Une patiente de 68 ans présente une atteinte carieuse profonde de la canine supérieure gauche relevant de l’extraction et d’un traitement implantaire; (Fig. 1a, b, c).

Le parodonte est fin et la zone exposée au sourire impose un haut rendement esthétique du résultat. Deux solutions sont envisageables pour conserver au maximum le volume osseux vestibulaire : soit l’implantation le jour de l’extraction associée à un comblement de l’alvéole, ou uniquement le comblement le jour de l’extraction. La décision sera prise lors de l’examen 3D.

Préparation du site

À partir d’une empreinte alginate, un meulage de la dent (23) est effectué sur le modèle. Un appareil provisoire à base de nylon est réalisé, ainsi qu’un guide Accurator en résine bi-acrylique.

Acquisition tomographique

La tomographie est réalisée à la deuxième consultation, jour du meulage de la dent jusqu’au niveau gingival. Le guide est dans un premier temps radiologique. Il transfère sur l’image la planification réalisée sur le modèle par forage. La tomographie, couplée au guide de situation, permet une planification précise (logiciel Accurator) et une prise de décision avec suffisamment d’informations sur la future position implantaire. Le logiciel permet un contrôle de cet axe et son optimisation.

Planification et décision

Un implant 3.5×13 mm est positionné sur l’image en fonction de la concavité vestibulaire présente ; (Fig.2a, b).

Fig.2a et 2b : La tomographie est réalisée guide en place. Le logiciel Accurator permet un contrôle de l’axe choisi et son optimisation en fonction du contexte osseux. Ici la concordance trop importante entre l’implant et la racine incite à effectuer une extraction et un comblement préalable à la pose de l’implant. L’implantation dans l’alvéole serait une prise de risque injustifiée.

Le logiciel permet de conserver une vision de l’axe prothétique ; (Fig.3b).

Fig.3a et 3b : Vue volumique de l’implant en situation. Un curseur de réglage de la dureté de l’image permet de voir les tissus les plus durs notamment les racines dentaires.

On voit qu’après optimisation de l’axe, la prise de risque en cas d’implantation immédiate avec mise en fonction n’est pas justifiée. En effet il y a trop de concordance entre l’alvéole et l’implant planifié.
Notre décision est donc le comblement par biomatériau le jour de l’extraction. L’intervention de comblement est donc réalisée avec le déplacement d’un lambeau pédiculé palatin (demi-épaisseur) pour fermer efficacement l’alvéole sans incision ni décollement vestibulaire.
La figure 4 ; (Fig.4a et 4b) montre la cicatrisation 6 mois après l’intervention, le jour d’une nouvelle tomographie de contrôle du greffon.

Fig.4a et 4b : Vues de la cicatrisation 6 mois après l’intervention d’extraction/comblement. Un lambeau pédiculé palatin avait été déplacé pour fermer l’alvéole d’extraction. La technique permet d’éviter tout décollement en vestibulaire.

Cette acquisition cone beam sera réalisée avec le même guide élaboré six mois plus tôt. Le greffon et la simulation implantaire ; (Fig.5) faite avec le logiciel nous indiquent bien évidemment la même correction à faire sur le guide : correction de 5° de l’apex implantaire en direction palatine associée à un décalage de 1 mm en direction distale.

Fig.5a et 5b : Tomographie guide en place 6 mois après l’intervention d’extraction/comblement. L’analyse par le logiciel permet de positionner l’implant de manière idéale par rapport à la concavité vestibulaire (sens transversal 5a)

L’image volumique du logiciel ; (Fig.6a) permet d’avoir une vue d’ensemble de la situation. La variation du réglage de dureté de l’image permet de mettre en situation la racine dentaire adjacente et l’implant ; (Fig.6b).

Fig.6a et 6b : Vue volumique. Le réglage de la dureté de l’image permet de voir la racine adjacente de l’incisive et de contrôler sa proximité avec l’implant (6b).

Phase chirurgicale

Le guide est corrigé sur le modèle à l’aide du correcteur d’axe 5°G – 1 mm tel que l’indique le logiciel. Le guide est prêt pour la phase chirurgicale. Il sera préparé en vue de l’intervention : décontamination par immersion – (chlorhexidine pendant 1 heure et alcool pendant 10 minutes) ou stérilisation (autoclave à 105°). Au moment du geste implantaire, sur le champ opératoire, un premier tube guide pour forage guidé de 2 mm, stérile, sera installé ; (Fig.7a). Un premier pointage de la muqueuse sera fait à travers le guide avant l’incision ; (Fig.7b).

Fig.7a et 7b : Le guide sera décontaminé en vue de la phase chirurgicale. Les tubes guides en titane pour forage guidé Ø 2 mm (7a) et Ø 3 mm seront placés successivement sur le guide. Un premier pointage de la gencive est fait guide en place, ce qui permet de centrer l’incision (7b).

Pour optimiser le repositionnement des tissus mous, nous procédons à une incision en « H » très limitée. Plus respectueuse des tissus qu’une operculisation, elle permet un déplacement judicieux du tissu kératinisé ; (Fig.8a). En outre, elle permet un contrôle à tout moment du site. La figure 8b montre un contrôle des parois d’ostéotomie avec une jauge de profondeur.

Fig.8a et 8b : Par opposition à une operculisation, une mini-incision en « H » permet de conserver tout le volume de gencive attachée et d’optimiser sa répartition (8a). Ce protocole permet des contrôles. Le guide peut être enlevé à tout moment et une inspection de l’ostéotomie peut être faite : ici avec une jauge de profondeur (8b).

L’implant sera placé avec un contrôle visuel d’enfoncement et de bonne position ; (Fig.9a). Le clipsage momentané d’un implant driver long permet de confirmer la concordance de l’axe planifié avec la future prothèse transvissée ; (Fig.9b). La base usinée (base On1 Nobel Biocare) est posée définitivement, ce qui permet une maturation définitive des tissus mous autour de la base.

Fig.9a et 9b : L’incision en « H » permet le réglage de la hauteur de l’implant de visu (9a) – implant NobelActive (Nobel Biocare) Ø3.5×11.5. Un implant driver en position dans le col implantaire permet de certifier l’axe de vissage (9b).
Fig.10a à 10c : La base On1 (Nobel Biocare) pour prothèse transvissée unitaire est placée sur l’implant (10a) ainsi que son capuchon de protection (10b). Deux points de suture sont posés pour plaquer la gencive contre le capuchon (10c).
Fig.11 : Radio rétroalvéolaire le jour de la pose. L’empreinte pour la réalisation de la prothèse définitive est faite le jour de la dépose des points. La prothèse sera posée trois mois plus tard. La stabilité des tissus mous à la cicatrisation permet cette approche et ce gain de temps.
Fig.12 : La prothèse définitive est placée trois mois plus tard (céramique Imax collée sur pilier On1). Au vissage, la carène fera sa place dans l’épaisseur du tissu mou vestibulaire. L’ischémie temporaire observée au vissage de la prothèse signe la compression recherchée des tissus mous pour une bonne intégration gingivale de la prothèse.

Discussion

Planification et prise de décision

Le projet planifié en amont de l’extraction permet de décider de la technique en fonction de la racine dentaire, de la concavité présente et de l’objectif d’une prothèse transvissée. La faisabilité et la prise de risque sont ainsi précisées. Dans ce cas, la solution d’une implantation immédiate avec mise en fonction n’est pas retenue pour plusieurs raisons :

Fig.3a et 3b : Vue volumique de l’implant en situation. Un curseur de réglage de la dureté de l’image permet de voir les tissus les plus durs notamment les racines dentaires.
  1. La planification virtuelle de l’implant montre trop de concordance entre la racine et l’implant planifié et donc le torque initial dans l’os en cas d’implantation immédiate se fera sur 2 spires en vestibulaire de l’implant de 13 mm choisi ; (Fig.3).
  2. La finesse de la paroi osseuse vestibulaire de l’alvéole et le hiatus à combler n’incitent pas à une implantation immédiate. L’implantation dans l’os cicatrisé est à privilégier après réévaluation du volume par une nouvelle tomographie.
  3. La prothèse amovible unilatérale à base de nylon se révèle être très bien tolérée dès les premiers jours de port.

Le forage guidé

Le transfert précis en chirurgie de l’axe planifié et le forage guidé permettent d’optimiser le geste pour un résultat esthétique optimal. Les objectifs sont :

  • un positionnement implantaire idéal dans le volume osseux. Le volume osseux planifié en vestibulaire de l’implant est un élément important du futur résultat esthétique,
  • un protocole minimalement invasif sans décollement périosté (sans exposition osseuse). Ce protocole respecte les tissus mous ainsi que la crête osseuse,
  • une incision en « H » permet d’optimiser la répartition des tissus mous : déplacement du tissu en direction vestibulaire sans atteinte des papilles,
  • le pilier définitif posé le jour de la chirurgie (base On1, Nobel Biocare) permet une cicatrisation de première intention définitive des tissus mous avec une épaisseur renforcée par le déplacement tissulaire induit par l’incision.

Certes, le profil d’émergence de la base On1 est standard mais l’aménagement tissulaire crée une masse importante de tissu kératinisé en vestibulaire. Ce bandeau vestibulaire kératinisé volumineux est le facteur le plus important pour une stabilité à long terme. Il sera façonné par la carène de la prothèse céramique.

Conclusion

En zone esthétique, on rencontre notamment deux impératifs. Il faut éviter le risque d’une cicatrisation rétractile au niveau des tissus mous et rechercher la meilleure technique pour conserver le volume osseux. Ces deux objectifs imposent une planification rigoureuse, un geste précis et des incisions et décollements a minima. Le protocole Accurator répond à ces exigences.
Ces avantages sont :
• la précision : on sait qu’un guide radiologico-chirurgical est plus précis et plus constant dans la précision qu’un guide élaboré à partir de l’imagerie [4] [5],
• la facilité de mise en œuvre : le forage et la réalisation du guide sur modèle par pistolet applicateur prend quelques minutes,
• le rapport médico-économique très favorable [6], ce qui permet de le systématiser.


Dr Frédéric BOUSQUET


• Exercice privé (Montpellier)
• DU d’implantologie (Marseille)
• Post graduate paro-implantologie (New York)

Bibliographie

[1] BOUSQUET F : « Guider son forage en implantologie pour réduire échecs et complications ». Le Fil dentaire n°76 ; octobre 2012 : 24-30.
[2] BOUSQUET F, MÉRAT P : « L’implantologie simplifiée et sécurisée ». Dentoscope – octobre 2015 n°150, p. 14 à 20 et 36 à 42. BOUSQUET F, SCIÉ J, MÉRAT P : « Implantologie : un geste plus précis pour optimiser les traitements ». Dentoscope – octobre 2016 n°167.
[3] BOUSQUET F, MÉRAT P : « Une approche plus clinique et plus cohérente que les guides numériques ». Dentoscope – octobre 2017 n°182 : 16-24.
[4] FORTIN T, CHAMPLEBOUX G, BIANCHI S, BUATOIS H, COUDERT JL : « Precision of transfer of preoperative planning for oral implants based on Conebeam CTscan images through a robotic drilling machine: an in vitro study ». Clinical Oral Implants Research. Vol 13 : 6, 2002.
[5] SCHNEIDER D, MARQUARDT P, ZWAHLEN M, JUNG RE : « A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry ». Clin Oral Implant Res 2009;20(Supplement 4):73-86.
[6] FORTIN T, HAUSCHILD U, COLOMBO M, MANGANO C : « Applications cliniques et efficience du numérique en chirurgie implantaire. Analyse critique basée sur la littérature ». Information dentaire 2017. 19 Avril : 48-54.