Les blocs autogènes ont longtemps été considérés comme la technique de référence pour les défauts verticaux. La littérature montre à présent des résultats comparables pour la ROG (régénération osseuse guidée) qui est aujourd’hui la technique la plus utilisée dans cette indication (Milinkovic 2014, Urban 2019).

La régénération osseuse guidée utilise des membranes pour créer un espace entre le défaut osseux et le périoste et pour exclure le tissu conjonctif et les cellules épithéliales qui migrent plus rapidement. Cela donne aux cellules ostéo-progénitrices l’espace et le temps nécessaires pour coloniser et remplir d’os la zone construite chirurgicalement (Dahlin 1988).

La ROG verticale n’est pas une nouvelle technique 

La première étude humaine portant sur l’utilisation de membranes PTFE renforcées en titane pour des augmentations verticales a été publiée en 1994 par Simion et son équipe (Simion 1994) ; cette étude porte sur une approche simultanée (régénération osseuse réalisée au cours du même temps chirurgical que la pose des implants) réalisée uniquement avec le caillot sanguin, sans addition de substituts osseux ni d’os autogène. 4 mm de gain osseux vertical ont été obtenus. Progressivement les différentes équipes pionnières ont amélioré la technique établissant que l’os autogène en augmentant le potentiel ostéogénique permettait d’atteindre 7-8 mm de gain vertical, ce qui n’était pas possible avec le caillot sanguin seul (Tinti 1996, 1998, Simion 2001, Chiapasco 2004, Merli 2006, 2007, 2010, 2014). L’avantage de la combinaison 1:1 DBBM/os autogène sur la stabilité de l’os régénéré dans le temps (du fait de la faible résorption du DBBM) et la bonne intégration histologique des particules de DBBM avec l’os néoformé a été mis en évidence en 2007 et confirmé récemment. Plusieurs équipes retrouvent le même pourcentage d’os néoformé entre les ROG réalisées avec 100 % d’os autogène particulé et les greffes composites 1:1 DBBM/autogène particulé (Simion 2007, Merli 2020). La technique évolue donc vers un mélange DBBM/os autogène particulé permettant un prélèvement osseux moindre et le maintien du volume greffé dans le temps. (Simion 2016, Windisch 2021, Pistilli 2020, Urban 2014 2015a 2017 2019 2021). Les allogreffes ont aussi été étudiées seules ou en combinaison avec de l’autogène ou avec une xénogreffe (Fontana 2008, Cucchi 2017 2019).

Sélection des patients

Les patients candidats à ce type d’intervention doivent être ASA 1 ou 2, et ne pas prendre d’immunodépresseurs. Préalablement à l’intervention, une préparation rigoureuse est nécessaire afin d’éliminer tout risque de contamination bactérienne : stabilisation parodontale, élimination des foyers infectieux et des caries avec une attention particulière au niveau des dents bordant l’édentement. Il est recommandé d’utiliser ce type de technique chez des patients non-fumeur car le risque d’exposition de la membrane chez les fumeurs est plus élevé, bien que cela ne soit pas retrouvé dans toutes les études (Pistilli 2020). Les patients doivent faire preuve de compliance et de motivation car une hygiène impeccable est indispensable et un suivi mensuel sera nécessaire pendant toute la durée du traitement.

Technique

Décrite initialement par les équipes italiennes au début des années 2000, cette technique a peu évolué depuis. L’utilisation des techniques de régénération osseuse guidée et notamment celles utilisant les membranes PTFE requièrent l’apprentissage d’un protocole d’asepsie draconien. Aucune faute d’asepsie n’est possible et chaque détail dans la réalisation est important afin de réduire au maximum le risque de contamination bactérienne en provenance de la cavité buccale. Si les tissus mous sont très fins, une greffe préliminaire de tissus mous avant l’augmentation verticale est contre-indiquée car la présence de tissu cicatriciel compromet la gestion du lambeau et l’apport sanguin pour l’intervention.

CBCT initial

Fig.1 : CBCT initial. La ligne bleue relie les pics osseux mésial et distal bordant l’édentement et délimite la zone de régénération. Le défaut mesure 5 mm verticalement au niveau le plus apical.

Le lambeau lingual est déchargé

Fig.2 : Le lambeau lingual est déchargé selon la technique modifiée par Urban (Urban 2018).

Une incision crestale de pleine épaisseur est pratiquée en gencive kératinisée, une incision de décharge MV au moins 2 dents à distance de l’édentement et une incision en ML de la dent bordant l’édentement. Deux lambeaux V et L de pleine épaisseur sont levés (Fig.3).

Vue de la crête

Fig.3 : Vue occlusale de la crête.

Le site receveur est perforé

Des perforations sont réalisées sur le...

site receveur (Fig.4).

Fig.4 : Le site receveur est perforé avant de placer la membrane.

La membrane est coupée et moulée à la forme désirée. On laisse un espace de 1,5 à 2 mm entre la membrane et les dents adjacentes. La fixation de la membrane est une étape clé car l’immobilisation de la greffe est indispensable pour obtenir l’ossification. La fixation est réalisée en premier en lingual ou palatin en 2 points au minimum. Le mélange 60 : 40 autogène particulé/DBBM est appliqué (Fig.5) et la membrane rabattue en vestibulaire et fixée avec des pins ou des vis (Fig.6).

Membrane PTFE

Fig.5 : Une membrane PTFE (Ostéogénics – Cytoplast) est fixée en lingual et un mélange 60 :40 os autogène broyé et DBBM (Geistlich Bio-oss) est placé.

La membrane est rabattue

Fig.6 : La membrane est rabattue en vestibulaire et fixée avec des pins (Meisinger – Master pins).

Les sutures sont réalisées en deux plans : des matelassiers horizontaux pour créer une surface de contact d’au moins 3 mm d’épaisseur (première ligne de fermeture) alternés avec des sutures simples interrompues (deuxième ligne de fermeture) (Tinti 1998 2001, Urban 2017) (Fig.7).

Cicatrisation de la muqueuse à 15 jours

Fig.7 : Cicatrisation de la muqueuse à 15 jours.

Les patients sont revus en contrôle tous les 7 ou 14 jours les 6 premières semaines puis en maintenance chaque mois (Pistilli 2020) Fig.8).

Cicatrisation muqueuse à 2 mois.

Fig.8 : Cicatrisation muqueuse à 2 mois.

Dans l’approche en deux temps, on laisse cicatriser 9 mois (Fig.9 et 10) avant de poser les implants enfouis.

Régénération osseuse guidée : cicatrisation à 9 mois

Fig.9 : Cicatrisation à 9 mois : la perturbation de la courbe occlusale maxillaire est mise en évidence une fois le niveau osseux adéquat récupéré.

régénération de 100 % du défaut

Fig.10 : Superposition des cone beam préopératoires et après cicatrisation : une régénération de 100 % du défaut soit 5 mm a été obtenue.

Les implants sont exposés 4 mois plus tard (Simion 2004 2007, Urban 2017 2021, Pistilli 2020). Dans l’approche simultanée on laisse classiquement les implants enfouis 7 mois, puis la membrane non résorbable est déposée, remplacée par une membrane résorbable et les implants sont exposés 2 mois plus tard. (Pistilli 2020).

Avantages

Cette technique permet de traiter les patients avec un minimum d’os disponible, ou qui ont plusieurs sites à greffer, grâce au broyage de l’os et au scraper. Elle permet de traiter les espaces faibles au-dessus du nerf, là où les vis d’ostéosynthèse n’ont parfois pas la place de s’ancrer. Enfin cette technique permet également de régénérer les 8-9 mm d’épaisseur d’os requis afin de pourvoir 2 mm d’os sur toute la circonférence des implants, épaisseur nécessaire pour la stabilité à long terme du niveau osseux péri-implantaire.

Quelle membrane ?

Pour le traitement des défauts verticaux, la technique est beaucoup plus efficace avec des membranes armées en titane dont la rigidité concourt à l’immobilité de la greffe et au maintien de l’espace de régénération par leur résistance aux forces musculaires environnantes qui ont tendance à écraser les greffes réalisées avec les membranes collagéniques. Il est préférable de débuter avec une membrane PTFE armée titane non perforée, car cette membrane a été conçue pour rester exposée : elle est plus tolérante aux petites erreurs. En cas d’exposition il suffira d’attendre 6 semaines, puis de la déposer, en général avec une perte osseuse minimale.

Concernant l’épaisseur de la membrane : on cherche à utiliser les membranes les plus fines possible (150 à 200 microns) pour limiter le risque d’exposition tardive, surtout sur les biotypes fins. 

Cicatrisation

L’ossification se fait à partir des parois natives vers le centre et vers le haut. Après cicatrisation, au niveau du tiers apical vers l’os natif, on observe histologiquement de l’os lamellaire mature au contact des particules greffées. En revanche au niveau des tiers médians et coronaires, on observe plus fréquemment de l’os plus immature, de l’osteoïde et de la moelle osseuse (Simion 2007).

Les défauts verticaux sont les plus exigeants biologiquement puisqu’il s’agit de reconstruire un volume osseux au-delà de l’enveloppe osseuse. On attend un taux de complications supérieur pour les régénérations des défauts les plus importants : Pistilli a observé un taux de complications trois fois supérieur pour les défauts de plus de 6 mm à la mandibule postérieure (Pistilli 2020). La taille et la configuration du défaut ont une influence sur l’effort biologique demandé pour sa régénération. Plus le défaut sera ouvert haut et large, plus il sera difficile à régénérer avec un os de bonne qualité. Plus il sera étroit et petit, plus la régénération sera de bon pronostic. Urban a développé une nouvelle membrane d-PTFE perforée pour aider à régénérer les plus gros défauts. Les membranes perforées permettent à l’angiogénèse de provenir de l’os du site receveur bien sûr, mais également du périoste et des tissus mous sus-jacents. Avec cette membrane il a régénéré 100 % de la hauteur de ses défauts de moins de 5 mm, 95,6 % de la hauteur des défauts compris entre 5 et 8 mm, et 89,4 % de la hauteur des défauts de plus de 8 mm : au-delà de 5 mm, la probabilité de réussir à combler 100 % du défaut est 2,5 fois plus faible pour chaque millimètre de défaut supplémentaire (Urban 2021). Il faut garder en mémoire que cette étude porte sur l’expérience d’un auteur hautement qualifié. 

Maturation de l’os régénéré

La membrane doit être adaptée le plus précisément possible. Dans les zones où la membrane ne recouvrirait pas complètement la greffe, une membrane collagénique doit être utilisée en complément. Malgré cela, il faut s’attendre au développement d’un pseudo-périoste entre la membrane et la greffe sous-jacente. Au contact de ce pseudo-périoste l’os néoformé sous-jacent est de moins bonne qualité et moins mature (smear layer). L’os néoformé superficiel est parfois de maturation insuffisante sous la membrane même en l’absence de pseudo-périoste. Sa maturation est inconstante : la couche superficielle va plus ou moins se résorber. Une façon de ne pas la perdre est de réaliser une mini-greffe secondaire par-dessus (Urban 2015a). En fonction du niveau osseux cervical obtenu, on peut aussi accepter cette perte et positionner l’implant un peu plus enfoui d’environ 1,5 mm sous le niveau osseux de façon à « guider la résorption osseuse ». Cette option permet d’éviter la réalisation d’une greffe secondaire avec ses suites opératoires et ses risques ; elle est souvent préférée dans les secteurs postérieurs, si le niveau osseux reconstruit est suffisamment cervical.

Le principe lié à l’utilisation des membranes PTFE perforées est de chercher à améliorer la maturation de l’os régénéré grâce à l’interaction de la greffe avec les cellules pluripotentes du périoste, rendue possible par les perforations de la membrane (Urban 2021). Cette interaction pourrait entraîner une néovascularisation et potentiellement aussi l’arrivée de cellules ostéoprogénitrices au niveau de la partie superficielle de la greffe. L’ossification se ferait donc à partir de deux sources : l’os natif et le périoste. C’est en tout cas un constat clinique, on observe avec ces membranes une maturation osseuse à proximité de la membrane plus satisfaisante.

Crête après dépose de la membrane

Fig.11 : Vue vestibulaire de la crête après dépose de la membrane et pose des implants (Zimmer Biomet – Screw-Vent) : l’os régénéré est bien revascularisé.

régénération horizontale satisfaisante

Fig.12 : Vue occlusale : cette technique permet aussi une régénération horizontale satisfaisante.

Épaississement des tissus mous

Fig.13 : Épaississement des tissus mous avec une matrice collagénique (Geistlich – Fibrogide).

Cicatrisation à 15 jours

Fig.14 : Cicatrisation à 15 jours.

Histologie 

Histologiquement, le pourcentage d’os néoformé obtenu après 6 à 9 mois dans les augmentations verticales avec les membranes PTFE se situe autour de 35 % (Simion 2007 (1 :1), Fontana 2008 100 % allogène ou 100 % autogène, Urban 2014 (1 :1)).

Gestion des tissus mous

La fermeture des tissus mous obtenue grâce à la décharge des lambeaux affine les tissus et entraîne le déplacement de la ligne muco-gingivale, ce qui élimine une partie de la profondeur vestibulaire (Fig.15).

 Cicatrisation à 2 mois

Fig.15 : Cicatrisation à 2 mois : il y a une très faible quantité de gencive kératinisée.

À la mandibule, la décharge des lambeaux linguaux et vestibulaires permet une distorsion tissulaire moins marquée qu’au maxillaire, où la rigidité et l’inflexibilité du tissu palatin oblige au déplacement plus important du lambeau vestibulaire. Une chirurgie muco-gingivale d’approfondissement vestibulaire et d’apicalisation de la ligne muco-gingivale est ensuite souvent nécessaire. Nous suivons le protocole d’Urban qui recommande de réaliser dans un premier temps une chirurgie d’épaississement des tissus mous (si leur épaisseur est inférieure à 3 mm), de façon à ne pas perdre une partie de la hauteur greffée du fait du rétablissement de l’espace biologique au détriment du tissu osseux. Dans un second temps, il préconise, si cela est nécessaire, une chirurgie d’approfondissement vestibulaire avec greffe gingivale libre de type stripassociée à une matrice collagénique qui présente l’avantage de recréer une large surface de gencive kératinisée avec un prélèvement autogène réduit (Urban 2015a 2015b) (Fig.16 à 20). 

La gencive kératinisée aide à stabiliser les tissus péri- implantaires dans le temps. Fontana a rapporté un taux de succès de 82.1 % sur ses implants entourés de gencive kératinisée, versus 58.4 % sur ses autres implants (Fontana 2015). Les implants sont mis en fonction 3 mois après la chirurgie muco-gingivale. La mise en charge des implants doit être progressive pendant les 6 premiers mois (Pistilli 2020).

Approfondissement vestibulaire combiné à une greffe gingivale

Fig.16 : Approfondissement vestibulaire combiné à une greffe gingivale libre et à une matrice collagénique (Urban 2015b) : l’approfondissement vestibulaire est réalisé en suturant apicalement le lambeau superficiel levé en épaisseur partielle. Le strip est suturé juste au-dessus.

matrice collagénique

Fig.17 : La matrice collagénique (Geistlich – Mucograft) est suturée au périoste. Les coiffes de cicatrisation ont été posées à ce stade ici mais il est préférable en général de les mettre en place lors d’un autre temps chirurgical pour limiter le risque de rétraction des tissus mous.

Cicatrisation à 2 semaines

Fig.18 : Cicatrisation à 2 semaines.

Cicatrisation à 4 semaines

Fig.19 : Cicatrisation à 4 semaines.

Cicatrisation à 3 mois

Fig.20 : Cicatrisation à 3 mois.

Complications

Les principales complications sont les infections et les expositions. Le taux de complication varie selon les études de 7 % (Urban 2019) à 45 % (Rochietta 2008). Pistilli rapporte par exemple un taux d’exposition de 7 % (Pistilli 2020). L’expérience de l’opérateur avec la technique joue bien sûr dans l’incidence des complications. Dans sa méta-analyse, Machtei (2001) a rapporté que les sites avec une exposition avaient 6 fois moins de gain osseux vertical que les sites qui n’ont pas eu d’exposition. D’où l’importance d’une grande réactivité par rapport à toute complication. Chaque jour qui passe sans traitement approprié fait perdre un peu plus d’os. On considère qu’après 6 semaines le caillot est suffisamment mature et organisé pour résister mécaniquement et biologiquement à l’absence de membrane et devenir néanmoins du tissu osseux. Lorsqu’on a une exposition qui survient avant 6 semaines, le principe est donc de prolonger si possible le temps de cicatrisation jusqu’à 6 semaines. 

L’équipe de Fontana et Simion (Fontana 2011) a élaboré une classification guidant la conduite à tenir en cas de complications. Cette classification établie en 2011 portait sur les membranes e-PTFE (les membranes d-PTFE n’étaient pas encore sur le marché) et tient compte d’une étude in vitro qui a montré que la colonisation bactérienne traversait ce type de membrane en 3 à 4 semaines (Simion 1994). 

Classe I

Expositions de moins de 3 mm sans infection

Application topique de chlorhexidine, maintenance hebdomadaire avec détartrage local. Dépose de la membrane à 6 semaines, mise en place d’une membrane collagénique et fermeture en première intention (Urban 2009).

Classe II

Expositions de plus de 3 mm sans infection

À l’époque on conseillait la dépose immédiate. Aujourd’hui les membranes d-PTFE fermées, moins perméables aux bactéries, permettent d’observer la même conduite que pour les classes I. 

Classe III

Exposition associée à une infection aiguë (pus et/ou œdème et/ou douleurs)

Classe IV

Infection aiguë sans exposition.

Les classes III et IV sont traitées par une dépose immédiate de la membrane, curetage de l’infection, application locale de doxycycline (Urban 2012) et antibiothérapie générale. Nous recommandons également de demander un antibiogramme le jour de la dépose de façon à confirmer la sensibilité bactérienne à l’antibiothérapie probabiliste donnée.

Les greffes particulées sont capables de se revasculariser assez rapidement, il est donc très souvent possible de garder une partie de la greffe. Mais pour cela il faut réintervenir dès le diagnostic d’infection réalisé, et ne pas « temporiser » avec un antibiotique qui risquerait de surcroît de fausser les résultats de l’antibiogramme. Ceci impose de suivre ses patients très régulièrement pendant les 6 premières semaines. Néanmoins, lorsqu’une infection asymptomatique de bas grade se manifestant essentiellement par l’apparition d’une fistule ou d’un signe du Popcorn (évacuation de grains de biomatériaux à travers la fistule ou le trait d’incision) survient avant 3 semaines, on essaie de temporiser si possible jusqu’à 5-6 semaines avant de réintervenir chirurgicalement pour avoir un maximum de chances que notre caillot puisse rester stable sans le maintien de la membrane. Enfin, l’utilisation des membranes d-PTFE perforées est plus délicate car en cas d’exposition la colonisation bactérienne risque d’être rapide. Hormis dans les expositions très précoces ou les infections précoces de bas grade où on agira au cas par cas, nous recommandons la dépose immédiate de ces membranes quelles que soient la taille de l’exposition et/ou la présence d’une infection. 

 Couronnes céramiques en place

Fig.21 : Couronnes céramiques en place et rétablissement d’une courbe occlusale idéale.

 Rétro-alvéolaire des couronnes sur implants

Fig.22 : Rétro-alvéolaire des couronnes sur implants.

Sourire final

Fig.23 : Sourire et panoramique du cas terminé. Réalisation prothétique : Dr Yona Nguyen Ba, Laboratoire Syllab.

Gain vertical

Les revues de littérature actuellement publiées font état d’un gain vertical moyen d’environ 4 mm, le gain pouvant atteindre jusqu’à 12 mm (Milinkovic 2014, Elnayef 2018, Urban 2019). Les taux de succès des grandes augmentations verticales réussies rapportées dans la littérature sont réalisées par des chirurgiens talentueux et expérimentés et ne peuvent être généralisées. 

Remaniement osseux marginal

En moyenne la résorption pendant la période de cicatrisation est de 0.9 mm (Elnayef 2018). Simion sur des ROG réalisées avec une membrane e-PTFE et trois techniques de comblement (caillot sanguin, 100 % os autogène particulé ou greffes composites 1:1 DBBM/autogène) a observé une perte de 2.11 mm un an après la mise en charge des implants, et de 3.16 mm 13 à 20 ans après la mise en charge. Il a observé que la majeure partie de la perte verticale avait eu lieu pendant la première année de mise en charge de l’implant, quel que soit le comblement utilisé (Simion 2016). Urban a observé une augmentation progressive de la perte osseuse marginale avec le temps : -1 mm à 5 ans, -1,7 mm entre 5 et 10 ans et -2 mm entre 10 et 15 ans sur des mélanges 1 : 1 DBBM/autogène particulé (Urban 2017).

Concernant la perte marginale, il y a encore peu de données disponibles et assez disparates, et encore peu d’études avec assez de recul (Urban 2019). Les données que nous avons tendent néanmoins à montrer une stabilité dans le temps comparable aux implants posés dans l’os natif, à part pour quelques études (Chiapasco 2004, Merli 2014, Fontana 2015, Simion 2016, Urban 2017, Pistilli 2020).

Auteur

Dr Hélène ARNAL

Hélène Arnal

Chirurgien oral

Pratique privée réservée à l’implantologie et la chirurgie pré-implantaire

Attachée à l’hôpital Henri Mondor – encadrement du DU d’implantologie Paris V

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