La régénération osseuse guidée au sein du sinus maxillaire est une approche des plus documentées en vue de poser des implants dentaires, lesquels vont supporter des réhabilitations prothétiques. La plupart des études scientifiques des plus sérieuses comme celles de Del Fabbro et al 2013 [1] ont montré que les taux de survie implantaire après un minimum de trois années de mise en charge, était de 93,2 % dans des secteurs où l’augmentation osseuse avait été faite dans le sinus maxillaire, que ce soit en utilisant de l’os autogène ou à l’aide de biomatériaux – Corbella et al [2]. Raghoebar et al 2019 [3] publient une étude de suivi d’implants dentaires sur une période supérieure à 5 années, mis en place en même temps que la greffe osseuse intrasinusienne, ou de manière différée après minéralisation osseuse de la greffe. Ils montrent que le taux de succès implantaire est d’environ 95 %. Le présent article va présenter des images de type cone beam de patients ayant eu des augmentations osseuses intrasinusiennes avec voie d’abord latéral, avec un recul clinique d’au moins trois années.

Biologie de la régénération osseuse guidée

La biologie de la régénération osseuse au sein du sinus maxillaire a été décrite en 2017 par Gruber, Stadlinger et Terheyden. La première étape qui suit l’acte chirurgical est la phase hémostatique pour que la coagulation puisse se mettre en place. Les plaquettes vont interconnecter entre elles pour obturer les vaisseaux blessés par l’acte chirurgical.
Puis ces plaquettes vont participer à ce que le fibrinogène présent se transforme en fibrine, élément essentiel du réseau qui va autoriser toutes les étapes suivantes de la régénération osseuse. Il s’ensuit la...

phase inflammatoire. Les leucocytes quittent les vaisseaux et migrent dans la matrice de fibrine. Ils vont phagocyter les bactéries et libérer des cytokines inflammatoires pour augmenter la réponse inflammatoire. Les macrophages apparaissent ensuite et nettoient le site des bactéries, des neutrophiles nécrosés et autres débris.
Quand la charge bactérienne diminue, la phase proliférative va pouvoir se mettre en place. Les cellules endothéliales se détachent des vaisseaux, vont germer et se développer dans le tissu de cicatrisation. De nouveaux vaisseaux progressent vers les zones hypoxiques où ils forment des capillaires stabilisés par les péricytes. C’est ce qu’on appelle l’angiogenèse, laquelle va remplir le site de régénération osseuse de nouveaux vaisseaux.

Autour des vaisseaux, des fibroblastes déposent de la matrice collagénique, appelé tissu de granulation. Puis les péricytes se détachent des vaisseaux et migrent vers le tissu de granulation où ils s’interconnectent et prolifèrent. Ils utilisent la fibronectine comme adhésif pour adhérer à toutes les surfaces.
Sous l’influence de messagers, ils se transforment en ostéoblastes et créent une substance blanche appelée ostéoïde, fondation du futur os. L’incorporation de phosphate et de calcium transforme la matière ostéoïde en un os plus dur (os fibrillaire).
Certains ostéoblastes restent dans la matière ostéoïde et se transforment en ostéocytes qui vont aider à la régulation du processus de remodelage osseux. Le dernier stade est celui du remodelage osseux. Celui-ci est initié par l’arrivée d’ostéoclastes qui vont résorber l’os en laissant des lacunes. Ces ostéoclastes vont subir une apoptose laissant une surface attractive pour les ostéoblastes qui vont former de l’os. Les ostéoblastes vont remplacer l’os fibrillaire par de l’os lamellaire mature.
On passe d’une orientation aléatoire de fibres de collagène dans l’os à une orientation parallèle de ces mêmes fibres au sein des systèmes de Havers. Puis, avec le temps, c’est cet os lamellaire qui va subir un remodelage à son tour. Celui-ci se produit par l’action des unités osseuses multicellulaires composées d’ostéoclastes, d’un vaisseau central et de cellules souches. À la pointe de l’unité, les monocytes quittent le vaisseau et se fixent à l’os. Ils deviennent des ostéoclastes et résorbent l’os pour permettre la nouvelle croissance d’os remanié. La boucle vasculaire se développe dans le tunnel obtenu. Les péricytes se détachent des vaisseaux et migrent sur la paroi latérale de la cavité. Ils vont se différencier en ostéoblastes et renforcent les parois avec des couches concentriques de nouvel os lamellaire. Les ostéoblastes libèrent des acides et des protéases qui dégradent l’os, et plus lentement les biomatériaux aussi, lequel, par sa présence, maintient le volume de nouvel os obtenu.

Évaluation radiologique de cas cliniques

L’étude est basée sur le rappel de 198 patients suivis sur une période comprise entre 3 à 15 années, pour un total de 241 comblements osseux intrasinusiens. Ces patients ont tous été rappelés pour un contrôle radiologique de type cone beam.
Il y a eu 476 implants posés, soit le jour du comblement osseux intrasinusien, soit en différé dans un second temps. Les comblements sinusiens ont tous été réalisés à l’aide soit de Béta Tricalcium Phosphate, soit à l’aide d’os allogénique (Fig.1).


Fig.1 : Tableau récapitulatif du suivi des cas cliniques.
Fig.1 : Tableau récapitulatif du suivi des cas cliniques.

Cas clinique n°1 (Fig.1 à 7)

Ce cas présente le traitement proposé à M.B. âgé de 50 ans, sans antécédent médical, qui voudrait remplacer les dents n°16, 17, 25 et 26. Pour cela, il a été décidé de réaliser l’extraction de la racine de la dent n°25 dans un premier temps, puis le comblement partiel des deux sinus maxillaires avec voies d’abord latérales.
Les 4 implants (IDALL, société Implant Diffusion International) ont ensuite été posés environ 5 mois après les comblements osseux et des couronnes ont été réalisées une fois leur ostéointégration confirmée.
Ce patient a été contrôlé radiologiquement 6 ans après le début de son traitement.

Fig.2 : Coupe frontale au début du traitement des deux sinus maxillaires.
Fig.2 : Coupe frontale au début du traitement des deux sinus maxillaires.
Fig.3 : Coupe frontale après les deux comblements sinusiens à l’aide de biomatériau allogénique.
Fig.3 : Coupe frontale après les deux comblements sinusiens à l’aide de biomatériau allogénique.
Fig.4 : Étape de la mise en place de 4 implants IDALL en 16, 17, 25 et 26.
Fig.4 : Étape de la mise en place de 4 implants IDALL en 16, 17, 25 et 26.
Fig.5 : Coupe frontale cone beam au contrôle après 6 années.
Fig.5 : Coupe frontale cone beam au contrôle après 6 années.

Cas clinique n°2 (Fig.8 à 21)

Ce cas présente M.T., âgé de 45 ans, sans antécédent médical, qui consultait en 2005 pour le remplacement de ses dents n°14 et 15. L’étude clinique et radiologique a pu permettre d’envisager le comblement du sinus maxillaire droit à l’aide de biomatériau allogénique et la pose de deux implants (NT société Biomet 3I) dans le même temps opératoire. M.T. est ensuite venu consulter en 2013 pour le remplacement de ses dents n°16 et 26. Un implant a pu être placé sans apport osseux au niveau du site de la dent n°16 absente grâce à l’apport osseux réalisé lors du premier comblement sinusien au maxillaire à droite fait en 2005. Pour ce qui est du remplacement de la dent n°26, il a fallu réaliser un comblement sinusien à l’aide de Béta Phosphate Tricalcique à haute porosité (granulométrie entre 1 000 et 2 000 microns) avec la pose d’un implant dans le même temps opératoire (IDALL société Implant Diffusion International).

Fig.8 : Coupe frontale Dentascanner en 2005 avant le remplacement des dents n°14 et 15.
Fig.9 : Coupe Dentascanner 5 mois après l’intervention.
Fig.10 : Contrôle cone beam en 2013 après réalisation de la réhabilitation implantoportée en 16 (soit 8 ans après le comblement du sinus maxillaire droit).
Fig.13 et 14 : Images cone beam (frontale et coronale) préopératoire au niveau de la dent n°26 absente.
Fig.13 et 14 : Images cone beam (frontale et coronale) préopératoire au niveau de la dent n°26 absente.
Fig.15 et 16 : Images radiologiques cone beam après le comblement du sinus maxillaire gauche à l’aide de Béta TCP en 2013.
Fig.15 et 16 : Images radiologiques cone beam après le comblement du sinus maxillaire gauche à l’aide de Béta TCP en 2013.
Fig.17 et 18 : Images de contrôle radiologique cone beam de l’implant remplaçant la dent n°26 en 2020 (soit 7 années après le comblement osseux).
Fig.17 et 18 : Images de contrôle radiologique cone beam de l’implant remplaçant la dent n°26 en 2020 (soit 7 années après le comblement osseux).
Fig.19 : Coupe frontale cone beam en 2020 montrant le remodelage osseux et la formation d’un plancher sinusien corticalisé au niveau des deux sinus maxillaires comblés.

Un dernier point à remarquer

Le remaniement osseux entraîne une adaptation du plancher sinusien avec une tendance à contourner les apex des implants dentaires, comme l’os le ferait autour des racines de dents naturelles. Ce type d’études radiologiques sur le long terme permet de visualiser le travail de remodelage osseux qui se fait naturellement au cours des années. Il nous montre que les traitements de comblement osseux des sinus maxillaires à l’aide de biomatériaux est une technique fiable et pérenne pour nos patients.

Fig.20 et 21 : Images radiologiques de la tendance qu’a l’os néoformé à recréer un contour autour des apex d’implants comme il le fait autour des apex des dents naturelles.
Fig.20 et 21 : Images radiologiques de la tendance qu’a l’os néoformé à recréer un contour autour des apex d’implants comme il le fait autour des apex des dents naturelles.

Conclusions de l’étude

L’étude radiologique rétrospective réalisée a permis de montrer que les biomatériaux que sont l’os allogénique ou le Béta Tricalcium Phosphate sont complètement résorbés après plusieurs années. Le biomatériau a été
remplacé par de l’os natif du patient au gré des différents cycles de remodelages osseux. Il est à remarquer que ce remodelage ne se fait pas à la même vitesse d’un patient à un autre. Il dépend probablement de facteurs biologiques et physiologiques propres à chaque patient. S’il n’y a pas eu de complications pendant les premiers mois qui suivent l’intervention, on retrouve généralement des sinus sains et bien ventilés après plusieurs années. Il est à noter qu’il se forme un nouveau plancher sinusien corticalisé au-dessus des implants dentaires (Fig.19).


L’auteur

Dr Raphaël Bettach
• Chirurgien-dentiste
• Associate Professor New York University


BIBLIOGRAPHIE

[1] Del Fabbro M, Wallace SS, Testori T. Long-term implant survival in the grafted maxillary sinus: a systematic review. Int J Periodontics Restorative Dent.2013 Nov-Dec;33(6):773-83. doi: 10.11607/prd.1288.
[2] Corbella S, Taschieri S, Weinstein R, Del Fabbro M. Histomorphometric outcomes after lateral sinus floor elevation procedure: a systematic review of the literature and meta-analysis. Clin Oral Implants Res.2016 Sep;27(9):1106-22. doi: 10.1111/clr.12702. Epub 2015 Oct 10. [3] Raghoebar GM, Onclin P, Boven GC, Vissink A, Meijer HJA. Long-term effectiveness of maxillary sinus floor augmentation: A systematic review and meta-analysis. J Clin Perioddontol.2019 Jun;46 Suppl 21:307-318. doi: 10.1111/ jcpe.13055. [4] Gruber R, Stadlinger B, Terheyden H. Cell-to-cell communication in guided bone regeneration: molecular and cellular mechanisms. Clin Oral Implants Res.2017 Sep;28(9):1139-1146. doi: 10.1111/clr.12929. Epub 2016 Aug 23.
[5] Terheyden H, Lang NP, Bierbaum S, Stadlinger B. Osseointegration-communication of cells. Clin Oral Implants Res.2012 Oct;23(10):1127-35. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02327.x. Epub 2011 Nov 10.

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