Dr Maguy Levy apnées du sommeil : partage des connaissances au service du patient

L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) permet une prise en charge du syndrome, en collaboration avec les spécialistes du sommeil, pneumologues et médecins ORL.

Aujourd’hui le chirurgien-dentiste est devenu un acteur incontournable dans le dépistage du syndrome d’apnées obs­tructives du sommeil (SAOS) et la prise en charge du ronflement. Le nombre de pa­tients qui consultent régulièrement leur chirurgien-dentiste place notre profession en première ligne pour dépister et orienter adultes et enfants qui peuvent présen­ter des troubles obstructifs du sommeil. L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), dispositif utilisé initialement en ortho­dontie, permet d’assurer la prise en charge de patients sélectionnés en collaboration avec les spécialistes du sommeil, pneumo­logues et médecins ORL. C’est un système efficace et bien toléré, qui corrige le col­lapsus pharyngé nocturne en maintenant la mandibule en propulsion pendant le sommeil. L’orthèse est constituée de deux gouttières, l’une maxillaire, l’autre man­dibulaire, solidarisées par un système de liaison dont le but est de maintenir une propulsion mandibulaire. Son action est purement mécanique, la propulsion man­dibulaire antériorise la langue qui est insé­rée au niveau de l’apophyse géni et de la symphyse mandibulaire. La conséquence est l’élargissement des voies aériennes supérieures, ce qui supprime ou limite le collapsus responsable du SAOS ou du ronflement ; (Fig.1a et 1b). Une fois l’OAM mise en place et après réglage de l’effica­cité par titration, le sommeil devient de meilleure qualité, il est réparateur.

Le rôle du chirurgien-dentiste

L’anamnèse et l’examen clinique per­mettent d’orienter le patient vers un spé­cialiste  du sommeil afin de confirmer le diagnostic de SAOS ou de ronflement simple et d’orienter la prise en charge du patient. Le patient fait l’objet d’un :

  • questionnaire médical (ronflement, qualité du sommeil, HTA, diabète, bruxisme),
  • examen des tissus mous (palais, langue, amygdales, incompétence labiale…),
  • examen squelettique (palais ogival, endo­gnathie, malocclusion de classe II),
  • bilan dentaire et articulaire.

L’enregistrement du sommeil est l’exa­men qui permet de déterminer l’index d’apnées hypopnées (IAH). Il doit confir­mer le diagnostic de SOAS (IAH>5/h avec symptômes) ou de ronflement simple lors­qu’il y a moins de 5 apnées par heure de sommeil. Les différents types de trai­tements seront proposés au patient en fonction de la sévérité de la maladie dé­terminée par l’IAH (sévère si IAH>30/h) et des antécédents du patient : ventilation en pression positive continue (PPC), or­thèse d’avancée mandibulaire (OAM), chirurgie amygdalienne ou encore chirur­gie d’avancée maxillo-mandibulaire. Le chirurgien-dentiste vérifie la possibilité de mettre en place une OAM après avoir évalué la valeur d’ancrage dentaire, la qualité parodontale, l’état prothétique, et recherché une pathologie articulaire. Les orthèses peuvent être indiquées pour la prise en charge du ronflement qu’il soit quotidien ou occasionnel ; plus de 30 % de la population est concernée. Lorsque l’or­thèse est indiquée pour la prise en charge d’un SAOS, seuls les patients ayant un IAH supérieur à 15 pourront être pris en charge par l’Assurance maladie.

Les documents nécessaires pour cette prise en charge sont :

  • examen du sommeil : polygraphie ou polysomnographie,
  • demande d’entente préalable (DEP) déli­vrée par le médecin du sommeil permet­tant le remboursement de l’OAM, envoyée à l’Assurance maladie. Une non-réponse au bout de 15 jours vaut un accord ; (Fig.2),
  • ordonnance prescrivant l’OAM délivrée par le médecin du sommeil ; (Fig.3),
  • radio panoramique obligatoire ; (Fig.4, 5).

Le montant de l’acte de pose de l’orthèse vient d’être validé à la CCA LBLD017 avec un prix de 70 € pour la consulta­tion d’examen initial, puis 150 € pour la pose de l’orthèse personnalisée. Seules certaines orthèses sont prises en charge par l’Assurance maladie. Elles corres­pondent aux orthèses dont les labora­toires ont validé un dossier d’inscrip­tion à la liste des produits et prestations (LPP) de l’Assurance maladie. En l’ab­sence des conditions de remboursement réunies, le praticien peut utiliser le dis­positif de son choix. Les recommanda­tions de pratique clinique sur l’orthèse ont rappelé les critères indispensables permettant d’assurer l’efficacité et la tolérance de celle-ci. Elle doit être ré­glable pour assurer la titration, sur me­sure pour obtenir la tolérance optimale, être mise en place par un profession­nel formé. Le chirurgien-dentiste est le mieux placé pour assurer cette mise en place. En aucun cas les orthèses en automédication trouvées sur Internet ou en pharmacie ne peuvent être re­tenues comme fiables car elles n’as­surent pas ces contraintes et court-cir­cuitent l’évaluation et la surveillance indispensable du chirurgien-dentiste. Certains modèles simplifiés profes­sionnels comme l’orthèse Blue Pro ; (Fig.6) permettent d’assurer une mise en place rapide et peu onéreuse en rai­son du caractère préfabriqué du dispo­sitif.

Fig.6 : L’orthèse Blue Pro.

Le rôle de test pour valider l’effi­cacité, la tolérance et l’absence d’effet secondaire notamment occlusal en fait une orthèse de choix pour initier un trai­tement chez un patient ronfleur ou sous PPC qui souhaite un complément thé­rapeutique. Le chirurgien-dentiste a un rôle essentiel dans l’adaptation et le suivi de l’orthèse : il vérifiera la réten­tion, l’équilibre, réglera la propulsion idéale, donnera l’information sur son entretien. Après 15 jours de port, le pa­tient est réexaminé et questionné sur son ressenti, la tolérance de l’orthèse et les signes d’efficacité ; (Fig.7, 8).

Indications et contre-indications de l’oam

  • état dentaire : 8 dents minimum et réparties de façon favorable.
  • parodonte sain sans lésion évolutive.
  • pathologie aiguë de l’ATM.

Effets secondaires
À court terme :

  • douleurs dentaires,
  • douleurs musculaires ou articulaires,
  • sécheresse buccale ou hyper-salivation.

À long terme :

  • modifications occlusales ; (Fig.9).
Fig.9 : Modifications occlusales.

Conclusion

Le SAHOS a été déclaré en 2007 comme un enjeu national à cause la mortalité importante sur la route liée à la somno­lence. Le ronflement constitue un pro­blème conjugal fréquent et le chirur­gien-dentiste est le praticien de choix pour le prendre en charge. La mise en place adaptée et les contrôles réguliers chez le chirurgien-dentiste seront les ga­rants de la réussite de ce traitement. Les chirurgiens-dentistes formés participent pleinement à la constitution des équipes pluridisciplinaires pour la prise en charge du ronflement mais aussi des troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte.

Dr Catherine Galletti / le rôle de l’orthodontiste dans la prévention et le traitement des saos

Les causes du SAHOS (syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil) sont mul­tifactorielles. Des facteurs prédisposant ont été recensés, parmi eux on ne peut ignorer la part de certaines dysmor­phoses squelettiques sur lesquelles l’or­thopédie dento-faciale a la possibilité d’intervenir de manière efficace chez l’enfant. Il existe aussi un caractère pro­gressif ou évolutif de la maladie. Les pre­miers signes du SAHOS se manifestent par des ronflements sans apnées. Les orthodontistes vont donc jouer un vé­ritable rôle dans la prévention du syn­drome d’apnée du sommeil. La préva­lence de l’apnée du sommeil chez le jeune enfant est estimée entre 1 et 4 %. On peut alors observer la présence de végétations adénoïdes et d’amygdales volumineuses obstruant le carrefour aéropharyngé. Le traitement le plus courant pour un en­fant souffrant d’apnée du sommeil est d’ailleurs l’adénotonsillectomie avec un taux de succès évalué à 80 %. Mais les difficultés respiratoires liées à une diminution du volume de l’oropharynx sont aussi favorisées par des dysmor­phoses anatomiques. On observe aussi souvent une hyper divergence et/ou une position haute de l’os hyoïde et une rétro­mandibulie. Chez l’enfant, on rencontre souvent deux dysmorphoses squeletti­ques dont la correction aura un réel im­pact sur l’amélioration de la respiration : l’insuffisance transversale du maxillaire et la rétrognathie mandibulaire.

L’insuffisance transversale

De nombreuses études ont été menées, montrant l’intérêt d’une expansion transversale du maxillaire en liaison di­recte avec les fosses nasales, pour aug­menter les capacités respiratoires de nos jeunes patients. Cette expansion transversale se fera dans de très bonnes conditions si elle est réalisée avant l’âge de 13 ans, date moyenne d’ossification de la suture intermaxillaire. Le traite­ment précoce de l’insuffisance trans­versale va non seulement éviter le déve­loppement d’asymétrie faciale, souvent consécutive à l’installation d’un inversé d’occlusion et d’une latéro déviation, mais sera également susceptible de ré­duire les symptômes d’apnée du som­meil. Les dispositifs orthodontiques uti­lisés peuvent aller de la simple plaque amovible type Hawley avec vérin mé­dian, à l’utilisation d’un système fixe sur bagues molaires comme un Quadhelix pour une expansion progressive dans les situations dentoalvéolaires. Mais dans le cas d’endognathie « vraie », un disjonc­teur sur bague ou sur gouttière sera in­dispensable afin d’obtenir une expan­sion squelettique plus efficace avec une séparationfranchedelasutureen2à3 semaines et une consolidation osseuse de 5 à 6 mois. Une rééducation muscu­laire de la sphère orofaciale chez un spé­cialiste sera également recommandée.

La rétromandibulie

Le moyen le plus simple de traiter l’apnée du sommeil chez l’adulte dans sa forme faible à modérée est un appa­reil de propulsion qui va servir la nuit à dégager le carrefour aéropharyngé pour éviter le collapsus. Déjà pour Mayer, en 1995, une rétrognathie associée à une réduction de l’oropharynx et à une position haute de l’os hyoïde consti­tuent les meilleures chances de succès du traitement des SAHOS avec orthèse. Les données actuelles de la littérature nous montrent que la croissance sque­lettique et dentoalvéolaire ne s’arrêtent pas à l’âge adulte mais perdurent, même si c’est en quantité plus faible. Ces ap­pareils pourront ainsi malheureusement sur le long terme entraîner des malocclu­sions. C’est pourquoi il nous semble es­sentiel d’insister sur la prévention en traitant ces rétromandibulies de façon précoce chez l’enfant ou l’adolescent. De nombreuses études chez l’enfant et l’adolescent se sont attachées à mon­trer l’obtention de l’élargissement bi ou tridimensionnel du carrefour aéropha­ryngé à la suite de traitements de rétro­mandibulie via propulseur et la stabilité sur le long terme des résultats. Ces pro­pulseurs ou activateurs sont souvent utilisés tôt, en denture mixte. Le succès de ces traitements est cependant tribu­taire de la coopération de ces jeunes pa­tients, la plupart des dispositifs étant amovibles. Parmi les propulseurs uti­lisés, les bielles de Herbst; (Fig.1 et 2) semblent montrer une efficacité supé­rieure. Peut-être parce qu’elles peuvent être fixes.

En orthopédie dento-faciale, elles sont utilisées seules ou pour plus de contrôle et d’efficacité en combinaison avec un multi-attache. Aujourd’hui, les appareils totalement individualisés en technique linguale se prêtent particuliè­rement à cette combinaison avec moins d’effets parasites dentoalvéolaires et un meilleur contrôle de l’incisive mandibu­laire pour une correction squelettique efficace. L’obtention d’une occlusion « assise » en classe I ; (Fig.3, 4 et 5) plus facile à obtenir avec un multi attache constituera aussi l’un des gages de sta­bilité. Mais l’orthodontiste pourra éga­lement jouer un rôle essentiel en aidant les autres disciplines dans le traitement des SAHOS. Dans les formes sévères, face à une impossibilité ou un rejet du port d’orthèse ou du masque d’une VPPC (ventilation par pression positive continue), la chirurgie orthognathique constituera la solution de choix. L’orthodontiste devra alors préparer les arcades dentaires afin de permettre au chirurgien d’optimiser son geste chirurgical. Certains adultes ne sont pas prêts, pour des raisons so­ciales ou psychologiques, à porter un dispositif orthodontique visible, même pour une demande fonctionnelle. Aujourd’hui l’orthodontie a progressé dans la prise en charge des patients adultes avec le développement d’un trai­tement totalement individualisé et invi­sible avec la technique linguale.

Fig.3, 4 et 5 : Les photographies intra-orales avant traitement montrent un décalage antéro-postérieur de classe II 1 d’angle total associé à un excès de recouvrement antérieur marqué. Une occlusion de classe I dentaire a été obtenue et « assise » en même temps que la correction du décalage squelettique.

Conclusion

Étant donné l’importance des ronfle­ments comme signe ou premier signe avant-coureur de cette maladie, il appa­raît indispensable d’intégrer cette ques­tion, qui sera posée aux parents, lors de la première consultation d’un jeune patient, surtout quand celui-ci présente une rétro­mandibulie ou une insuffisance transver­sale maxillaire. L’ensemble de la profes­sion doit garder à l’esprit que le traitement relativement précoce de ces deux dysmor­phoses est essentiel dans la prévention et le traitement des apnées du sommeil.

Dr Bernard Fleury / syndrome d’apnées obstructives de l’adulte : traitement médical

Le SAOS est une pathologie fréquente aux conséquences multiviscérales graves. Nous disposons de traitements efficaces obtenant la disparition des symptômes cliniques.

Le ronflement est fréquent. Ce bruit dé­sagréable souvent objet de dérision tra­duit une étroitesse anormale du pha­rynx s’installant pendant le sommeil. Il doit être pris au sérieux car il handicape la vie sociale du ronfleur et peut être le symptôme d’une authentique mala­die potentiellement grave, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS). Recueillir la notion d’un ronflement lors d’une consultation doit amener à pro­grammer un bilan complémentaire à la recherche d’un SAOS. Le SAOS est ca­ractérisé par des occlusions itératives des voies aériennes supérieures (VAS) survenant plus de 5 fois par heure du­rant le sommeil. Il doit être considéré comme un problème de santé publique en raison de sa prévalence élevée, envi­ron 3 % de la population adulte, et de ses conséquences multiviscérales potentiel­lement graves. La somnolence diurne ex­cessive est la complication la plus ancien­nement connue et la plus handicapante pour les patients. Elle est aussi la plus dangereuse pour la collectivité en rai­son du risque d’accidents qui lui sont im­putables. Plus récemment, les études de cohortes ont montré que le SAOS est un des facteurs du risque cardiovasculaire et en particulier de l’hypertension arté­rielle. Il est donc important de diagnosti­quer le SAOS précocement. Pour faire ce diagnostic et évaluer la sévérité de la ma­ladie nous devons réaliser un enregistre­ment de la respiration durant le sommeil.

La polysomnographie (PSG) est l’examen diagnostique de référence

Elle permet d’obtenir une information complète sur l’évolution des états de vi­gilance et la qualité du sommeil du su­jet enregistré, ainsi que sur la qualité de sa respiration. L’état de vigilance du su­jet est évalué en analysant les signaux fournis par au moins deux dérivations électroencéphalographiques, une déri­vation électro-oculographique et une dérivation électromyographique (muscle de la houppe du menton). L’enregistrement des signaux respiratoires (débit aérien par une lunette nasale, déplacements du thorax et de l’abdomen par des ceintures) a pour ob­jectif la reconnaissance des événe­ments respiratoires anormaux (ERA), apnées, hypopnées, épisodes de limi­tation du débit inspiratoire, et la défini­tion de leur caractère obstructif ou cen­tral. La répercussion des ERA sur les échanges gazeux est évaluée indirecte­ment par la mesure en continu de la sa­turation artérielle de l’oxyhémoglobine (SaO2). Lors des examens de routine un certain nombre de signaux supplémen­taires doivent être systématiquement recueillis. Une dérivation électrocar­diographique permet d’enregistrer un trouble du rythme ou de la conduction cardiaque et/ou un phénomène isché­mique survenant dans le territoire ex­ploré. La position du corps et l’activité des muscles jambiers antérieurs doivent également être enregistrées afin de re­connaître un aspect positionnel ; (Fig.1) aux manifestations respiratoires anor­males et/ou permettre de poser un dia­gnostic de syndrome des jambes sans repos fréquemment associé au SAOS et relevant d’un traitement particulier. La PSG ; (Fig.2) reste un examen complexe dont l’analyse doit rester manuelle. La taille et le poids des enregistreurs au­torisent aujourd’hui la réalisation de la PSG en dehors des laboratoires de som­meil, au domicile du patient. Mais la PSG ne doit pas être proposée à tous les pa­tients suspects de SAOS. Une polygra­phie ventilatoire (PV), moins complète mais plus simple à mettre en œuvre, peut parfois être suffisante.

Fig.1 : Traitement positionnel.
Fig.2 : Polysomnographie.

La polygraphie ventilatoire (PV)

En présence d’une forme sévère de SAOS, il n’est pas nécessaire d’enregis­trer les signaux neurophysiologiques permettant l’analyse de l’architecture du sommeil. La constatation d’un sommeil très fragmenté sur la polysomnographie ne modifie pas la décision thérapeu­tique lorsque la fréquence de survenue des ERA est élevée et leurs conséquences sur la SaO2 franches. Dans cette situa­tion une polygraphie limitée aux seuls si­gnaux cardio-respiratoires, une polygra­phie ventilatoire (PV), est suffisante pour diagnostiquer ces cas sévères et indiquer le traitement. Ces enregistrements sont réalisés en ambulatoire ; (Fig.3). Ils sont simples à mettre en oeuvre (15 minutes) mais nécessitent parfois une aide du pa­tient. L’analyse est plus simple et donc plus courte (30 minutes). Mais là encore, le décompte des anomalies respiratoires doit être manuel.

Fig.3 : Polygraphie ventilatoire.

Comment sélectionner, a priori, le type d’enregistrement

L’interrogatoire et quelques éléments de l’examen clinique vont guider la dé­cision. Parmi les éléments cliniques les plus pertinents on retrouve, outre le ronflement (intensité et fréquence de surve­nue dans la semaine) les apnées décrites par l’entourage, la somnolence diurne et l’obésité (index de masse corporelle, IMC>30 kg/m2). On peut y associer l’âge, le sexe masculin et l’hypertension artérielle sys­témique (HTA). Les apnées sont décrites par l’entourage du patient dans 65 à 92 % des cas des SAOS authentifiés par une PSG ultérieure. La somnolence diurne excessive est un signe majeur du SAOS, mais elle n’est pas, bien évidemment, spécifique de la maladie apnéique. Le de­gré de somnolence diurne excessive peut être évalué cliniquement par des échelles de somnolence validées. La plus utilisée est l’échelle des omnolence d’Epworth, ESE, auto-questionnaire dont le principe repose sur l’évaluation par le patient de la probabilité de survenue d’une somno­lence dans diverses situations de sa vie quotidienne. Au-delà d’un score de 10 sur une échelle culminant à 24, on peut par­ler de somnolence. En fonction de la ri­chesse de la symptomatologie clinique on peut proposer une stratégie d’inves­tigation diagnostique.

La polygraphie ventilatoire semble pou­voir être proposée en priorité :

  • aux patients fortement suspects de SAOS (ronflement quotidien, score à l’échelle d’Epworth>12 et/ou apnées répétées décrites par l’entourage),
  • aux patients ronfleurs non somnolents chez lesquels il n’est pas décrit d’apnées par l’entourage et qui ont une faible pro­babilité a priori de présenter un SAOS.

La polysomnographie semble pouvoir être proposée en priorité :

  • aux patients ayant eu une PV qui n’a pas permis de porter un diagnostic,
  • aux patients présentant une symptoma­tologie « dissociée » (somnolence peu sévère avec un score à l’échelle d’Epworth entre 9 et 12, possibles apnées d’une fréquence de sur­venue difficile à évaluer) qui risquent de présenter un SAOS réel mais peu sé­vère dont l’indication et les modalités de traitement seront l’objet d’une ap­proche multidisciplinaire,
  • aux patients chez lesquels est suspecté un trouble propre du sommeil associé au ron­flement et/ou au SAOS (mouvements pério­diques des membres inférieurs par exemple),
  • aux patients chez lesquels un traitement chirurgical est déjà discuté devant une rétrusion mandibulaire importante par exemple,
  • aux patients ne présentant pas les condi­tions de la collaboration minimale requise par la PV ou bien trop angoissés par la perspective d’un enregistrement à leur domicile et ce quelle que soit la présen­tation clinique.

Le diagnostic posé, la proposition thé­rapeutique doit être basée sur une confrontation multidisciplinaire pour tenir compte du contexte personnel du patient (antécédents, environnement familial et professionnel) de l’anatomie pharyngée et stomatognatique (examen ORL dentaire et maxillo-facial) et de la sévérité du SAOS sur l’examen diagnostique.

Traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil

La réduction pondérale

L’obésité est l’un des facteurs de risque important de la survenue d’un SAOS ; (Fig.4). Cependant, la réponse à la réduc­tion pondérale est variable suivant les patients apnéiques. Il est rare que la dis­parition complète du SAOS soit obtenue par une réduction pondérale seule, mais le contrôle du poids reste la meilleure approche non médicale pour réduire la sévérité de la maladie. Les traitements les plus efficaces du SAOS restent es­sentiellement mécaniques et, dans une moindre mesure, chirurgicaux.

Fig. 4 : Homo Dietedicus Gymnasium.

La pression positive continue (ppc)

Elle s’est progressivement imposée comme le traitement de référence de cette maladie. Son mode d’action est pu­rement mécanique. Administrée via un masque le plus souvent nasal, elle éta­blit une attelle pneumatique au niveau du pharynx qui s’oppose à la force de suc­cion inspiratoire et empêche le collap­sus des voies aériennes supérieures. Elle augmente par ailleurs le volume pulmo­naire de fin d’expiration et accroît ainsi la surface de section pharyngée réduisant sa collapsibilité. Le niveau de pression ef­ficace varie d’un patient à l’autre et, au cours de la nuit, en fonction du stade de sommeil et de la position corporelle. La conception de générateurs de débit lé­gers, silencieux, adaptant automatique­ment la pression au besoin instantané du patient, permet aujourd’hui de mettre en place directement au domicile de celui-ci un traitement efficace. L’amélioration de la vigilance sous traitement est le plus souvent rapide et spectaculaire. Cette efficacité explique l’observance au trai­tement, 80 % des patients utilisant régu­lièrement la PPC ; (Fig.5) durant la pre­mière année de traitement. Cependant, au fil des ans la PPC est progressivement abandonnée. Cinq ans après l’instaura­tion du traitement la moitié des patients l’ont abandonné. Il est donc indispen­sable de disposer d’une alternative thé­rapeutique mécanique à la PPC.

Fig.5 : Pression positive continue.

L’orthèse d’avancée mandibulaire (oam)

Elle représente l’alternative mécanique à la PPC. C’est un traitement classique de l’obstruction des voies aériennes su­périeures (VAS). En 1934, Pierre Robin recommande l’emploi d’une orthèse monobloc visant à antérioriser la man­dibule afin d’élargir les VAS des en­fants micrognates. Cinquante ans plus tard, Cartwright étend l’indication de ce traitement intra-oral au SAOS. Moins contraignante que la PPC elle peut être proposée aux patients refusant ce trai­tement de référence, particulièrement aux patients peu sévères si difficiles à convaincre de la nécessité d’un traite­ment au long cours. Pour les patients sé­vères en échec de PPC, elle pourrait ser­vir d’étape préparatoire à une chirurgie maxillaire en donnant une indication sur le niveau d’avancée mandibulaire efficace. Le SAOS est complètement contrôlé par une OAM bien réglée dans 50%descasetsasévéritéestsignifi­cativement réduite dans 20 % des cas supplémentaires. Par contre, plusieurs études rapportent un effet potentiel sur les dents. Au long cours, une bas­cule des incisives maxillaires et mandi­bulaires peut être observée. Elle est la conséquence de la tension exercée à ce niveau par l’orthèse. La mise en place et la reconnaissance des effets secon­daires de l’OAM nécessitent la collabo­ration du praticien du sommeil avec un odontologue. Le niveau d’avancée man­dibulaire optimum doit être déterminé au cours d’une procédure de titration. Cette avancée mandibulaire contrôlée peut être aisément réalisée en routine, en se basant sur des critères cliniques couplés à une oxymétrie. L’efficacité du traitement doit toujours être confirmée par une polysomnographie.

Conclusion

Le SAOS est une pathologie fréquente aux conséquences multiviscérales graves. Son diagnostic repose sur un en­registrement de la ventilation durant le sommeil dont le choix sera guidé par la probabilité clinique de SAOS. Nous dis­posons de traitements efficaces obte­nant la disparition des symptômes cli­niques et probablement l’atténuation du risque vasculaire. La ventilation en pression positive continue et l’orthèse d’avancée mandibulaire sont les traite­ments les mieux évalués aujourd’hui.

Dr Boris Petelle : saos et chirurgie

Un bilan orthodontique est très utile et peut conduire, après préparation des arcades, à la réalisation d’une chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire.

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est lié à une fermeture itérative du pharynx pendant le sommeil en raison d’un tonus résiduel insuffisant des muscles dilatateurs du pharynx face à une étroitesse des voies aériennes su­périeures ; (Fig.1).

Fig.1 : Pharynx : rapports anatomiques, base de langue et insertions symphysaire du muscle génioglosse.

Les facteurs qui dimi­nuent le calibre de ces voies aériennes sont soit en relation avec une hypertro­phie des tissus mous que sont la langue, le voile du palais, les parois pharyn­gées, soit liés à une étroitesse des maxil­laires qui représentent les structures de soutien de ces tissus mous ; (Fig.2, 3). L’association de plusieurs facteurs est fréquente, auxquels s’ajoutent les troubles du tonus pharyngé qui est di­minué pendant le sommeil notamment en cas de consommation d’alcool ou de prise de somnifères. L’examen du pha­rynx associé à l’analyse du squelette fa­cial permet de repérer ces facteurs fa­vorisants et parfois de proposer une solution curative. C’est le cas lorsque l’hypertrophie amygdalienne peut être considérée comme obstructive et conduire à l’indication d’amygdalecto­mie.

Cette intervention est recomman­dée en première intention chez l’enfant apnéique et permet la correction du SAOS dans plus de 80 % des cas [1]. Chez l’adulte, cette intervention a des indica­tions moins fréquentes, car l’hypertro­phie amygdalienne est moins courante et les facteurs associés comme la sur­charge pondérale ou les anomalies sque­lettiques peuvent limiter ses chances de succès. Le risque hémorragique postopé­ratoire, même s’il est rare, doit faire po­ser ces indications avec prudence. La chirurgie vélaire ou le laser réalisé de façon isolé ne sont pas recommandés dans la correction du SAOS sévère. Dans d’autre cas c’est la rétrusion mandibu­laire, responsable d’un recul de la base de langue, qui est en cause. Les insertions squelettiques de la langue sont situées en arrière de la symphyse mandibulaire au niveau des apophyses géni ; (Fig.1). Les conséquences sont similaires en ce qui concerne la rotation postérieure de la mandibulaire retrouvée dans les cas d’hyper divergences associées à un pro­fil « face longue » et une ventilation buc­cale. L’insuffisance transversale peut elle aussi être en cause et mise en évi­dence par l’aspect ogival du palais asso­cié souvent à une inversé d’occlusion, une étroitesse du maxillaire qui a pu aussi conduire à l’extraction de prémo­laires ; (Fig.4). Cette étroitesse est corré­lée à la diminution de calibre des voies aériennes supérieures [2].

Fig.4 : Endognathie maxillaire.

Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire

Dans ces cas, un bilan orthodontique est très utile et peut conduire, après prépa­ration des arcades, à la réalisation d’une chirurgie d’avancée maxillo-mandibu­laire;(Fig.6)[3]. La disjonction maxil­laire chirurgicalement assistée permet de corriger l’étroitesse du maxillaire et correspond parfois au premier temps de la chirurgie osseuse ; (Fig.5).

Cette op­tion chirurgicale s’adresse à l’adulte jeune, dont les anomalies squelettiques et la prévision de la modification faciale est favorable. C’est la solution chirurgi­cale qui présente le taux de succès le plus élevé avec plus de 85 % de réussite [4]. Elle ne se conçoit selon les recommanda­tions [5] qu’en seconde intention après avoir essayé de façon raisonnable les traitements par appareillage que ce soit par masque en pression positive (PPC) ou par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM). Les modifications faciales prévi­sibles doivent être considérées comme favorables lors d’une concertation multi­disciplinaire [6] ; (Fig.7, 8, 9). Dans tous les cas, il a été montré que l’importance de la surcharge pondérale et la sévérité du SAOS diminuaient les résultats obtenus. Une correction de la surcharge pondérale doit donc aussi être toujours associée. Le contrôle de la perméabilité nasale est également important chez ces patients dont le mode de ventilation buccale en­gendre une augmentation des résistances sur les voies aériennes supérieures. Un examen nasofibroscopique et éventuel­lement scannographique permettra de conduire à la correction d’une déviation septale obstructive, d’une hypertrophie turbinale ou d’une sinusite chronique. Cette action aura un effet bénéfique sur la facilité à accepter le traitement par PPC ou par OAM, mais ne permettra pas à lui seul la correction du SAOS.

Fig.9 : Ostéosynthèse mandibulaire au cours d’une chirurgie pour SAOS.

Mieux préciser les structures responsables du collapsus

Dans le bilan réalisé à la recherche d’une causalité, l’endoscopie sous sommeil induit est aussi un moyen utile pour mieux préciser les structures respon­sables du collapsus et donc affiner les indications thérapeutiques. Cela per­met de mieux préciser le rôle des amyg­dales basi-linguales et d’envisager une solution chirurgicale souvent délicate en raison des difficultés d’exposition. La chirurgie robotisée a montré son intérêt dans ces cas particuliers. Le contrôle du tonus du muscle génioglosse, principal muscle dilatateur du pharynx, peut être accessible aux techniques de stimulation électrique implantable. Cette solution, dont les protocoles de validation sont en cours d’étude, aura certainement un ave­nir intéressant dans la prise en charge du SAOS chez des patients sélectionnés [7]. Le contrôle objectif des résultats de la chirurgie est recommandé avec la réali­sation systématique d’un examen poly­somnographique et un suivi annuel cli­nique. Dans le cadre de la prise en charge du SAOS, la chirurgie peut permettre d’apporter une solution curative chez des patients jeunes parfaitement sélec­tionnés. L’odontologiste a un rôle important dans le dépistage de ces patients dont les anomalies sque­lettiques se traduisent sou­vent par une malocclusion mais aussi dans la prépara­tion orthodontique néces­saire avant la correction chirurgicale.