter.

Nous allons donc créer des transferts de pilier personnalisés. Pour cela le bridge provisoire est vissé sur des analogues de piliers puis le tout inséré dans un silicone de laboratoire. Ensuite nous dévissons le provisoire et nous insérons les transferts de pilier. Nous coulons sous vibration une résine ou un silicone dur d’occlusion (Luxabite, Duroc) pour enregistrer le profil obtenu ; (Fig.25). Nous pouvons également relier les transferts de cette manière, évitant une manipulation pénible en bouche ; (Fig.26).


Nous effectuons ensuite, avec un porte empreinte individuel ou du commerce, l’empreinte globale tout en injectant si possible du produit d’empreinte sous les transferts de piliers personnalisés. Si du produit à empreinte passe c’est que le provisoire n’était pas assez compressif. Nous vérifions la cohérence et validons l’empreinte par vérification de la stabilité des transferts de pilier ; (Fig.27). Un maître-modèle ; (Fig.28) avec fausse gencive est ainsi obtenu et une clef en plâtre de validation est confectionnée.

Fig.29 : Clef en plâtre de validation du maître-modèle. Traitement d'un patient édenté complet maxillaire
Fig.29 : Clef en plâtre de validation du maître-modèle.

Enregistrement des données occlusales

Les données occlusales seront enregistrées grâce au provisoire que le patient a validé en bouche pendant 4 mois. Pour cela nous dévissons celui-ci et nous nous en servons pour le montage en articulateur avec arc facial. Nous évaluons ainsi également l’espace prothétique qui nous paraît cohérent avec le choix effectué sur le type de prothèse. Nous enregistrons ainsi la dimension verticale, la relation intermaxillaire et l’orientation du plan d’occlusion créé. Cela fait l’objet d’une séance à part entière au cabinet. D’où l’importance d’avoir un minimum de matériel ou un prothésiste disponible rapidement à son cabinet.

Validation et prothèse d’usage

Validation du maître-modèle

Avant de faire fabriquer la barre il faut impérativement valider le maître modèle par la clef en plâtre ; (Fig.30). Pour cela il suffit de la visser sur les piliers en bouche. Si celle-ci casse c’est que l’empreinte est fausse et il faudra la reprendre. Si cela ne casse pas nous pourrons poursuivre.

Fig.30 : Validation radiologique de l’adaptation de la barre. Traitement de l'édenté complet maxillaire
Fig.30 : Validation radiologique de l’adaptation de la barre.
Essayages esthétiques

Plusieurs essayages esthétiques ; (Fig.31 à 33) seront réalisés pour obtenir et valider le rendu final avant polymérisation des prothèses. Il ne faudra pas oublier de tester un modèle avec fausse gencive si cela est nécessaire et un modèle sans fausse gencive pour valider l’esthétique avec le patient. L’analyse de la ligne du sourire est une bonne donnée pour choisir la mise en place ou non de fausse gencive.

Polymérisation, pose et maintenance parodontale

Après ces différentes étapes nous demandons au prothésiste une polymérisation de la prothèse et nous la fixons en bouche ; (Fig.35 à 38).

Plusieurs rendez- vous de contrôle sont donnés au patient édenté à 1 mois, 3 mois, 6 mois puis tous les ans. Lors de la maintenance parodontale nous dévissons la prothèse, revissons les piliers si besoin et les nettoyons avec de la Chlorhexidine. Nous effectuerons ce travail durant toute la vie de la prothèse et nous le renouvellerons aussi souvent que nécessaire en fonction du risque parodontal du patient. Suite à l’examen de l’état parodontal après 12 mois de port ; (Fig.39), nous allons mettre en place une maintenance parodontale tous les 6 mois.

Fig.39 : Etat parodontal après 12 mois de port. Nous allons mettre en place une maintenance parodontale tous les 6 mois. Traitement de l'édenté complet maxillaire
Fig.39 : Etat parodontal après 12 mois de port. Nous allons mettre en place une maintenance parodontale tous les 6 mois.

Discussion

Arès avoir effectué différentes techniques de mise en charge immédiate nous pouvons dire que dans notre pratique quotidienne celle décrite plus en amont est la plus simple. Si on fait un bilan financier pour le patient édenté c’est également la moins dispendieuse à mettre en place.

Pour résumer nous avons :

  1. édenté le patient
  2. confectionné la prothèse provisoire complète
  3. réutilisé la prothèse provisoire complète comme : guide radiologique, guide chirurgical, maquette d’occlusion, bridge provisoire transvissé et de nouveau maquette d’occlusion pour la prothèse d’usage
  4. confectionné la prothèse d’usage.

Nous pouvons donc dire qu’au vu d’un tel plan de traitement le nombre d’étapes a été réduit au maximum. Ceci représente une simplification du traitement de ce genre de cas clinique. Il faut tout de même garder en tête que cette technique s’adresse aux patients possédant déjà une PAC et désirant passer en prothèse fixe. De plus nous effectuons toujours un rebasage de la prothèse maxillaire avant de mettre en place un tel plan de traitement et parfois ce rebasage se trouve être suffisant pour le patient édenté. Il faut également prévenir le patient qu’en cas de stabilité primaire insuffisante il faudra rester avec une PAC transitoire et ne pas la porter au moins une semaine puis le moins possible durant toute la phase de cicatrisation. Au final nous pensons que c’est une bonne technique mais qui s’adresse à peu de patients. Il serait donc intéressant de développer une technique qui serait sœur de celle-ci en cas d’extraction, implantation et mise en charge immédiate. En effet dans ce dernier cas de figure il est très difficile de prédire la forme et la taille des futures dents. De plus une des difficultés majeures va consister à reproduire les données d’occlusion enregistrées lorsque le patient est denté puis lorsqu’il est édenté.

Les auteurs

Chirurgien-dentiste
(Montpellier)
• DU d’anatomie chirurgicale et sectionnelle
• DU d’implantologie
• CES groupe A biomatériaux en art dentaire
• CEU Prothèse fixée

M. Arnaud Parmentier
• Prothésiste dentaire

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