L’exérèse chirurgicale de processus néoplasiques constitue l’une des causes de perte de substance mandibulaire acquise. Ces pertes de substances, lorsqu’elles sont interruptrices, entraînent des séquelles esthétiques et fonctionnelles majeures compromettant la qualité de vie du patient. Pour ces patients, les réhabilitations prothétiques amovibles sont rarement fonctionnelles lorsqu’elles sont envisageables. Les techniques chirurgicales actuelles permettent d’envisager la reconstruction de ces défauts de manière fiable, notamment par le biais de lambeaux libres micro-anastomosés. Cependant, la néo-anatomie du site reconstruit n’est pas propice à la mise en place d’une réhabilitation occlusale amovible acceptable [1] (tissus cutanéo-muqueux fragiles, faible surface d’appui, brides cicatricielles, plaques d’ostéosynthèse sous-jacentes). Dans le cadre de ces situations cliniques complexes, l’implantologie s’est imposée comme une solution prometteuse pour restaurer les fonctions manducatrices de ces patients, autrefois en situation d’échec prothétique.

Les « réhabilitations chirurgico-implanto-prothétiques » nécessitent une coopération pluridisciplinaire, en particulier lorsqu’il s’agit de coordonner la reconstruction chirurgicale à la réhabilitation implanto-prothétique dentaire. C’est dans ce contexte que les outils de planification assistée par ordinateur ont montré leur intérêt, permettant d’optimiser la planification de la reconstruction et de favoriser la communication au sein de l’équipe médicale. À travers le cas clinique d’un patient pris en charge conjointement dans le service de chirurgie maxillo-faciale et le service d’odontologie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris), nous nous proposons d’illustrer la réhabilitation globale d’une perte de substance mandibulaire, de la planification à l’insertion prothétique.

Cas clinique

Un homme de 39 ans, ayant pour antécédent particulier un améloblastome de la région mandibulaire droite traité chirurgicalement par une mandibulectomie interruptrice droite de classe H (Jewer et Boyd) consulte dans le service de chirurgie maxillo-faciale pour une tuméfaction de la région mandibulaire droite. Les examens radiographiques permettent d’identifier une lésion radioclaire multiloculaire du moignon mandibulaire droit, avec une corticale refoulée évoquant un aspect de « bulles de savon » fréquemment associée aux améloblastomes ; (Fig.1 et 2).

Le diagnostic de récidive d’améloblastome de la région para-symphysaire droite sera ensuite confirmé par examen anatomopathologique. À l’examen clinique, le patient ne présente pas de latérodéviation mandibulaire malgré l’absence de reconstruction chirurgicale. Cependant la situation clinique n’a pas permis jusqu’alors d’envisager une réhabilitation occlusale visant à compenser l’édentement des dents 44 à...

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Compte tenu du contexte médical favorable du patient, de sa motivation et afin de compenser au mieux sa perte de substance mandibulaire, l’équipe médicale propose d’associer à la reprise d’exérèse chirurgicale de la lésion une reconstruction immédiate par lambeau libre micro-anastomosé de fibula. La reconstruction chirurgicale de la composante osseuse de la perte de substance mandibulaire a pour objectif de compenser les séquelles esthétiques de l’exérèse de l’améloblastome en restaurant le contour et les volumes du visage. Le visage caractérise une partie de l’identité d’un individu (photographie de face sur les documents d’identité…) ; sa reconstruction ne se restreint donc pas au seul objectif esthétique, mais s’étend aux domaines fonctionnels et psychologiques. Cette approche globale de traitement centrée sur la qualité de vie du patient pousse à considérer la réhabilitation occlusale dès le stade de la chirurgie d’exérèse. Les réhabilitations prothétiques amovibles réalisées sur des reconstructions chirurgicales de ce type sont rarement fonctionnelles. Il est donc proposé au patient la mise en place de quatre implants dentaires vissés sur le lambeau libre de fibula, en vue de la réalisation ultérieure d’une réhabilitation occlusale implantoportée. Afin d’améliorer la prédictibilité du positionnement tridimensionnel de la reconstruction et de permettre le positionnement simultané des implants, une planification chirurgicale assistée par ordinateur a été réalisée. Nous présentons ici le protocole de prise en charge globale du patient, de la planification du geste chirurgical à la mise en œuvre de la réhabilitation occlusale.

1- Acquisitions tridimensionnelles et traitement des fichiers

La tomodensitométrie (TDM) en coupes fines du massif facial ainsi que l’angios-canner des membres inférieurs sont transmis à une société de conception et fabrication assistées par ordinateur spécialisée dans les dispositifs médicaux (société OBL – Materialise). Les reconstructions tridimensionnelles sont effectuées en vue de la simulation numérique de l’exérèse osseuse mandibulaire et de la reconstruction osseuse de la perte de substance mandibulaire engendrée.

2- Discussion du projet de réhabilitation globale et planification assistée par ordinateur

Un jour plus tard, la simulation chirurgicale est réalisée à l’aide du logiciel Surgicase 5.1 (Materialise, Louvain, Belgique) par le chirurgien maxillo-facial qui détermine les limites de l’exérèse ainsi que le positionnement tridimensionnel et l’orientation de la reconstruction par lambeau libre de fibula.

Le projet de reconstruction

À la mandibule, l’exérèse de la lésion et des dents associées est simulée par des traits d’ostéotomies virtuels. À la fibula, les traits d’ostéotomies ont été choisis afin d’obtenir virtuellement les segments osseux permettant la reconstruction du corps mandibulaire. Deux fragments sont ici nécessaires.

La configuration de la reconstruction osseuse tient principalement compte de paramètres fonctionnels et esthétiques :

  • assemblage de deux fragments de fibula permettant de mimer le corps et la branche mandibulaire,
  • positionnement tridimensionnel de la jonction des deux fragments symétriquement à l’angle mandibulaire controlatéral,
  • orientation du fragment fibulaire reconstruisant la branche mandibulaire en direction de la fosse mandibulaire de l’os temporal,
  • orientation du fragment fibulaire reconstruisant le corps mandibulaire parallèlement et à l’aplomb du plan d’occlusion, et espacé d’environ 1,5 cm de celui-ci,
  • la continuité de ce fragment avec le rebord du corps mandibulaire n’est pas recherchée, car sans impact sur le résultat esthétique. Un positionnement vertical intermédiaire entre l’alignement avec le bord basilaire et l’alignement avec l’os alvéolaire est préféré pour concilier les impératifs esthétiques du visage et l’obtention d’un espace prothétique suffisant mais non excessif.

Le projet implanto-prothétique associé à la reconstruction

La future réhabilitation occlusale a pour objectif de remplacer les dents 43 à 47 de manière fixe. La restauration de la deuxième molaire est envisagée car aucune limitation de l’ouverture buccale irréversible n’est à prévoir. L’accès et la maintenance de cette zone seront donc possibles. Le patient semble motivé, mais son hygiène buccale est perfectible. Des séances d’enseignement à l’hygiène bucco-dentaire sont donc entreprises afin de rendre la cavité orale compatible avec une réhabilitation fixe implanto-portée. Compte tenu de la présence de la denture maxillaire antagoniste, l’intégration d’un projet prothétique virtuel dans la planification n’a pas été envisagée.

Le choix des réhabilitations occlusales d’usage et provisoire s’est orienté vers un bridge de 5 dents transvissé sur 4 implants.

  • La mise en place de 4 implants permet d’optimiser la répartition des forces occlusales tout en permettant un espacement suffisant entre eux, nécessaire à la maintenance.
  • Néanmoins la dent 43 sera en porte-à-faux mésial sur le bridge dans la mesure où aucun implant ne doit être mis en place dans la zone de jonction entre le lambeau osseux et la mandibule.
  • Sachant que les implants insérés dans des reconstructions et dont les tissus mous péri-implantaires proviennent du transplant (peau, fascia) sont sujets au bourgeonnement et aux péri-implantites, le transvissage de la prothèse semble primordial pour faciliter la maintenance et éradiquer la problématique des résidus potentiels de ciment de scellement. La stabilité des tissus péri-implantaires est au cœur de la pérénité du projet pour ce jeune patient.

Compte tenu du volume de la fibula, des implants Nobel Biocare, Bränemark system mk3 de 11,5 mm de long par 3,75 mm de large « regular platform » sont choisis. Les implants devront idéalement être positionnés en lieu et place des dents 44, 45, 46 et 47.

3- Conception assistée par ordinateur des dispositifs médicaux (société OBL)

À partir de la simulation chirurgicale, des guides chirurgicaux ; (Fig.3) sont conçus sur ordinateur conjointement par l’ingénieur et le chirurgien :
• un guide mandibulaire guidant l’ostéotomie permettant l’exérèse de la tumeur,
• un guide fibulaire guidant les traits d’ostéotomies nécessaires au prélèvement et à la conformation du lambeau de fibula.

Fig.3 : Vues frontales des guides chirurgicaux fibulaire et mandibulaire conçus par ordinateur.

4- Prototypage rapide des dispositifs médicaux (société OBL)

Un modèle stéréolithographique prévisualisant la reconstruction maxillo- faciale osseuse est réalisé par prototypage rapide en polyamide ; (Fig.4).

Fig.4 : Vue latérale du modèle stéréolithographique de la reconstruction simulée numériquement.

Il participera à orienter visuellement le geste du chirurgien pour l’ostéosynthèse des fragments fibulaires entre eux et à la mandibule. Les guides chirurgicaux sont prototypés par le même procédé ; (Fig.5). Tous ces dispositifs seront stérilisés préalablement à la chirurgie.

Fig.5 : Vue latérale du guide chirurgical fibulaire.

5- Déroulement de l’intervention (Drs Schouman, Escande et Ceccaldi)

Après exposition de la mandibule, le guide est positionné et transvissé pour pratiquer l’ostéotomie nécessaire à l’exérèse de la tumeur. Parallèlement, la fibula est exposée et le second guide est positionné et vissé sur la fibula. Le lambeau est ensuite séparé du site jambier et conformé par analogie avec le modèle prototypé ; (Fig.6).

Fig.6 : Conformation de la fibula selon le modèle stéréolithographique.

Après ostéosynthèse des deux fragments fibulaires, les implants sont insérés dans la fibula ; (Fig.7).

Fig.7 : Fibula conformée avec implants insérés.

Toujours par analogie avec le modèle stéréolithographique et avec l’aide de piliers provisoires vissés sur les implants, l’ensemble fibula-implants est positionné et fixé sur le site receveur mandibulaire. Après micro-anastomose des vaisseaux du cou et du lambeau, les deux sites chirurgicaux sont refermés.

Fig.8 : Orthopantomogramme postopératoire.

6- Mise en fonction des implants

Fig.9 : Vue intra-buccale occlusale du guide de cicatrisation transvissé.

Après six mois de cicatrisation, la mise en fonction des implants est réalisée sous anesthésie locale. L’épaisseur majorée des tissus de recouvrement de la fibula, issus de la peau de la jambe, ne permet pas d’utiliser sereinement les vis de cicatrisation conventionnelles qui tendent à se réenfouir dans la joue du patient. Pour faciliter la gestion des tissus péri-implantaires, des piliers Multi-unit droit de 5 mm (Nobel) ont été mis en place sur les implants et un dispositif de cicatrisation sur mesure a été réalisé en peropératoire à l’aide de piliers provisoires en titane, solidarisés avec une résine de méthacrylate de méthyle (Unifast, GC). Les tissus mous sont suturés sous le dispositif de cicatrisation, après polissage soigneux.

7- Réalisation de la prothèse provisoire

Après un mois de cicatrisation des tissus mous, la réalisation d’un bridge provisoire transvissé a pu débuter. Il permet d’aménager les tissus mous péri-implantaires et de s’assurer de la faisabilité de la maintenance par le patient et de sa motivation. Le bridge provisoire en résine a été réalisé en collaboration avec le laboratoire Barret (Jean-François et Romain Barret – Paris) selon les étapes suivantes :
• empreintes maxillaire et mandibulaire préliminaires à l’alginate. Fabrication d’un porte-empreinte individuel et d’un dispositif de solidarisation des transferts au plâtre,
• empreinte de positionnement des implants par une technique de transferts solidarisés au plâtre [7] ; (Fig.10a, b, c et d) et emportés dans une empreinte au polyvinyle siloxane (Aquasil, Dentsply),


• validation de l’empreinte avec une clef en plâtre ; (Fig.11),


• montage sur articulateur avec une cire d’occlusion transvissée ; (Fig.12),

Fig.12 : Vue occlusale de la maquette d’occlusion transvissée sur deux implants avec base en résine, bourrelet en cire et enregistrement à la pâte oxyde de zinc (Impression past, SS White).

• essayage du bridge provisoire et validation du montage ; (Fig.13),

Fig.13 : Vue occlusale du montage sur cire.

• pose du bridge provisoire ; (Fig.14) et ajustage de l’occlusion en bouche compte tenu de la cinématique mandibulaire non reproductible sur articulateur adaptable (articulation temporo-mandibulaire absente du côté droit).

Fig.14 : Vue endobuccale latérale du bridge provisoire transvissé.

8- Réalisation de la prothèse d’usage

Après plus d’un an et demi de port de la prothèse provisoire, l’hygiène est correcte avec un suivi régulier. De légers ajustages occlusaux sont nécessaires dans un contexte de nouvelles sollicitations des muscles masticateurs. Aucune fracture ni dévissage ne sont survenus. Conformément au projet initial, une prothèse d’usage transvissée est réalisée (Laboratoire Barret). L’axe des vis n’est pas modifié dans la mesure où l’émergence au niveau des embrasures linguales permet de préserver idéalement la morphologie des faces occlusales sur le plan mécanique et esthétique.
Les étapes prothétiques sont renouvelées en y ajoutant la conception assistée par ordinateur et l’essayage de l’armature en titane Nobel Procera ; (Fig.15).

Fig.15 : Vue endobuccale latérale de l’essayage de l’armature du bridge d’usage.

Le bridge d’usage présente des dents du commerce en résine ; (Fig.16), permettant une modification plus simple de la morphologie occlusale en rapport avec la cinématique mandibulaire complexe du patient, bien que leur usure parfois rapide demeure problématique. Après essayage et validation, le bridge d’usage est posé ; (Fig.17) et un contrôle radiographique est effectué ; (Fig.18).

Fig. 17c
Fig.18 : Orthopantomogramme de contrôle.

9- Suivi et maintenance

Les contrôles à six mois puis un an ne permettent pas de déceler de complications mécaniques sur l’ensemble de la réhabilitation (fracture de vis, de cosmétique, dévissages…). Sur le plan biologique, de légers bourgeonnements péri-implantaires surviennent de manière aléatoire et nécessitent leur retrait. En cas d’aggravation, un réaménagement des tissus mous devra être envisagé.

Discussion et conclusion

La mise en place d’implants lors de la reconstruction chirurgicale trouve plus particulièrement son intérêt chez les patients nécessitant un traitement par radiothérapie en postopératoire, contre-indiquant définitivement la pose d’implants dans la région concernée. La mise en place d’implants simultanée, lorsqu’elle n’est pas planifiée, implique des imprécisions dans leur positionnement, et certains d’entre eux (10 à 15 %) peuvent s’avérer prothétiquement inexploitables [8, 9].
La situation clinique présentée ici permet d’illustrer une approche simple de planification assistée par ordinateur permettant d’envisager une reconstruction maxillo-faciale ainsi que la pose d’implants prothétiquement exploitables dans le même temps opératoire. Dans le cas présenté, la mise en place des implants aurait pu être différée (tumeur bénigne, pas de traitement par radiothérapie). Néanmoins le gain de temps dans la prise en charge globale du patient et la suppression d’une intervention sous anesthésie générale (mise en place des implants dans une reconstruction par lambeau libre) représentent deux atouts médico-économiques intéressants, dont la qualité de vie du patient bénéficie directement.
Les étapes prothétiques plus « classiques », qui sont ensuite décrites, sont permises grâce au positionnement adapté de la reconstruction et des implants. Le positionnement correct et accessible des implants facilite logiquement les étapes cliniques pour le patient et le praticien. En conclusion, l’intégration du flux numérique a permis de penser le positionnement de la reconstruction, et le projet implanto-prothétique dans le même temps, facilitant ainsi la communication au sein de l’équipe médicale. La réhabilitation globale du patient devient ainsi plus simple et plus rapide, tout en restant prédictible. Grâce à la réussite de ce type de protocole, des évolutions ont été possibles [10], s’inscrivant toujours dans une démarche d’amélioration de la qualité de vie des malades.

Remerciements

Dr Thomas SCHOUMAN et son équipe (hôpital Pitié-Salpêtrière – Paris). MM. Romain et Jean-François BARRET (laboratoire dentaire Barret – Paris). Société Materialise-OBL (Châtillon). Société Nobel Biocare dans le cadre d’un partenariat avec le service de chirurgie maxillo-faciale du Pr P. GOUDOT (Hôpital Pitié- Salpêtrière – Paris)

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