L’agénésie dentaire est une pathologie plus ou moins handicapante en fonction du nombre et de la position des dents absentes. Certaines agénésies sont relativement fréquentes comme les dents de sagesse, les incisives latérales supérieures et les prémolaires (par ordre décroissant). Les causes de l’agénésie dentaire restent encore mal connues, cependant, plusieurs théories tentent d’expliquer le phénomène (évolution de l’espèce, syndrome héréditaire, transmission génétique).

Les traitements envisageables pour compenser l’agénésie dentaire sont aujourd’hui nombreux (prothèse amovible partielle, bridge conventionnel, bridge collé, implant…), le praticien devra éclairer son patient sur les différents choix thérapeutiques et décider ensemble de la meilleure option. Dans le cas d’une agénésie dentaire d’incisive latérale maxillaire, de nombreux facteurs devront être pris en compte pour orienter ce choix : l’âge, la ligne du sourire, l’espace disponible, l’état des dents adjacentes, l’occlusion, les tissus mous, le volume osseux. Compte tenu du sujet de cet article, il n’est pas de notre propos de reprendre l’observation clinique dans ses détails : anamnèse, état de santé général, examen exo et endobuccal, examens complémentaires (radiographies, moulages), mais seulement d’en présenter une version résumée au secteur antérieur maxillaire afin d’étayer notre propos.
La patiente âgée de 29 ans, en bonne santé générale, se présente en consultation pour deux motifs principaux : des sensibilités épisodiques (généralement au chaud/froid) au niveau du secteur antérieur maxillaire et un sourire qui la complexe car « asymétrique et trop agressif ».

Examen clinique

L’examen clinique du secteur antérieur maxillaire révèle une bonne hygiène bucco-dentaire, l’absence de l’incisive latérale maxillaire droite [12] avec persistance de la canine temporaire [53] qui présente une usure importante à l’origine des sensibilités. La canine maxillaire droite [13] a pris la place de l’incisive latérale. L’examen radiologique du secteur antérieur maxillaire révèle une résorption importante de la racine de la dent temporaire et confirme l’agénésie dentaire de la 12 ; (Fig.1).

Fig.1 : Situation de départ
Fig.1 : Situation de départ

Propositions thérapeutiques

Après examen clinique, radiologique et analyse des modèles d’études, différentes propositions sont présentées et discutées avec la patiente.
Proposition 1 :
Avulsion de la dent temporaire 53, réalisation d’un traitement orthodontique pour repositionner la canine 13 et mise en place d’une couronne implanto-portée en site de 12.

Cette solution bien que longue à mettre en œuvre nous semble la mieux adaptée à notre patiente du fait de sa demande esthétique, de l’absence de mutilation des dents et de sa pérennité dans le temps.


Proposition 2 :
Avulsion de la dent temporaire, réalisation d’un traitement orthodontique pour repositionner la canine 13 et bridge collé remplaçant la 12. Cette solution nous semble aujourd’hui extrêmement intéressante du fait des progrès des techniques de collage mais moins pérenne que la solution 1 du fait de l’occlusion et de surface de collage limitée.


Proposition 3 :
Avulsion de la dent temporaire, pas d’orthodontie, transformation de la canine en incisive latérale et couronne implanto-portée en 13. Cette solution certes plus rapide à mettre en œuvre comporte de nombreux compromis notamment en ce qui concerne la préservation tissulaire et le résultat esthétique, la modification de forme étant difficile ; (Fig.A1, A2).
La solution retenue en accord avec la patiente est la proposition 1.

Conduite du traitement

  1. Avulsion de la dent temporaire et traitement orthodontique

Le traitement a duré 18 mois et a été fait avec des attaches linguales. Après un alignement préliminaire de 6 mois, la 53 a été extraite et remplacée par une facette orthodontique en quantilever s’appuyant sur 14. Nous avons alors commencé la distalisation de 13 en prenant soin de ne pas laisser sa racine dans le site d’implantation de 12. Dès que l’espace l’a permis une dent en résine fixée sur le fil a été mise en place de 12 ; (Fig.2 et 3). La patiente refusant un fil de contention collé, une contention amovible à vie de type Essix à été retenue.

  1. Mise en place de l’implant en site de 12 et ROG
Etude du site implantaire

L’orthodontiste ayant parfaitement réalisé son travail, l’espace prothétique correspond à ce qui a été demandé et se rapproche de celui de la dent controlatérale [13] qui a servi de guide au traitement. L’espace mésiodistal est de 6,5 mm au niveau des points de contacts et de 8 au niveau des collets. Les racines des dents adjacentes sont parallèles et ne posent donc pas de problème pour la mise en place de l’implant. Dans le sens vestibulo-lingual, l’imagerie 3D montre un volume osseux limité permettant la mise en place d’un implant associé à une régénération osseuse guidée. Les tissus mous sont présents en quantité satisfaisante ; (Fig.4, 5, 6).

Choix de l’implant

Du fait d’une distance de 8 mm entre les dents adjacentes et d’une épaisseur vestibulo-linguale limitée, un implant Ankylos de 3,5 mm a été choisi.

Ce choix est principalement dicté par la nécessité de conserver une vascularisation, donc un volume osseux suffisant autour de l’implant pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant et le pérenniser dans le temps. Aujourd’hui, des implants de 3 mm de diamètre voire moins sont disponibles.

Pose de l’implant :

Du fait de l’étroitesse du couloir implantaire, la mise en place de l’implant est réalisé de manière précautionneuse, en respectant bien sûr les règles de positionnement 3D et la planification ; (Fig.7 et 8).

la régénération osseuse guidée

Dans notre situation clinique ou la perte osseuse est modérée, nous pouvons positionner l’implant dans une position favorable avec une bonne stabilité primaire. Dans ces conditions, la régénération osseuse guidée nous semble être une technique parfaitement appropriée. L’implant inséré, les spires exposées sont recouvertes d’os autogène récupéré lors du forage, un biomatériau non résorbable et une membrane de collagène résorbable recouvrent le tout ; (Fig.9 et 10).

  1. Temporisation

Du fait de la ROG, les tissus sont hermétiquement suturés et la dent provisoire est recollée à l’aide de composite aux deux dents adjacentes. En l’absence de ROG et avec une stabilité primaire favorable, il aurait été intéressant de réaliser un couronne provisoire soit sur un pilier provisoire soit en utilisant un pilier « définitif » pour répondre au concept OAOT (One Abutment One Time) décrit par les frères Salalma en 2007 qui limite les sollicitations sur les tissus mous et favorise leur stabilité. En plus de son rôle esthétique, la provisoire permet de guider la cicatrisation des tissus mous.

  1. Mise en fonction

Après 4 mois de cicatrisation, la technique du lambeau roulé modifié est utilisée pour valider l’ostéointégration et optimiser le volume des tissus mous. Une couronne provisoire sur implant est réalisée lors de la même séance pour commencer à modeler les tissus et simplifier les séances à suivre en n’ayant pas à décoller et recoller la provisoire à chaque séance ; (Fig.11).

Fig. 11 : Couronne provisoire sur l’implant un mois et demi après la mise en fonction.
Fig. 11 : Couronne provisoire sur l’implant un mois et demi après la mise en fonction.

5. Prise d’empreinte

En prothèse implanto-portée, l’empreinte a pour objectif d’enregistrer la position de l’implant ou du pilier par rapport à son environnement par l’intermédiaire d’un transfert d’empreinte. L’utilisation de pièces usinées et standardisées (transferts, analogues…) permet de transférer les contours et limites de l’implant ou du pilier. Dans notre situation clinique une simple empreinte en technique fermée a été utilisée, cependant il aurait pu être intéressant d’enregistrer l’architecture des tissus mous modelés par la provisoire à l’aide d’un transfert personnalisé ; (Fig.12 et 13).

6. Choix du pilier

La solution la plus adaptée nous semble être la réalisation d’un pilier personnalisé car il permet de créer un profil d’émergence favorable, de choisir la situation de la limite en fonction des contours des tissus mous, de compenser les angulations et de majorer la rétention.


Le système Atlantis présente plusieurs avantages :

  • Les piliers sont conçus par le logiciel VAD (Virtual Abutment Design), à partir de la forme finale de la dent, ce qui implique des piliers parfaitement adaptés à la situation clinique.
  • Ils sont disponibles en titane, titane nitruré ou zircone.
  • C’est un système ouvert qui est compatible avec de nombreux systèmes implantaires.
  • La réalisation des empreintes se fait de manière conventionnelle.
  • Aucun investissement n’est nécessaire au cabinet comme au laboratoire.
  • Avant la conception et la réalisation du pilier, un Wax Up préfigurant la future prothèse est réalisé. Les modèles et le projet prothétique sont scannés au laboratoire et envoyés à l’usine de fabrication en Suède. Le pilier est modélisé par un ingénieur et envoyé au technicien de laboratoire pour validation. Les logiciels disponibles dans les laboratoires permettent la visualisation du projet et, éventuellement, de réaliser certaines modifications. Une fois le pilier validé, la fabrication peut être réalisée. Nous avons choisi pour notre situation clinique un pilier en titane nitruré, intéressant pour sa biocompatibilité et ses propriétés optiques ; (Fig.14, 15 et 16).

7. La restauration prothétique

Une couronne tout céramique E.max a été réalisée en prenant la dent controlatérale comme référence et collée en prenant soin d’éliminer les excès. Le jour de la mise en place la position du collet est similaire à la 22 mais il y a un manque au niveau des papilles.
Quelques mois après, les tissus mous ont rempli les embrasures et les papilles sont parfaites et stables dans le temps ; (Fig.17 à 22).

Le remplacement d’une incisive est un véritable challenge, chaque étape du traitement doit être menée avec rigueur. En fonction de la situation clinique, différents protagonistes (praticien, prothésiste, chirurgien, technicien de laboratoire) peuvent être amenés à collaborer avec comme fil conducteur la réussite du traitement et la satisfaction du patient.
De plus, l’évolution des connaissances, des techniques de chirurgie implantaire, de l’accastillage prothétique, des matériaux cosmétiques et d’assemblage permet d’optimiser les résultats esthétiques de nos traitements chirurgicaux- prothétiques.

Bibliographie

  1. O. ETIENNE, E. WALTMANN : « Du bridge collé à l’implant 3.0 : dix ans de traitement ». Information dentaire 2014; n°34: 18-23.
  2. S. KAVADIA, S. PAPADIOCHOU, I. PAPADIOCHOS, L. ZAFIRIADIS : « Agenesis of Maxillary Lateral Incisors: a Global Overview of the Clinical Problem ». Orthodontics: the Art and Practice of Dentofacial Enhancement 2011; 12 (4):296-317.
  3. P. RUSSE, P. LIMBOUR : « Incisive latérale maxillaire sur implant: les clés du succès esthétique. Première partie : étapes préprothétiques ».
    Cahiers Prothèse 2014;168:33-44.
  4. P. RUSSE, P. MARGOSSIAN : « Incisive latérale maxillaire sur implant: les clés du succès esthétique. Deuxième partie: étapes prothétiques et suivi à long terme ». Cahiers Prothèse 2014;168:21-34.
  5. G. PAPATHANASSIOU : « Anatomie des dents humaines permanentes. Incisives maxillaires ». Cahiers Prothèse 2003;121:35-64.