Le traitement chirurgical et prothétique de l’édenté complet maxillaire offre de multiples options. En effet de nos jours nous voyons se développer des méthodes telles que la chirurgie guidée, la mise en charge immédiate en quelques heures, les prothèses pré-ajustées, etc. [1-6].

Toutes ces techniques sont extrêmement séduisantes, cependant nous pensons que dans une pratique plus raisonnée et reproductible de l’implantologie orale elles ne seront amenées à traiter qu’une partie infime de notre patientèle. Tant sur le plan de la mise en place technique, pratique que financière ces techniques nous semblent peu envisageables dans une pratique quotidienne. Le but de toute activité implantaire est la réhabilitation prothétique fonctionnelle et esthétique d’un maximum de patients en fonction de leurs désirs et de leurs possibilités financières.

Nous allons donc essayer de manière raisonnée de proposer un protocole simplifié pour la gestion d’un édenté complet maxillaire illustré au travers d’un cas clinique. Nous traiterons uniquement d’édentés complets maxillaire présentant déjà une prothèse amovible complète (PAC). Nous aborderons les différents thèmes indispensables à prendre en compte en cas d’édentement complet. De nombreuses questions seront abordées au cours de cette présentation : comment faire certains choix tels que la mise en charge immédiate ou non, le nombre idéal d’implants, une prothèse vissée ou scellée.

Cas clinique 1

Réhabilitation complète maxillaire et mandibulaire

Une patiente âgée de 55 ans sans aucuns antécédents médicaux vient consulter pour une réhabilitation complète maxillaire et mandibulaire ; (Fig.1 et 2).

Nous diagnostiquons une parodontite chronique généralisée avancée à la mandibule et une parodontite chronique généralisée terminale au maxillaire. La patiente ne souhaite plus avoir ses dents et désire de l’esthétique sans présence de « triangles noirs ». Elle a déjà subi plusieurs techniques complexes de parodontie avec plusieurs échecs ; (Fig.3).

Fig.3 : Dossier parodontal initial. Cas clinique édenté complet
Fig.3 : Dossier parodontal initial.

La patiente nous paraît motivée et présente un certain niveau de culture et de compréhension. Elle souhaite une solution fixe en prothèse d’usage et en provisoire cela lui importe peu. Nous nous orienterons donc plutôt vers un traitement de prothèses fixes implantaires. Cependant auparavant il faudra mettre en place une thérapeutique parodontale étiologique [8].

Etablissement du plan de traitement

Parodontologie
Le biotype gingival est plutôt favorable [9]. Dans le cadre de la thérapeutique étiologique un assainissement parodontal sera mis en place. Nous effectuons donc un assainissement parodontal complet. Les dents maxillaires sont restées mobiles et douloureuses, nous décidons donc d’effectuer des extractions multiples au maxillaire supérieur avec comblement par biomatériaux des alvéoles d’extractions, fermeture par lambeau de demi-épaisseur sans décoller le périoste et pose d’un appareil provisoire immédiat complet. Ce type de lambeau ne compromet pas la hauteur de gencive kératinisée si celle-ci est importante. On pourrait se poser la question de la pérennité de notre comblement présent sous notre prothèse amovible mais il n’en est rien car toutes les corticales vestibulaires étaient présentes et le comblement n’a servi qu’à un maintien d’espace et non une reconstruction alvéolaire. Ce ne fut qu’une gestion a minima de l’alvéolyse post-extractionnelle [10]. À la mandibule nous effectuons un assainissement ainsi que l’extraction de la dent 37 puis un surfaçage du reste de l’arcade. Après réévaluation parodontale à 6 semaines il apparaît que la patiente doit être remotivée. Pendant la cicatrisation et stabilisation de la maladie parodontale aura lieu la maturation tissulaire et osseuse. C’est pendant cette phase que nous constatons une amélioration du contrôle de plaque ; (Fig.4).

Fig.4 : Dossier parodontal après remotivation à l’hygiène et assainissement. Cas clinique édenté complet
Fig.4 : Dossier parodontal après remotivation à l’hygiène et assainissement.

La prothèse provisoire sera rebasée jusqu’à stabilisation de tous les tissus gingivaux. Malgré la présence d’une prothèse assez stable, provisoire, la patiente décide de poursuivre son plan de traitement implantaire.

Prothèse fixe implantaire



La patiente ainsi que le praticien choisissent un traitement par prothèses implantaires ostéo-ancrées.

Le nombre et type d’implant

Le choix du nombre d’implants se fera en fonction du plan de traitement global. En effet la patiente après montage directeur et explications a choisi de réhabiliter ses arcades dentaires jusqu’aux premières molaires maxillo-mandibulaires comme nous lui avions suggéré. Certains se contentent de poser 4 implants au maxillaire pour soutenir une réhabilitation complète. Cette solution a été écartée en raison de la hauteur d’os disponible résiduel et nous avons ainsi préféré poser plus d’implants de dimensions plus modestes [11-13]. Nous optons pour la pose de 6 implants. L’os présent après 6 mois de cicatrisation paraît être de qualité ; (Fig.5).

Fig.5 : CBCT préopératoire où l’on peut observer les repères radiologiques insérés dans la PAC transitoire. Cas clinique édenté complet
Fig.5 : CBCT préopératoire où l’on peut observer les repères radiologiques insérés dans la PAC transitoire.

Nous optons pour la pose de 6 implants cylindriques qui dans un os de cette qualité ne compromettront pas la possibilité d’effectuer une mise en charge immédiate. Effectivement nous arriverons certainement à obtenir une stabilité primaire suffisante dans ce cas précis. Ces deux choix sont à évaluer au cas par cas [14].

Type de prothèse

Une prothèse transvissée maxillaire avec extension en distal est choisie. Cela permettra de poser les derniers implants les plus distaux juste avant la zone plus basse sinusienne. Ainsi on évite d’effectuer des sinus lift par voie latérale que la patiente ne voulait pas subir. Cela nous autorise également à proposer une mise en charge immédiate facilitée en évitant des implants sinusiens [15]. Les matériaux, barre de conjonction, type de prothèse Nous avons choisi une réhabilitation sur 6 implants et donc la possibilité d’avoir six axes différents. Cela implique l’utilisation de piliers coniques. Ces piliers pour réhabilitation transvissée autorise des axes implantaires un peu divergents. Ils existent également en piliers angulés. Cela permet également la mise en place de prothèses immédiates. Par contre pour obtenir une parfaite passivité d’insertion de la future barre implantaire transvissée il sera plus aisé d’opter pour une barre usinée par CFAO. À partir d’un nombre important d’implants les contraintes techniques de coulée traditionnelle de barre en chrome cobalt deviennent importantes et pour éviter de nombreux essayages et retours au laboratoire de prothèse nous préconisons la mise en place de barre usinée à partir de six implants reliés. Dans le cas où nous optons pour une barre transvissée usinée nous préférerons dans un souci de cohérence de matériaux une barre titane [1]. En technique coulée nous pourrions envisager une barre chrome cobalt pour éviter les problèmes de coulée du titane. Les dents seront reconstruites en résine à partir d’une charte que la patiente va présélectionner. La teinte également devra être déterminée. Nous choisissons des dents résines et ainsi nous aurons plus de facilité pour réintervenir sur la prothèse en cas de dégradation. Il est également plus aisé d’effectuer des réglages occlusaux sur dents résines. Par contre il faut impérativement expliquer au patient avant d’opter pour cette solution la difficulté que l’on pourra rencontrer si on veut caractériser les dents résines qui ont une forme et une taille prédéterminées. Nous choisirons donc une barre de type Wrap Arround avec possibilité de combler et retoucher l’espacement entre gencive maxillaire et prothèse ; (Fig.6).

Fig.6 : Illustration d’une prothèse complète transvissée avec une barre titane usinée par CFAO de type Wrap Arround (étape de l’essayage des dents sur cire) cas clinique édenté complet
Fig.6 : Illustration d’une prothèse complète transvissée avec une barre titane usinée par CFAO de type Wrap Arround (étape de l’essayage des dents sur cire)

Ce type de barre est plus facilement gérable en cas de retouches sur la résine et les profils d’émergences pourront être mieux travaillés même après confection de la barre. La contre-indication sera les cas d’intolérance du patient à la résine acrylique. Même sans intolérance il faudra expliquer au patient l’importance d’une hygiène irréprochable sous cette barre car la gencive étant en contact avec la résine une certaine inflammation pourra être observée. La maintenance parodontale joue un rôle important dans le maintien à long terme de la prothèse. Ce type de barre sera contre-indiqué en cas de patient bruxomane pour lequel on préférera une barre type Montréal ; (Fig.7).

Fig.7 : Illustration d’une prothèse complète transvissée avec une barre titane usinée par CFAO de type Montréal. Cas clinique édenté complet
Fig.7 : Illustration d’une prothèse complète transvissée avec une barre titane usinée par CFAO de type Montréal.

Le seul inconvénient sera de prévoir un espace prothétique très important pour pouvoir loger la barre et une épaisseur suffisante de résine.

Le type de chirurgie

Le protocole de mise en charge immédiate est choisi. Le projet prothétique est validé grâce à la PAC provisoire. Il faudra cependant veiller à changer le concept occlusal qui va passer d’une occlusion bilatéralement équilibrée à une occlusion de protection mutuelle. La mise en charge immédiate permettra au patient de laisser cicatriser ses implants grâce à la barre de conjonction provisoire. Une mise en fonction immédiate apporte un confort au patient mais permet également au praticien de gérer plus facilement les tissus mous et durs. La mise en charge immédiate ne sera possible qu’avec des implants dont le couple d’insertion dépasse le couple de serrage des piliers prothétiques. Il faut impérativement prévenir le patient édenté qu’en cas de stabilité primaire non satisfaisante la solution classique passant par une période d’ostéointégration sera nécessaire [16].

Les clés pour choisir le traitement idéal

Validation du projet et mise en œuvre de la chirurgie

Validation grâce à la planification Grâce à la prothèse provisoire immédiate confectionnée après extraction nous mettons en place un guide radiologique par insertion de repères radio-opaques ; (Fig.8) en position de 15/13/11/21/23/25.

Fig.8 : Planification implantaire grâce au guide radiologique inséré lors du CBCT. Nous validons ainsi le projet grâce à la PAC transitoire mise en rapport avec le CBCT. Cas clinique édenté complet
Fig.8 : Planification implantaire grâce au guide radiologique inséré lors du CBCT. Nous validons ainsi le projet grâce à la PAC transitoire mise en rapport avec le CBCT.

Chirurgie

Guide chirurgical
Pour la mise en place chirurgicale des implants la prothèse est évidée de la dent 26 à 16 permettant ainsi de l’utiliser en tant que guide chirurgical ; (Fig.9).

Fig.9 : Guide chirurgical créé grâce à la prothèse immédiate complète amovible confectionnée après la chirurgie d’extraction. Cas clinique édenté complet
Fig.9 : Guide chirurgical créé grâce à la prothèse immédiate complète amovible confectionnée après la chirurgie d’extraction.

Chirurgie Incision crestale de la 16 à la 26 avec une incision de décharge dans le frein labial supérieur ; (Fig.10).

Fig.10 : Incision de décharge centrale dans le frein labial supérieur. Cas clinique édenté complet
Fig.10 : Incision de décharge centrale dans le frein labial supérieur.

Décollement de pleine épaisseur en vestibulaire et palatin pour exposer la zone d’implantation et visualiser le volume osseux. Mise en place des six implants en position de 15/13/11/21/23/25 ; (Fig.11), pour 15 et 25 une technique de soulevé de sinus Summers [27] est effectuée.

Fig.11 : Mise en place de six implants Ankylos de la firme Dentsply grâce au guide chirurgical créé à partir du complet provisoire de départ. Cas clinique édenté complet
Fig.11 : Mise en place de six implants Ankylos de la firme Dentsply grâce au guide chirurgical créé à partir du complet provisoire de départ.

Nous mettons en place des piliers coniques, des transferts d’empreinte ; (Fig.12 et 13) sur piliers coniques, et fermons le site d’implantation par des sutures discontinues séparées résorbables 4/0.

Empreinte et phases prothétiques


Les transferts d’empreinte sont reliés avec de la résine Duralay ; (Fig.14).

Fig.14 : Mise en place de fil dentaire reliant les transferts puis solidarisation des transferts les uns aux autres par la résine Duralay. Cas clinique édenté complet
Fig.14 : Mise en place de fil dentaire reliant les transferts puis solidarisation des transferts les uns aux autres par la résine Duralay.

Si on le désire on peut également utiliser du silicone d’occlusion dur comme le Luxabite ou le silicone Duroc. Avant cela il faut : soit vaseliner les points de sutures, soit protéger la plaie avec une digue en latex. La prothèse provisoire guide radiologique guide chirurgical est évidée un peu plus et est utilisée comme porte-empreinte individuel. Elle est également utilisée comme maquette occlusion et servira donc pour enregistrer la relation intermaxillaire validée par le patient et la dimension verticale conservée. Nous injectons de l’Impregum (polyether) ; (Fig.15) sous la résine pour enregistrer le profil gingival sachant que cela importe peu car il sera modifié à souhait après cicatrisation.

Fig.15 : Injection de l’Impregum (polyether) sous la résine pour enregistrer le profil gingival, sachant que cela importe peu car il sera modifié à souhait après cicatrisation. Cas clinique édenté complet
Fig.15 : Injection de l’Impregum (polyether) sous la résine pour enregistrer le profil gingival, sachant que cela importe peu car il sera modifié à souhait après cicatrisation.

On recherche par ce geste à ne pas avoir de sifflements par passage d’air sous le futur provisoire. Nous réalisons l’empreinte avec l’appareil ayant servi de guide radiologique, guide chirurgical, porte-empreinte individualisé et maquette d’occlusion ; (Fig.16 et 17). Après dévissage de l’empreinte, il faut placer les capuchons de protection des piliers coniques.


Confection de l’appareil immédiat


Un Bridge provisoire transvissé ; (Fig.18) est confectionné à partir du complet provisoire ayant servi de guide radiologique, guide chirurgical, maquette occlusion et bridge provisoire.

Fig.18 : Appareil provisoire réutilisé comme bridge provisoire transvissé sur piliers coniques. Cas clinique édenté complet
Fig.18 : Appareil provisoire réutilisé comme bridge provisoire transvissé sur piliers coniques

Après le montage en simulateur le prothésiste rajoute une armature rigide reliant les 6 coiffes sur pilier conique et il coule de la résine. La polymérisation se fait avec la prothèse vissée sur les analogues de pilier à chaud et sous pression. La prothèse est ensuite transformée : on supprime tout l’extrados de la PAC et un polissage minutieux est effectué. L’état de surface ne doit pas être négligé car la résine sera en contact direct avec la plaie opératoire. Il est possible de combler les dernières porosités avec un vernis fourni par le laboratoire de prothèse.

Retour du patient

On retire les capuchons de protection des piliers puis il suffit de visser le bridge sur les piliers coniques. Les réglages occlusaux sont effectués tout en veillant de vérifier le changement de concept occlusal. Il faut passer d’une occlusion bilatéralement équilibrée à une occlusion de protection mutuelle. Nous posons l’appareil provisoire renforcé le soir même ; (Fig.19) puis réalisons les réglages occlusaux et le rebouchage des puits de vissages avec un pansement provisoire.

Fig.19 : Pose de l’appareil provisoire renforcé le soir même puis réglages occlusaux et rebouchage des puits de vissages avec un pansement provisoire. Cas clinique édenté complet
Fig.19 : Pose de l’appareil provisoire renforcé le soir même puis réglages occlusaux et rebouchage des puits de vissages avec un pansement provisoire.

À la radiographie de contrôle on vérifie l’adaptation des chapes provisoires et de l’armature sur les piliers coniques ; (Fig.20).

Fig.20 : CBCT postopératoire du patient édenté complet
Fig.20 : CBCT postopératoire.

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