L’édentation complète pour un patient jeune ou moins jeune est souvent vécue comme un drame personnel, mais aussi social et professionnel. Mon propos est d’anticiper ce drame quand cela est possible en permettant au futur édenté complet de se projeter avant l’extraction de ces dents restantes dans un modèle physique et psychique de réhabilitation dentaire non traumatisant.

Ce travail de projection dans le temps, sur un ordinateur grâce à un logiciel de planification implantaire et de reconstruction prothétique, permettra au futur édenté d’accepter plus facilement la phase transitoire courte d’édentation et l’inconfort lié au port d’une prothèse amovible complète avant la réalisation d’un bridge transvissé sur 6 implants.

Pour cela la première consultation est décisive, car elle permet d’appréhender les aspects cruciaux de la situation actuelle et de lever des espoirs pour changer de « catégorie de patient ».

En effet le patient futur édenté complet s’est au fil des années résigné à des compromis, un mal-être, voire une image dégradée de lui-même. Il me paraît indispensable d’entendre les raisons qui ont abouti à ce renoncement et de bien comprendre quelles en sont les conséquences sur la vie du patient. L’intérêt porté à cette anamnèse pourra créer une curiosité et un début d’espoir chez le patient concerné.

Proposer une solution qui résolve l’ensemble de ses problèmes

Il me paraît alors fondamental pour le praticien de partir d’un constat clair correspondant au vécu du patient par rapport à ses problèmes dentaires pour lui proposer une solution qui résolve l’ensemble de...

ses problèmes et leurs conséquences sur les plans personnel et familial mais aussi social et professionnel. Ainsi celui-ci pourra se rêver autrement et décider de changer de statut par rapport à sa bouche, ses dents et son dentiste. Une iconographie claire et la description par des mots simples de ce que représente la chirurgie guidée permettront de faire comprendre au patient les avantages de cette technique : tout d’abord qu’il retrouvera des dents fixes en une séance, qu’ensuite cela ne sera pas au prix d’une intervention douloureuse comme il le redoute souvent mais au contraire d’un geste simple (environ 30 minutes pour positionner six implants)et qu’aucune douleur n’est à attendre après. Il lui sera précisé qu’un nettoyage méticuleux de ses nouvelles dents sera nécessaire au quotidien et qu’une alimentation semi-solide sera à respecter pendant trois semaines après l’intervention.

Les différentes étapes permettant d’aboutir à la réalisation de son rêve

1.Le patient est encore denté

Réalisation de moulages, photos et enregistrement de l’occlusion et de la dimension verticale par cires d’occlusion. Récupération d’éventuelles photos anciennes avant la dégradation dentaire. Réalisation d’une prothèse amovible complète provisoire. Extraction des dents résiduelles et mise en place de la prothèse amovible complète transitoire. Attente d’une période de cicatrisation de 2 mois.

2.Le patient est déjà édenté ou après la période de cicatrisation de 2 mois suivant les extractions

Rebasage de l’appareil complet avec une résine fluide (Fitt de Kerr). Prise d’empreinte, de relation intermaxillaire et de teinte de l’arcade antagoniste.

3.Rendez-vous au laboratoire de prothèses

Mise en place de repères radiologiques au nombre minimum de 3 sur l’appareil amovible. Enregistrement de l’anatomie muqueuse par scanner de l’intra dos rebasé prenant en compte les repères radiologiques. Réalisation d’une clef de la prothèse provisoire avec enregistrement des rapports avec l’antagoniste et de la dimension verticale.

4.Rendez-vous le même jour à la clinique pour réalisation du cone beam (CBCT)

Le cone beam est réalisé avec la prothèse provisoire rebasée en bouche munie des repères radiologiques et en occlusion. Impression du DICOM au format STL. Élimination des repères radiologiques sur l’appareil provisoire.

5.Réunion de travail au laboratoire de prothèse

Une réunion a lieu au laboratoire (CDV 69) sur le logiciel de planification co DiagnostiX développé par Dental Wings et Straumann.
La première étape réside dans la superposition des images des tissus mous et des tissus durs grâce aux repères radiologiques (segmentation et matching) ; (Fig.1 et 2).

Elle permet d’obtenir des coupes visualisant la forme de la crête résiduelle, l’épaisseur de la muqueuse et l’anatomie dentaire sur un site défini ; (Fig.3).

Fig.3 : Coupe tissus durs, tissus mous, profil d’émergence.
Fig.3 : Coupe tissus durs, tissus mous, profil d’émergence.

L’originalité de notre démarche est donc liée à une collaboration étroite entre prothésiste et chirurgien par l’intermédiaire du logiciel de planification implantaire. En effet le prothésiste pourra positionner sur l’arcade édentée une implantation idéale de prothèse complète transvissée s’inscrivant dans le couloir prothétique de l’arcade antagoniste et se rapprochant de la prothèse provisoire amovible et des demandes particulières du patient.
Le logiciel permet de choisir des sites d’implantation en lien avec des numéros de dents et d’afficher les coupes os/gencive/profil d’émergence de la prothèse associée; (Fig.4).

Fig.4 : Positionnement des implants avec le logiciel Dental Wings.
Fig.4 : Positionnement des implants avec le logiciel Dental Wings.

Il permet également de valider la compatibilité de la densité osseuse avec la localisation implantaire mais aussi la localisation de chaque implant par rapport aux obstacles anatomiques ainsi que la distance minimum entre chaque implant ou avec une éventuelle vis de transfixation du guide ; (Fig.5).

Fig.5 : Vues en coupe et occlusale avec le logiciel.
Fig.5 : Vues en coupe et occlusale avec le logiciel.

Il permet également de mesurer l’angle entre les implants les plus divergents et de corriger éventuellement ces axes pour correspondre à la tolérance maximum tolérée par le système choisi afin de modéliser une prothèse à insertion sans friction.
Le chirurgien validera le positionnement de chaque implant en prenant en compte le respect d’un volume d’os suffisant au niveau des deux corticales mais aussi le positionnement vertical selon les données du fabricant d’implant (Global D, type Tissue Level EVL K avec épaulement supra-crestal de 0.9 mm).
Des clavettes sous forme de vis d’ostéosynthèse (Global D Graftek-Minitek-Microtek de 1.5 mm de diamètre, longueur 15 mm) seront utilisées pour bloquer le guide en bonne position et assurer sa parfaite immobilité pendant l’intervention. Elles seront positionnées grâce au logiciel en fin de planification entre les implants les plus antérieurs. Enfin le logiciel permet de « tourner » à 360 degrés autour de chaque implant afin de vérifier son contact osseux permanent.
Pour terminer avec cette partie laboratoire, une vue d’ensemble du montage et des sites d’émergence sera visualisée et validée par le prothésiste et le chirurgien avant l’export des données à l’exploitant du logiciel habilité à la confection du guide ; (Fig.6).

Fig.6 : Vue occlusale sur montage prothétique initial.
Fig.6 : Vue occlusale sur montage prothétique initial.


À ce stade nous pouvons dire que la chirurgie est prête à être transférée depuis l’écran de l’ordinateur jusque dans la bouche du patient par l’interposition du guide chirurgical. Quant à la prothèse transvissée immédiate, elle peut être réalisée selon les instructions du logiciel associées aux données préalablement enregistrées. Elle sera ajourée au niveau des sites d’émergence des piliers afin de pouvoir solidariser ceux-ci au reste du montage prothétique; (Fig.7 et 8).

Celle-ci sera élaborée sur la base d’une barre en chrome-cobalt assurant une rigidité suffisante à la future reconstruction pour une mise en charge immédiate ; (Fig.9).

Fig.9 : Modèle en plâtre avec barre coulée.
Fig.9 : Modèle en plâtre avec barre coulée.

6.Le guide chirurgical

Il est fabriqué par un procédé d’impression 3D par stéréolithographie en résine autoclavable. Il contient une partie à appui muqueux (comme une prothèse amovible) et une partie à distance de la muqueuse qui contient les douilles de forage ; (Fig.10).

Fig.10 : Guide chirurgical.
Fig.10 : Guide chirurgical.

Le diamètre des douilles de forage correspond à celui du plus gros foret utilisé et leur hauteur minimale de 4 mm assure la précision de l’axe de forage. Il doit être essayé en bouche avant l’intervention, être parfaitement immobile quand il est appliqué sur la muqueuse et ne doit provoquer aucune douleur (qui serait le signe d’un ajustage imparfait).

7.La chirurgie

Elle est réalisée sous anesthésie locale par simple infiltration d’abord des zones de positionnement des clavettes puis une fois celles-ci en place à l’aplomb des douilles de perçage. Les forages sont réalisés sous irrigation en utilisant des cuillères permettant le centrage des forets intermédiaires avant le passage du foret terminal. Les implants sont ensuite insérés à travers le guide jusqu’à leur position planifiée. Le guide est ensuite retiré et une inspection visuelle du maître-modèle en plâtre avec analogues d’implants en place et de la crête fraîchement implantée permet de valider la conformité entre la planification et la transcription chirurgicale. La prothèse transvissée immédiate est alors essayée et une plaque palatine permet de confirmer son enfoncement (celle-ci sera coupée lors du vissage final du bridge transitoire) ; (Fig.11).

Fig.11 : Bridge provisoire avec appui palatin.

Un examen cone beam permet de valider la bonne position des implants et la conformité avec la planification ; (Fig.12).

Fig.12 : Orthopantomographie postopératoire.

La durée de cette étape chirurgicale est en moyenne de 30 minutes. Elle est réalisée sans aucune douleur ni aucun saignement. L’ajustage prothétique consiste à solidariser avec de la résine des embases en titane assemblées sur les piliers Multi dans la prothèse immédiate ajourée à cet effet; (Fig.13).

Fig.13 : Vue postopératoire avec piliers Multi en place
Fig.13 : Vue postopératoire avec piliers Multi en place

Un espace prothèse au sein de la clinique permet ensuite, pendant que le patient se détend, de réaliser les finitions de la jonction bridge-piliers prothétiques ; (Fig.14).

Fig.14 : Intrados bridge.
Fig.14 : Intrados bridge.

Le bridge est ensuite inséré en bouche, vissé au couple préconisé par le fabricant des piliers pour réglages occlusaux et obturation des pertuis des vis de transfixation ; (Fig.15).

Fig.15 : Bridge provisoire en place.

Une alimentation semi-solide est prescrite pendant trois semaines. Une seule prise d’un antalgique de classe 2 en postopératoire immédiat est suffisante. Des corticoïdes à 1 mg/kg sont prescrits le jour même et les deux jours suivant l’intervention ainsi qu’une dose unique d’antibioprophylaxie une heure avant le geste. Les résultats sont spectaculaires : aucune douleur, ni œdème ou gêne phonétique et l’impression de se réveiller le lendemain avec « ses dents naturelles » comme dans un rêve.

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