Le processus d’ostéointégration des implants dentaires décrit depuis maintenant plus de 40 ans [1] a permis d’offrir aux patients édentés des traitements alternatifs aux bridges et appareils amovibles. Depuis cette découverte, les challenges successifs ont été de proposer aux patients des protocoles de plus en plus sûrs et prédictibles, aussi bien pour la cicatrisation des tissus péri-implantaires que pour les restaurations prothétiques [1][2]. En 1969 déjà, les auteurs rapportaient les incidences délétères de l’exposition osseuse lors de la chirurgie, sur la cicatrisation [3][4][5]. Dans les années 2000, les premières publications sur la chirurgie minimalement invasive en implantologie – (chirurgie sans lambeau, dite flapless) rapportaient une plus grande stabilité des tissus péri-implantaires et une meilleure prédictibilité de la cicatrisation [6][7][8]. Les gestes minimalement invasifs effectués à main levée limitaient les indications aux situations osseuses favorables et n’autorisaient pas la pose d’implants en cas d’atrophie osseuse marquée. Depuis, des études confirment les avantages de la chirurgie flapless : sulcus péri-implantaire moins profond, absence de cicatrisation rétractible et taux d’ostéointégration plus important [9][10][11].

Ces dernières années, l’assistance du geste opératoire par un guide chirurgical a trouvé une place nouvelle avec les progrès de l’imagerie tridimensionnelle ainsi que des logiciels de planification implantaire [12][13]. Cependant, des études sur la précision de ces guides rapportent des différences notables selon les procédures. Les guides uniques radiologico-chirurgicaux se révèlent être plus précis et plus constants dans les résultats que les guides élaborés à partir de l’imagerie par stéréolithographie, usinage ou impression 3D [14][15]. En effet, la précision de ces guides subit les approximations de reconstruction des images, les artéfacts de reconstruction et les mouvements éventuels du patient pendant l’acquisition. Néanmoins, toutes ces techniques de chirurgie guidée restent plus précises que les poses « à main levée », même encadrées [16]. Un guide permet d’augmenter nettement la précision du geste en l’absence de vision directe du volume osseux. Les protocoles minimalement invasifs permettent d’être appliqués même dans des cas d’atrophie osseuse marquée. 

Notre choix en matière de guide s’est orienté vers la technique Accurator [17][18]. Il s’agit d’un guide unique radiologico-chirurgical élaboré sur le modèle en plâtre du patient. Ce guide est alors porté par le patient pendant la phase tomographique. Puis, après analyse par le logiciel Accurator, le guide sera corrigé sur le modèle en plâtre si nécessaire. On élimine ainsi toutes les incertitudes d’élaboration d’un guide à partir de l’imagerie. Par cette procédure, on connaît la position du guide et la fiabilité de son placement avant de réaliser l’acquisition tomographique. De plus, le repère d’axe sur le guide vient enrichir les données lors de l’analyse par le logiciel en nous renseignant sur les mouvements éventuels du patient pendant l’acquisition dont nous tiendrons compte lors de la chirurgie sans que le guide ne subisse ces mouvements parasites. La confection du guide est aisée et réalisée en résine auto-polymérisable à prise rapide (3 minutes). Son coût et sa rapidité d’exécution nous permettent de systématiser son utilisation et ainsi de faire de la chirurgie minimalement invasive le nouveau standard opératoire, et ce, en toute sécurité.

Couplé à une chirurgie guidée, l’implant MagiCore (IBS implant) est un implant novateur optimisé pour la chirurgie minimalement invasive, notamment dans les cas de situations d’atrophie osseuse. Cet implant « tissue level one piece » compile plusieurs avantages. Au niveau osseux, le profil de l’implant, par ses spires novatrices et un protocole d’ostéotomie « a minima » permet de gérer au mieux l’os existant tout en conservant une très bonne stabilité primaire (Fig.1b). Sa partie transgingivale, appelée « cuff », permet le positionnement de la limite gingivale avec beaucoup de prédictibilité. Ce cuff (passage gingival) est en titane lisse et de hauteur variable (4 possibilités de 1 à 4 mm). La plateforme prothétique est polyvalente : elle permet la mise en place d’une prothèse scellée ou transvissée (Fig.1b). Cette base prothétique appelée « post » permet une adaptabilité aux situations cliniques les plus difficiles (hauteur prothétique limitée, axe vestibulaire marqué de l’implant au maxillaire antérieur, retouche possible d’une limite cervicale en zone esthétique).

Implant monobloc

Fig.1b : L’implant MagiCore est monobloc. Il est posé après un taraudage précis de la zone des spires. Ce concept de préparation permet d’éviter la phase de compression osseuse des protocoles habituellement appliqués.

Le protocole opératoire, original et innovant, permet d’élargir les indications de pose d’implants dans les situations d’atrophie osseuse. Il s’agit d’un « forage ajusté » à l’aide d’un trépan unique calibré au diamètre du corps implantaire et centré par un « pin guide » (Fig.1a : dans ce cas, trépan de Ø 2, 8 mm pour un implant de...

Ø 4 mm). Il faut noter que le trépan Ø 2.8 mm est exactement calibré au corps de l’implant Ø 4 mm. Ensuite, un taraud permet de préparer finement le tissu osseux. Le design innovant de cet implant lui permet de s’imbriquer dans la préparation osseuse en garantissant une prise de torque initiale moins iatrogène pour l’os tout en respectant la corticale vestibulaire. La prise de torque ne se faisant plus par compression osseuse mais par contact morphologique fin entre les spires et les espaces créés par ce protocole de « forage ajusté ». 

Préparation osseuse

Fig.1a : La préparation osseuse se fait à l’aide d’un foret unique creux (MagicDrill) calibré au diamètre du corps de l’implant. Ici, en zone prémolaire supérieure, le pin drill posé après un forage guidé Ø 1 mm va permettre le forage concentriquement au pin et selon l’axe planifié.

Description du protocole de pose minimalement invasif de l’implant 

Le protocole de pose de l’implant MagiCore se fait en deux temps. Dans un premier temps un forage unique au diamètre du corps implantaire suivi d’un nivellement du fond de l’alvéole permettant la suppression d’une éventuelle carotte osseuse. Puis, dans un second temps, un taraudage précis et parfaitement ajusté au design des spires de l’implant est effectué avant la pose manuelle de l’implant. La prise de torque finale se fait à la clef dynamométrique. Cette préparation innovante permet d’obtenir un torque initial par contact morphologique fin et non plus par compression osseuse, comme dans la majorité des protocoles de sous-forage actuellement proposés.

1 – Choix du diamètre/longueur de l’implant et choix de la hauteur du « cuff » (portion transgingivale de l’implant)

Le choix du diamètre et de la longueur implantaire ainsi que la hauteur du « cuff » sont directement planifiés à l’aide du logiciel Accurator. Quatre hauteurs de « cuff » sont proposées : de 1 à 4 millimètres, à choisir en fonction de l’épaisseur des tissus mous péri- implantaires. La jonction implant/prothèse est également programmée par le logiciel : juxta ou infra-gingivale, selon les cas en zone postérieure ou antérieure. On notera cliniquement que la planification de la hauteur gingivale par le logiciel est très prédictible car la procédure flapless n’induit pas de cicatrisation rétractile [9][10][11]. 

2 – Le centrage du futur forage : le Pin Drill et le Guide Pin (Fig.2a, b, c)

Après s’être assuré de la bonne position du guide chirurgical, un forage guidé de 1 mm de diamètre (« Pin Drill ») et de profondeur osseuse de 5 mm est fait (vitesse : 1 500 ~ 2 000 Ir/min). Ensuite, le Pin centreur (« Guide Pin ») est fixé dans la zone initialement forée au Ø 1 mm par le Pin Drill. 

Forage unique

Fig.2a, b, c : Le forage unique MagicDrill est réalisé après un forage guidé diamètre 1 mm et la pose d’un pin centreur.

3 – Le forage ajusté au corps de l’implant : Magic Drill et le Magic Depth Drill (Fig.2c)

Le foret Magic Drill, foret cylindro-conique creux (que l’on peut qualifier de trépan) est travaillant dans sa partie apicale. Il permet ainsi l’operculisation initiale de la gencive en technique flapless. Le forage se fait à la vitesse d’environ 1500 tours/minute guidé par le pin centreur préalablement inséré dans l’os. Le forage se fait sans mouvement de va-et-vient, contrairement aux protocoles de forage traditionnels. L’autre avantage de ce foret creux est la possibilité de récupérer l’os autogène du forage. Le nivellement du fond de l’alvéole implantaire est ensuite réalisé grâce au Magic Depth Drill : foret plein, travaillant uniquement dans sa portion apicale. Ce nivellement permettra d’éviter toute compression osseuse à l’apex de l’implant et de bien s’assurer de la bonne profondeur du forage.

4 – Le taraudage ajusté aux spires de l’implant : Magic Tap Drill (Fig.3a, b, c)

Taraudage

Fig.3a, b, c : Après le forage unique, le taraudage permet de façonner précisément la zone de contact avec les spires de l’implant. Ce taraudage peut aussi être guidé par un pin centreur.

Un taraudage précis et minutieux à l’aide du Magic Tap Drill est nécessaire pour ménager un espace ajusté aux spires de l’implant MagiCore et obtenir ainsi la stabilité primaire non plus par compression osseuse mais par contact morphologique fin os/implant. Ce contact est très étendu puisque le volume d’os inter-spire d’un implant Ø 5X9 Magicore est de 83.32 mm3 alors que le volume d’os inter-spires d’un implant Ø 5X10 classique se situe entre 21,58 mm3 et 45,59 mm3. La surface os-implant est donc bien plus importante et l’ostéointégration confortée. Ce protocole particulier permet de conserver le maximum de contact os/implant ainsi que le torque initial les premières semaines, du fait de l’absence de compression osseuse [32]. La cicatrisation osseuse est donc plus rapide. 

Le guidage de ce taraud peut être assisté par un autre pin centreur le « Magic Tap Guide » qui est alors placé dans le site de forage et permet de conserver précisément l’axe d’implantation lors du taraudage. Le taraud est alors utilisé au travers de ce pin centreur à la vitesse de 20 tr/min afin de parfaitement ajuster la préparation des parois osseuses au design des spires. L’implant est ensuite délicatement vissé manuellement dans le « pas de vis » créé par ce taraudage ajusté aux spires. Le torque final étant atteint à l’aide de la clé dynamométrique.

5 – Phase prothétique avec l’implant (Fig.4)

Prothèse transvasée

Fig.4 : Vue de la base prothétique hybride : ici, la prothèse transvissée anti-rotationnelle est en appui externe et interne sur la base. En cas de prothèse scellée, l’appui interne et externe peut être conservé (core crown).

La base prothétique hybride (« post ») permet la réalisation d’une prothèse transvissée ou scellée sans pièce intermédiaire, aussi bien pour les prothèses unitaires que pour les prothèses plurales. La seule restriction concerne la prothèse transvissée plurale : une limite de divergence des implants de 24°. En prothèse scellée, une couronne à double connectique interne et externe (couronne dénommée « corecrown ») peut être faite. Elle permet une très bonne rétention sur la base prothétique. Autre solution possible dans le cas d’une hauteur prothétique importante : le scellement de la prothèse par recouvrement externe uniquement en vissant un prolongement de moignon sur le « post » avant l’empreinte. Ce prolongement de moignon peut être usiné sur mesure si les conditions prothétiques l’imposent. Cette adaptabilité de la base prothétique est appréciable car le même accastillage prothétique (transfert et réplique) permet de gérer toutes les situations prothétiques. Cette plateforme unique permet de palier toutes les situations, même les plus complexes.

Cas cliniques

1 – Gestion d’un cas d’édentement unitaire postérieur

Cas clinique n°1 : une patiente de 24 ans présente une agénésie de la deuxième prémolaire inférieure gauche. La perte récente de la dent de lait a amené la patiente à envisager une reconstruction implanto-portée (Fig.5 à 9). La pose d’un implant Magicore de diamètre 4.5 mm et 9 mm de longueur avec un cuff de 2 mm sera réalisé.

Pose de l'implant

Fig.5 : Cas clinique n°1. La pose de l’implant MagiCore s’est faite après un déplacement de tissu kératinisé par un mini-lambeau vestibulaire.

Trois mois postopératoires

Fig.6 : Vue de la cicatrisation à 3 mois postopératoires. La base prothétique va permettre un appui externe et interne anti-rotationnel de la prothèse transvissée.

Radiographie rétroalvéolaire

Fig.7 : Radiographie rétroalvéolaire à 3 mois postopératoires le jour de l’empreinte pour réaliser la prothèse d’usage.

prothèse d'usage

Fig.8 : Prothèse définitive d’usage en place. Vue à 1 an postopératoire. Couronne e-max avec collage d’une Ti-base anti-rotationnelle. Le volume osseux inter-spires est très important. L’absence de compression osseuse lors de la pose permet d’aller rapidement vers l’ostéogénèse de cicatrisation.

radiographie

Fig.9 : Radiographie rétroalvéolaire à 1 an postopératoire.

2 – Gestion d’un cas d’édentement unitaire antérieur 

Cas clinique n°2 : une patiente de 52 ans présente une fracture radiculaire longitudinale de l’incisive latérale supérieure droite, fracture ancienne ayant induit une lésion osseuse latéro-radiculaire. On note la présence d’une zone inflammatoire douloureuse à la palpation au niveau du vestibule. La décision, après analyse tomographique de la lésion, est de réaliser la pose d’un implant Magicore diamètre 4 mm et de longueur 11 mm avec un cuff de 3 mm le jour de l’extraction de la dent par un protocole de chirurgie guidée Accurator (Fig.10 à 15).

Guide réalisé sur le modèle

Fig.10a : Cas clinique n°2 : radiographie rétroalvéolaire de l’incisive latérale supérieure droite mettant en évidence le trait de fracture radiculaire et la lésion osseuse induite. Fig.10b : Le protocole Accurator est réalisé après descellement de la couronne existante. Fig.10c : Le guide Accurator réalisé directement sur le modèle à l’aide d’une cartouche auto-mélangeuse va permettre une planification et un transfert précis de l’axe implantaire en chirurgie.

radiographie

Fig.11 : Radiographie rétroalvéolaire le jour de la pose de l’implant MagiCore diamètre 4 mm longueur 11 mm et cuff de 3 mm. Un comblement de la zone osseuse atteinte a été fait après un curetage minutieux.

Taraudage

Fig.12a : Après le forage MagicDrill, le taraudage a été réalisé ici en utilisant le pin centreur pour aider le centrage du taraud. Fig.12b : Le vissage de l’implant a été réalisé manuellement sur une grande partie de l’enfouissement et la prise de torque finale a été réalisée à la clef dynamométrique à 35N.

prothèse définitive

Fig.13 : Vue supérieure de la prothèse définitive transvissée le jour de sa pose : prothèse usinée zircone céramisée avec un collage sur Ti-base.

Un an postopératoire

Fig.14a : Vue vestibulaire à 1 an postopératoire de la prothèse zircone céramisée transvissée.

Contrôle à un an

Fig.14b : Lors du contrôle à 1 an postopératoire, un dévissage de cette prothèse d’usage a été fait pour mieux visualiser l’adaptation tissulaire.

radiographie

Fig.15 : Radio rétroalvéolaire à un an postopératoire montrant la bonne intégration au niveau osseux.

Discussion 

1 – Avantages de la cicatrisation des tissus en flapless

Les études comparant les procédures flapless aux chirurgies à lambeau conventionnelles mettent en évidence une meilleure cicatrisation qualitative en flapless [9][10][11]. Aussi, le sulcus implantaire est moins profond et s’apparente plus au sulcus dentaire, et la flore bactérienne retrouvée dans le sulcus après procédure flapless redevient rapidement identique au secteur denté [19].   Les analyses histologiques montrent une vascularisation toujours présente dans le conjonctif péri-implantaire après une technique flapless, alors qu’après une chirurgie à lambeau les vaisseaux ne sont plus présents autour de l’implant [11]. Une autre étude histologique sur la cicatrisation osseuse montre un taux d’ostéointégration significativement plus important en procédure flapless [10] (70,4 %/59,5 %). L’analyse immunologique des tissus montre qu’après une chirurgie avec lambeau un taux significatif de MMP8 est retrouvé à 6 semaines postopératoires. MMP8 étant une enzyme participant de la genèse de la maladie parodontale [19]. Néanmoins, les études radiologiques comparant la stabilité osseuse corticale après flapless à celle retrouvée après une chirurgie à lambeau rapportent des résultats contradictoires. Certaines études – les plus nombreuses – [10][19][20][21][22][23][24] rapportent une meilleure stabilité osseuse corticale dès les premiers mois en flapless, alors que d’autres auteurs ne notent pas de différence [25][26][27][28]. La réclinaison d’un lambeau et donc le décollement du périoste ne semblent pas être les seuls facteurs influençant cette perte osseuse verticale précoce. Il semble que le stress généré lors de la prise de torque par compression participe aussi à ce processus de lyse osseuse verticale précoce. Cette compression est variable et dépend du geste, du diamètre de forage, du profil de l’implant, de son col et du type d’os [29][30][31]. Ce sous-forage et la compression osseuse induite sont difficilement contrôlables d’un os à l’autre [32][33] et varient selon le profil implantaire. Cet élément pourrait expliquer l’inconstance des résultats des études sur la stabilité osseuse.

2 – Le forage unique proposé pour le concet Magicore

De récentes études sur le forage unique montrent qu’il n’induit pas plus d’échauffement osseux qu’une séquence de forage classique [34][35][36]. De plus, la précision du forage unique est meilleure qu’une séquence de forage avec ou sans l’utilisation d’un guide [37]. Bulloch et Co, dans leur étude comparative, constatent moins d’échauffement osseux avec un forage unique large Ø 4.2 mm muni d’un pin centreur qu’en forant l’os par une séquence classique jusqu’au même diamètre 4.2 mm (successivement Ø 2.2, 2.8, 3.5, 4.2 mm) [36].

3 – Choix du type de prothèse (scellée ou transvissée)

À l’aide de la chirurgie guidée et du guide confectionné par la technique Acurrator, nous pouvons planifier précisément l’axe de l’implant et donc la position du puits de vissage d’une prothèse transvissée. L’acte implantaire permet de confirmer ce choix dans la très grande majorité des cas (99,5 %), que ce soit en unitaire anti-rotationnel ou en prothèse plurale. Cette approche privilégiant la prothèse transvissée et des prothèses scellées pour des situations particulières est facilitée par « post » adaptable proposé par le concept Magicore. Dans les dernières études qui tiennent compte des moyens actuels de planification, les auteurs rapportent qu’en corrélant finement lors de la planification l’axe d’implantation, sa position et le type de prothèse, on améliore le pronostic de la prothèse choisie [38][44]. Ces auteurs constatent que les prothèses scellées ne sont réalisées que dans quelques cas très rares et que la précision du transfert en chirurgie de l’axe planifié joue un rôle très important dans la fiabilité du résultat. L’implant MagiCore étant monobloc, il supprime les risques de complications techniques induites par l’étage pilier. De plus, il positionne la limite prothèse/implant à distance de l’os et du sulcus implantaire. Cette approche est en accord avec les dernières études qui rapportent que la prothèse transvissée est à privilégier car elle présente moins de complications biologiques, malgré une maintenance technique plus importante (desserrage, ou fracture des vis) [38][39][40][41][42][43]. Cependant, ces complications techniques sont surtout présentes lorsque les implants sont mal positionnés [38][39]. Or ce positionnement est totalement contrôlé à l’aide du protocole Accurator. La prothèse scellée reste un recours dans certaines situations particulières : implants inclinés ou puits de vissage interférant de manière trop importante avec les contacts occlusaux par exemple [38].

Conclusion 

Un des objectifs premiers de la chirurgie minimalement invasive est d’induire une cicatrisation tissulaire de meilleure qualité en respectant au maximum les tissus péri-implantaires. Les évolutions logicielles permettent de transférer précisément les planifications chirurgicales, autorisant ainsi la systématisation des procédures flapless, ou mini-incisions en toute sécurité. L’évolution majeure du concept MagiCore est d’apporter des solutions fiables et reproductibles pour le développement de l’implantologie minimalement invasive. Son design innovant et son protocole de pose s’adaptent totalement à toutes les situations cliniques, notamment en cas d’atrophie osseuse importante. Il est également totalement indiqué dans les protocoles « d’extraction-implantation immédiate » du fait de sa stabilité primaire garantie. Le protocole de forage est également beaucoup plus économe en tissus et la finesse et profondeur des spires permettent de conserver d’avantage d’os médullaire en soutien cortical. Il permet également d’éviter le recours à la reconstruction osseuse pré-implantaire, même dans les cas d’atrophie osseuse importante. D’autre part, le « cuff » et sa hauteur variable (choisie en fonction de l’épaisseur gingivale en regard du site d’implantation) permettent d’optimiser la cicatrisation de première intention et la conservation de l’architecture des tissus mous. Le caractère modulable de l’étage prothétique est une avancée majeure car il permet une diminution des problèmes techniques et un accastillage grandement simplifié. La base prothétique unique permet de choisir la solution transvissée ou scellée. Dans des situations imprévues, en cas de déviation de l’axe de l’implant par rapport à l’axe prothétique initialement prévu, la prothèse scellée « core crown » permet une adaptation optimale sans étage supplémentaire, et ce, à partir de la même empreinte et avec les mêmes transferts. Les prothèses usinées zircone ou les adaptations personnalisées (zircone, ou titane) sont possibles quand des impératifs esthétiques l’imposent.  Ces techniques minimalement invasives sont aussi une solution réellement plébiscitée par nos patients. En effet, elles permettent : un raccourcissement des temps de cicatrisation, des suites opératoires beaucoup plus discrètes, la possibilité de réaliser des protocoles d’extraction-implantation immédiate en toute sécurité, une diminution du recours aux chirurgies pré-implantaires (greffes osseuses ou gingivales, ROG). Cet implant répond entièrement au cahier des charges des avancées de l’implantologie moderne qui doit s’orienter vers le minimalement invasif, pour des traitements simplifiés mais néanmoins sûrs.

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Auteurs

Dr Aurore BARRACO

Dr Aurore Barraco

 Interne en médecine bucco-dentaire – hospices civils de Lyon 

 Master 1 en recherche biomédicale 

Dr Frédéric BOUSQUET 

Dr Frédéric Bousquet

 Dr en chirurgie dentaire

 DU implantologie Marseille

 Post graduate paro-implantologie New York

Président de AMII Europe Association de formation à la chirurgie implantaire minimalement invasive

Dr Arnaud LAFON 

Dr Arnaud Lafon

Dr en chirurgie dentaire

Maître de conférences de l’UFR d’odontologie de Lyon – praticien hospitalier

Responsable de l’unité de chirurgie orale des hospices civils de Lyon

Spécialiste qualifié en chirurgie orale et en médecine bucco-dentaire

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