La perte d’une incisive centrale constitue un traumatisme pour le patient et un véritable défi pour le praticien. Avant de réaliser une avulsion, il est primordial de bien anticiper les conséquences de cet acte pour mettre en œuvre les mesures nécessaires permettant de préserver et de restaurer in fine un environnement osseux et gingival favorable. On décrit souvent le parodonte comme étant le tissu de soutien de la dent, mais on peut dire également que la dent soutient le parodonte. La dent et le parodonte forment un ensemble qui, tel un château de carte, menace de s’effondrer dès qu’un élément vient à manquer. La perte de la dent peut produire très rapidement une fonte de l’os alvéolaire et un effondrement des tissus mous pouvant entraîner un préjudice esthétique important. Un protocole d’extraction-implantation immédiate bien mené doit nous permettre de relever ce défi tout en réduisant le nombre d’interventions, la durée du traitement, l’inconfort du patient, pour finalement améliorer le rendu esthétique et le pronostic de notre traitement.

Mme B. se présente au cabinet, adressée par son dentiste qui lui a annoncé que la dent 21 était condamnée. Les examens cliniques et radiologiques montrent une lésion radiculaire ayant entraîné une fonte de l’os alvéolaire sur la moitié distale de la dent ainsi qu’une inflammation de la gencive marginale ; (Fig.1, 2).

Les papilles sont intactes et la ligne des collets est préservée, mais la gencive uniquement soutenue par la dent menace de s’effondrer très rapidement dès que celle-ci aura été avulsée.

La patiente est informée de l’intérêt d’une intervention rapide pour préserver au maximum l’intégrité des tissus environnant la dent. L’éventualité d’une seconde intervention après cicatrisation n’est cependant pas totalement écartée au cas où il serait nécessaire de redonner du volume autour de la dent pour parfaire le résultat esthétique final.

Choix de l’implant

L’étude du cone beam montre une table osseuse vestibulaire très fine et un volume osseux exploitable au-delà de l’apex. L’absence d’infection apicale et la présence d’un bon volume osseux au-delà de l’apex nous permet d’envisager un protocole d’extraction-implantation immédiate sans lambeau ; (Fig.3).

Fig.3 : L’étude du cone beam montre la finesse de la table osseuse vestibulaire et permet de planifier le positionnement 3D de l’implant.
Fig.3 : L’étude du cone beam montre la finesse de la table osseuse vestibulaire et permet de planifier le positionnement 3D de l’implant.

Le choix se porte sur un implant Naturactis d’ETK pour son effet auto-taraudant. Un faible diamètre (3.5 mm) permet de ménager un espace de plus de 2 mm entre l’implant et la paroi vestibulaire de l’alvéole apte à être comblé et recolonisé par les cellules vivantes. Une longueur de 14 mm est choisie pour rechercher un ancrage au-delà de l’apex. Dans le sens vertical, le col de l’implant vient se situer à 3 mm au-dessus du collet des dents adjacentes L’étude du cone beam montre une table osseuse vestibulaire très fine et un volume osseux exploitable au-delà de l’apex. L’absence d’infection apicale et la présence d’un bon volume osseux au-delà de l’apex nous permet d’envisager un protocole d’extraction-implantation immédiate sans lambeau ; (Fig.3). Le choix se porte sur un implant Naturactis d’ETK pour son effet auto-taraudant. Un faible diamètre (3.5 mm) permet de ménager un espace de plus de 2 mm entre l’implant et la paroi vestibulaire de l’alvéole apte à être comblé et recolonisé par les cellules vivantes. Une longueur de 14 mm est choisie pour rechercher un ancrage au-delà de l’apex. Dans le sens vertical, le col de l’implant vient se situer à 3 mm au-dessus du collet des dents adjacentes

Laser utilisé pour la décontamination

En prévision de l’intervention, le sulcus et la poche parodontale sont décontaminés en appliquant une première fois le protocole laser diode peroxyde d’hydrogène, mis au point par le Dr Gérard Rey (Rey. G 2000). Le laser utilisé pour la décontamination est un laser diode de 980 nm dont les réglages, simples et précis, permettent une action en profondeur avec des effets thermiques bien maîtrisés.
L’action du laser sur l’oxygène contenu dans les tissus va provoquer la libération d’oxygène singulet. Celui-ci est connu pour ses effets bactéricides, mais on a découvert qu’il favorise également la production de biophotons. Les biophotons sont des photons émis par l’ADN cellulaire dont le faisceau présente les mêmes caractéristiques de cohérence que ceux produits par un laser. Les biophotons sont un facteur clef de la communication inter et intracellulaire susceptible de favoriser une réharmonisation des tissus malades avec les tissus sains (Guillemant. H Nov 2016). De l’eau oxygénée à 10 volumes est appliquée dans le sulcus avec une seringue pour irrigation utilisée en endodontie et laissée en place 3 minutes afin de permettre à l’oxygène de pénétrer les membranes muqueuses pour oxygéner les tissus en profondeur. Un tips avec une fibre parodontale de 400 microns est monté sur le laser.
La fibre est introduite dans la poche jusqu’au contact osseux et mobilisée par mouvements de balayage. L’action de la fibre associée à une légère augmentation de température provoque l’apparition d’un sang oxygéné dans la poche. Cette intervention d’une durée de quelques minutes peut être réalisée conjointement à la prise d’empreinte servant à préparer le guide chirurgical.

Fig.4 : Un modèle d’étude permet de réaliser un guide chirurgical à appui occlusal facilitant le bon positionnement de l’implant tout en préservant une bonne visibilité sur le site opératoire (résine Structure Voco armée de fil dentaire).
Fig.4 : Un modèle d’étude permet de réaliser un guide chirurgical à appui occlusal facilitant le bon positionnement de l’implant tout en préservant une bonne visibilité sur le site opératoire (résine Structure Voco armée de fil dentaire).

Terminer la préparation de la surface osseuse

L’avulsion est réalisée de manière à préserver au maximum l’intégrité de la table osseuse vestibulaire et la gencive marginale. Pour cela une lame 15c, utilisée en guise de périodontome, est glissée dans le sulcus, le plus profondément possible. Cela permet de réaliser la syndesmotomie, de sectionner les fibres ligamentaires, d’amorcer la luxation de la racine et de faciliter la mise en place du davier. L’inspection de l’alvéole déshabitée permet d’objectiver la finesse de la paroi alvéolaire vestibulaire et la profondeur du gap osseux distal. Un curetage soigneux de l’alvéole est réalisé à la curette afin d’éliminer le tissu de granulation. L’utilisation du laser Erbium-Yag va permettre de terminer la préparation de la surface osseuse. Son effet ablatif va créer des micro-cratères par vaporisation du tissu osseux superficiel sans laisser de boue de fraisage. La micro-vascularisation est préservée, et les cellules osseuses sont stimulées par effet de blast.
Pour obtenir l’effet recherché nous utilisons un tips de gros diamètre (600 microns). Le laser est réglé à forte puissance et à une fréquence modérée sous spray pour ne pas provoquer d’élévation de température. La décontamination et la stimulation de l’alvéole sont ensuite complétées par l’application d’eau oxygénée à 10 vol activée par photothérapie dynamique au laser diode (Aubriot. E 2012) . Cette intervention a pour effet de remplir l’alvéole de sang oxygéné et de favoriser l’apport de facteurs de croissance propices à une bonne cicatrisation ; (Fig.7, 8, 9).


Le forage du puits implantaire est plus délicat à réaliser dans une alvéole fraîchement déshabitée que sur un site cicatrisé car l’axe du forage ne correspond pas à l’axe de la dent et doit se faire contre le mur palatin. Du fait de la dureté de la paroi palatine par rapport à la paroi vestibulaire, il est facile de se laisser entraîner par l’alvéole et de dévier en direction vestibulaire. Le forage est initié à la fraise boule à environ 1/3 de l’apex contre la paroi palatine ; (Fig.10).

Fig.10 : Marquage du point d’impact à la fraise boule contre la paroi palatine au 1/3 apical ; le guide est plaqué fermement par le praticien et l’assistante.
Fig.10 : Marquage du point d’impact à la fraise boule contre la paroi palatine au 1/3 apical ; le guide est plaqué fermement par le praticien et l’assistante.

La séquence de forage est ensuite réalisée en maintenant une pression ferme contre le mur palatin pour ne pas dévier du bon axe. Le guide est plaqué fermement contre les dents par le praticien et l’assistante. Ce guide de conception très simple permet de bien respecter l’axe de forage prévu tout en gardant une parfaite visibilité sur le champ opératoire ; (Fig.11).

Fig.11 : Passage du foret terminal guide en place avec une visibilité parfaite sur le champ opératoire
Fig.11 : Passage du foret terminal guide en place avec une visibilité parfaite sur le champ opératoire


Un foret permet de vérifier l’axe du forage et la présence d’un gap vestibulaire d’au moins 2 mm susceptible de recevoir le matériau de comblement. Ce foret est laissé en place lors de la mise en place du matériau de comblement pour protéger le fût implantaire (Matri-Bone de chez Biotech) ; (Fig.12, 13).

Le foret est retiré pour laisser place à l’implant. La rotation de l’implant lors de son insertion va permettre de bien répartir le matériau dans toute l’alvéole de façon homogène ; (Fig.14).

Fig.14 : L’insertion de l’implant permet de bien répartir le matériau dans l’alvéole. Porte-implant gradué pour contrôler l’enfoncement.
Fig.14 : L’insertion de l’implant permet de bien répartir le matériau dans l’alvéole. Porte-implant gradué pour contrôler l’enfoncement.

On veille à toujours bien plaquer l’implant contre la paroi palatine car il peut encore facilement dévier de son axe à ce stade, sous l’effet combiné du sous-forage nécessaire à l’obtention d’une bonne stabilité primaire et de la pression de la paroi palatine. Le porte-implant gradué permet de contrôler l’enfoncement de 3 mm sous le collet des dents adjacentes. Une vis de cicatrisation stérile de 2 mm de haut et choisie au bon diamètre permet de soutenir le matériau de comblement ainsi que la gencive marginale, assurant une bonne stabilité du caillot formé par le mélange sang, collagène et particule de substitut osseux ; (Fig.15).

Fig.15 : Une vis de cicatrisation de hauteur 2 mm vient couvrir l’alvéole pour stabiliser le caillot sanguin et soutenir la gencive marginale.
Fig.15 : Une vis de cicatrisation de hauteur 2 mm vient couvrir l’alvéole pour stabiliser le caillot sanguin et soutenir la gencive marginale.


La gamme d’implants ETK a pour avantage de présenter une connectique unique quel que soit le diamètre de l’implant. Cette particularité permet de choisir la vis de cicatrisation en fonction des dimensions de la dent à remplacer et non de l’implant posé, ce qui permet de choisir la vis de cicatrisation en fonction du profil d’émergence dès la pose de l’implant pour guider la cicatrisation.
La dent du commerce préparée à l’avance n’a plus qu’à être ajustée en longueur pour être simplement collée aux dents adjacentes au niveau des points de contact à l’aide d’une colle orthodontique transparente photopolymérisable. Elle va venir couvrir l’alvéole, soutenir la gencive marginale et compléter ainsi l’action de la vis de cicatrisation. L’ensemble implant-vis de cicatrisation-dent provisoire forme un véritable tuteur dont la stabilité va permettre de protéger le caillot et guider la cicatrisation ; (Fig.16, 17).

Biostimulation au laser

L’intervention se termine par une biostimulation au laser Diode avec une lentille défocalisante de un centimètre de diamètre. Le laser est mis en mode programme biostimulation forte préréglé à une puissance moyenne de 3W. La fluence recommandée est de 36 J/cm2, sans dépasser 50 J/cm2. Ce qui représente environ 15 secondes d’exposition par cm2 à stimuler. Le rayonnement est appliqué sur la surface à stimuler par mouvement de balayage lent, alternativement côté vestibulaire et palatin, pendant 2 minutes. En l’absence d’anesthésie, le patient pourra sentir une légère élévation de température ; (Fig.18).

Fig.18 : Laser diode 980 nm Wiser et sa lentille défocalisante de 1 cm de diamètre.
Fig.18 : Laser diode 980 nm Wiser et sa lentille défocalisante de 1 cm de diamètre.

Cette opération sera renouvelée tous les 15 jours pendant 6 semaines lors des séances de contrôle. Les suites opératoires constatées sont inexistantes avec une absence totale de douleur au réveil. Ce qui peut être certainement mis au crédit de l’utilisation du laser et d’un protocole d’intervention peu invasif.


Quatre mois seulement après l’avulsion, nous pouvons directement procéder à une prise d’empreinte afin de réaliser la prothèse d’usage. La vis de cicatrisation n’aura été retirée que deux fois : pour la prise d’empreinte et la pose du pilier. La phase prothétique du traitement est facilitée par une bonne anticipation des paramètres de positionnement 3D de l’implant et de cicatrisation osseuse et gingivale. Nous optons pour la réalisation d’une couronne tout céramique sur base zircone et pilier anatomique. Les radios de contrôle permettent de s’assurer de la bonne stabilité du matériau de comblement au-delà du col de l’implant protégé par la forme convexe de la vis de cicatrisation et par sa parfaite stabilité.

Le contrôle radiographique permet d’objectiver une régénération du pic osseux distal assurant la bonne stabilité papillaire ; (Fig.26 et 27).

Fig.27 : La comparaison des vues avant-après montre une bonne intégration tissulaire de la prothèse d’usage 4 mois après sa mise en place.
Fig.27 : La comparaison des vues avant-après montre une bonne intégration tissulaire de la prothèse d’usage 4 mois après sa mise en place.

Un contrôle quatre mois après la pose de la couronne montre sa parfaite intégration tissulaire, le respect des papilles et un bon alignement des collets garant du résultat esthétique final. L’utilisation du laser en dentisterie s’inscrit parfaitement dans une logique minimalement invasive de respect tissulaire et de stimulation du potentiel naturel du patient. Un résultat pour la plus grande satisfaction du patient et du praticien.


La bibliographie

• AUBRIOT E. (2012). « Apport des lasers diode en implantologie post-extractionnelle immédiate ». La Lettre de la stomatologie. 56.
• GUILLEMANT H. R. G. (nov 2016). « Biostimulation laser et harmonie tissulaire ». La Lettre de la stomatologie 72.
• REY G. (2000). « L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales ». Implantodontie 38: 27-34.
• REY G., CACCIANIGA G.L., FROMENTAL R., BUFFLIER P. : « Lasers et implantologie ». Implantologie nov. 2008: 39-56.
• ZADIKIAN J.-L., C. A. (2012) : « À la découverte des protocoles accélérés – partie 2 ». Dentoscope 93/6.