Exposition du cas

L’examen 3D met en évidence un problème endodontique sur 13 ainsi qu’une racine résiduelle sous le bridge qui gêne notre patiente ; (Fig.1 et 2). Il est décidé de réaliser le traitement endodontique de 13 et 15 avec temporisation provisoire.

Dans une deuxième séance nous réalisons l’extraction de la racine de 14 associée à un comblement au MP3. Le CBCT de contrôle à 4 mois met en évidence un volume osseux suffisant pour la mise en place d’un implant ; (Fig.3). Nous prenons une empreinte optique avec l’Omnicam et réalisons la conception de la dent 14 avec la version 4.4 Cerec (CAO). Ce fichier est ensuite importé dans le logiciel Galaxis pour le corréler au CBCT de façon précise grâce à des points de référence ; (Fig.4 et 5).

Les données complémentaires les plus intéressantes sur la coupe transversale sont l’épaisseur gingivale (en rouge) et la position du collet de la future couronne (en bleu) ; (Fig.6).

Fig.6 : Visualisation du projet prothétique (bleu) et gencive (rouge).

Ceci nous permet de planifier la position de l’implant à 3 mm du collet pour avoir une émergence idéale. Dans ce cas précis l’implant sera plus apical que le rebord osseux ; (Fig.7, 8). La planification terminée, nous avons la position du manchon support des cuillères qui est également affichée (lignes oranges verticales). La dernière étape consiste à réimporter ce fichier dans le logiciel Cerec 4.4 pour usiner le guide chirurgical.

Fabrication du guide chirurgical

La zone d’appui dentaire est délimitée ; (Fig.9), puis la position du manchon ; (Fig.10 en vert) est visualisée par transparence. Il a été décidé de faire meuler le support pour ne pas entrer en contact avec la muqueuse même si dans ce cas un mini-lambeau déplacé en vestibulaire a été réalisé pour améliorer l’esthétique.

Nous visualisons le guide quisera usiné dans un bloc PMMA ; (Fig.11),avant de définir des fenêtres d’inspection permettant de s’assurer que le guidereste bien en place durant toute la chirurgie; (Fig 12).

L’usinage de ce guide dansla MCXL est réalisé grâce à des fraisesen tungstène spécifiques et dure 30 à40 minutes ; (Fig.13). Le guide est détachéet prêt à être utilisé. On vérifiel’ajustage des clefs (taille S dans ce cas)qui permet le passage des forets pilotes2 mm et 3,3 mm finaux ; (Fig.14, 15).

Unefois la séquence de forage terminée, onpose l’implant sans le guide ; (Fig.16, 17).Le CBCT nous permet de vérifier la fiabilitédu système.

Fig.16 : Guide en place en contrôle après pose de vis de cicatrisation.
Fig.17 : Radiographie de contrôle.

Conclusion

Cette procédure permet de réaliser en toute sécurité et dans des conditions idéales nos traitements d’implants unitaires qui représentent 80 % des cas ; (Fig.18, 19, 20). La planification implantaire associée au guide chirurgical permet d’assurer le succès de la phase prothétique.