Fig. 1 situation initiale d'un cas d’agénésie d’incisive latérale
Fig. 1

Une patiente de 36 ans, demandeuse d’une réhabilitation esthétique de son sourire ; (Fig.1) est adressée par son orthodontiste afin de réaliser une prise en charge pluridisciplinaire. Elle présente une agénésie de l’incisive latérale gauche [22] avec mésialisation de la canine adjacente et une microdontie de l’incisive latérale droite [12] ; (Fig.2a à c).

D’un point de vue orthodontique ; (Fig.3), la patiente présente :
– une classe I squelettique et molaire dans un contexte d’hyperdivergence,
– une classe II canine gauche associée à une rotation de 24.

Fig 3 : situation initiale d'un cas d’agénésie d’incisive latérale
Fig. 3

Les objectifs de la prise en charge orthodontique seront :

– un nivellement maxillaire et mandibulaire des arcades,
– une réouverture de l’espace chirurgico-prothétique de 22 par dérotation de 24, distalisation de la canine et contrôle des axes corono-radiculaires,
– une ouverture de l’espace prothétique pour pose d’une réhabilitation collée en 12.

Le traitement est réalisé par un système multi-attaches ; (Fig.4) et devra s’attacher à ouvrir l’espace prothétique nécessaire à la restauration, mais aussi l’espace chirurgical interadiculaire autorisant la pose de l’implant.

Fig. 4 situation initiale d'un cas d’agénésie d’incisive latérale
Fig. 4

Une dent provisoire est installée sur l’arc dès que l’ouverture de l’espace le permet. Nous utiliserons l’outil DSD afin de déterminer les proportions idéales des incisives latérales et de communiquer avec l’orthodontiste pour faciliter la prise en charge des espaces ; (Fig.5a et b). Lorsque l’espace est considéré comme suffisant à l’acte chirurgical, une empreinte numérique (scanner 3M True definition) est effectuée en format STL sans déposer l’appareillage orthodontique.

Nous pouvons ainsi réaliser une planification implantaire complète en conservant les rapports établis orthodontiquement. De plus, la conservation de l’appareillage permettra :

  • d’éviter une récidive du traitement orthodontique (par mise en place d’un arc passif) le temps de la planification et de la préparation chirurgicale,
  • de sécuriser la chirurgie guidée à venir grâce à la stabilisation du guide sur les brackets orthodontiques,
  • de palier une insuffisance éventuelle de stabilité primaire de l’implant (qui empêcherait la mise en situation esthétique) en conservant la possibilité de maintenir la restauration transitoire portée par l’appareillage orthodontique.

    Un examen tomographique est réalisé, permettant l’obtention d’un fichier DICOM. Grace à la superposition des fichiers STL et DICOM par le logiciel CoDiagnostix, sont planifiés :
  • la mise en place en chirurgie guidée d’un implant Straumann Bone Level Tapered NC (3,3 mm) de longueur 12 mm ; (Fig.6 à 8).

  • L’usinage en PMMA d’une réhabilitation transitoire collée sur base titane.
    Nous contrôlons ainsi numériquement le profil d’émergence et l’inocclusion de la restauration en amont de la chirurgie ; (Fig.9).
Fig. 9  Couronne provisoire - cas d’agénésie d’incisive latérale
Fig.9 : Couronne provisoire sur modèle réalisé par impression 3D.

Mise en place guidée de l’implant

Après dépose de l’arc orthodontique, l’ajustage du guide est avant tout vérifié. Une incision crestale sans abord papillaire permet de réaliser un lambeau a minima ; (Fig.10).

Fig.10 : Incision crestale a minima.

Le guide chirurgical est ensuite mis en place et le passage des forets de diamètres croissants est réalisé au travers. La mise en place de l’implant sera ici totalement guidée ; (Fig.11) afin de respecter la planification chirurgicale.

Fig.11 : Positionnement du guide chirurgical à appuis dentaires pour le forage et mise en place guidée de l’implant.


Le profil cylindro-cylindre-conique de l’implant permet d’obtenir une stabilité primaire de 30 N autorisant la mise en esthétique immédiate initialement prévue. Il est primordial de respecter l’indexation de l’implant permettant un repositionnement reproductible et précis du pilier par rapport à l’implant

Aussi, pour assurer un positionnement idéal, un marquage du guide chirurgical est réalisé par le prothésiste. En fin de chirurgie, la prothèse transitoire est vissée au travers de l’implant ; (Fig.12), en s’assurant l’absence de contact en occlusion statique et dynamique.

À trois mois de cicatrisation, une excroissance gingivale vestibulaire au niveau de 22 est retouchée par une fraise diamantée sans spray d’eau ; (Fig.13).

Etapes prothétiques finales

Fig.13 : Réalisation d’un peeling à la fraise diamantée afin d’améliorer le contour gingival.

Durant la phase d’ostéointégration de l’implant et dès la dépose de l’appareillage orthodontique, nous entreprenons la mise en forme gingivale de l’incisive latérale droite visant à harmoniser le niveau des collets conformément à la simulation du DSD.

Cette chirurgie d’élongation coronaire sera guidée par un premier mock-up, réalisé sur la gencive et délimitant le niveau de l’incision ; (Fig.14 à 15).

En fin de chirurgie, un second mock-up de cicatrisation, maintenant le tissu gingival à distance, est posé. Une contention orthodontique par gouttière est mise en place.
Quatre mois après la pose l’implant ; (Fig.17a, b) son ostéointégration est validée lors du démontage de la provisoire ; les étapes des prothèses d’usage sont alors entreprises ; (Fig.18a à d).


L’incisive latérale droite est préparée en vue de la réalisation d’une facette en vitrocéramique stratifiée ; (Fig.16a à c). La préparation est réalisée au travers du mock-up afin de minimiser la préparation des tissus dentaires pour optimiser l’adhésion grâce à l’émail vestibulaire.


En fin de préparation, nous réalisons le scellement dentinaire desplages exposées avant de réaliser la prise d’empreinte.
L’incisive latérale gauche sera réhabilitée !de façon définitive par réalisation d’une couronne céramo-céramique en zircone, stratifiée en vestibulaire (cut back) et collée sur base titane.
L’enregistrement du profil d’émergence est réalisé selon la technique du transfert personnalisé afin de conserver le profil validé par le port de la dent provisoire ; les deux préparations sont enregistrées grâce à une empreinte physico-chimique par élastomère.
Afin de s’assurer de l’esthétique des restaurations après collage, cellesci sont essayées grâce aux pâtes d’essai ; (Fig.19a, b).

Cet essai, assez classique concernant les restaurations adhésives collées, s’avère aussi primordial sur les couronnes implanto portées sur base titane.
En effet, cette dernière aura tendance à induire un assombrissement de la teinte qui sera masqué par l’utilisation d’une colle opaque (ici Panavia V5 de Kuraray). L’utilisation du try-in correspondant permet de valider la teinte qui sera ainsi retrouvée après collage sur l’embase au laboratoire.
L’assemblage prothétique de la facette sera réalisé grâce au système de collage Nexus de 3e génération (NX3 de la société Kerr, reconnu pour sa stabilité chromatique de par l’absence d’amines dans son système d’initiation) associé à l’adhésif Optibond XTR (Kerr).

Pose de la facette

• dépose du mock-up,
• mise en place d’un champ opératoire unitaire,
• sablage de la préparation (alumine 50 microns),
• mordançage de l’émail pendant 40 secondes,
• application du primer, puis de l’adhésif,
• enduction de l’intrados prothétique avec la résine et mise en place de la facette,
• polymérisation courte et dépose des excès ; enduction des joints d’un gel glyceriné et polymérisation finale,
• élimination des excès à la lame de bistouri n°15 afin de préserver l’état de surface et la brillance obtenus après cuisson de la céramique. La couronne sur implant ; (Fig.20) sera mise en place avec un torque de 35 N ; l’accès à la vis est obturé grâce à un morceau de ruban de PTFE, puis refermé par un composite collé grâce à un adhésif universel.

Fig.20 : Mise en place de la couronne sur implant en zircone stratifiée.

Le contrôle à 6 mois ; (Fig.21) permet d’objectiver la bonne maturation tissulaire péri-implantaire.

Fig.21 : Situation finale.

Les auteurs :

Dr Jérôme LECLAIR

  • Chirurgien-dentiste
  • Exercice libéral (Bordeaux)
  • CES de prothèse conjointe
  • CES de parodontologie DU de parodontologie (université Victor Segalen de Bordeaux)
  • DU d’implantologie (université Paul Sabatier de Toulouse)
  • drjeromeleclair@wanadoo.fr

Dr Antoine POPELUT

  • Diplômé de l’université Denis Diderot (Paris 7)
  • Master en biologie cellulaire, physiologie et pathologie (stage de recherche à l’université de Stanford (Californie) – laboratoire de chirurgie cranio-faciale de Jill Helms
  • DU de parodontologie et implantologie orale – service du Pr Bouchard (université Paris 7)
  • Diplôme de l’European Association of Periodontology
  • Auteur de plusieurs articles internationaux, nationaux et de chapitres de livre. Conférencier national et international
  • Assistant hospitalo-universitaire en parodontologie (université de Bordeaux)
  • Pratique privée exclusive en parodontologie et implantologie (cabinet de groupe)

Dr Nathalie DEVERT

Dr Nathalie Devert  - Cas d'agénésie latérale
  • Chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale
  • CECSMO
  • Ancienne assistante hospital ou universitaire (faculté de Bordeaux)
  • Exercice libéral – Le Haillan (33)