Les traumatismes dentaires au niveau des secteurs antérieurs se traduisent majoritairement par des fractures coronaires et des luxa­tions de sévérités plus ou moins impor­tantes. Le repositionnement des dents ayant subi des luxations partielles verti­cales et latérales est une quasi-évidence et paraît logique, surtout que le délai d’intervention est généralement court. Le repositionnement des dents expul­sées (luxation totale) est plus complexe et soulève très souvent de nombreuses questions comme la pertinence de la ré­implantation en cas de mauvaises condi­tions de conservation, l’existence d’une fracture alvéolaire associée, l’existence d’un caillot sanguin parfois important, l’intégrité de la couronne et / ou de la racine, pour ne citer que les préoccupa­tions les plus fréquentes. La réimplan­tation d’une dent partiellement luxée ne demande aucun traitement à la surface de la racine. Par contre, la réimplanta­tion d’une dent expulsée semble exiger, au vu des recommandations, l’utilisation des produits auxquels nous ne sommes pas forcément familiers ou souvent ab­sents de notre trousse d’urgence. La méconnaissance de ces trai­tements, la difficulté de l’acte et la confusion entre le délai idéal (de quelques minutes) et le délai réel (sou­vent de quelques heures) permettant une réimplantation réussie font que, très souvent, les dents expulsées et mal conservées, avec notamment un délai extra-oral de plusieurs heures ne sont pas réimplantées. Cette non-intervention crée des problèmes à court terme (es­thétique), à moyen terme (fonctions, trai­tements orthodontiques, temporisations) et à long terme (aménagement du site implantaire et / ou prothétique).

Décoronation en cas d’ankylose

Les risques d’ankylose (résorption de remplacement) sont très importants, notamment lorsque les cellules désmo­dontales sont lésées et ont perdu leur vi­talité. Il en est de même lorsque la sur­face de la racine est curetée à l’aide d’un instrument. Cette ankylose risque d’aboutir à une infraclusion de la dent réimplantée, ce qui, à long terme, pose des problèmes d’ordre esthétique. L’ex­traction des dents ankylosées comporte des risques de fragilisation des tissus osseux environnants et...

une certaine in­vasivité qui détruit parfois le capital os­seux. Il est recommandé de procéder à une décoronation en cas d’ankylose des dents au début et au milieu de la crois­sance faciale dès qu’un décalage de plus de 1 mm est visible au niveau des bords libres. Cela favoriserait davantage la croissance alvéolaire et la préserva­tion des volumes osseux. Ce dernier acte est cependant difficile à réaliser et mé­connu de la profession. Une contention rigide et de longue durée semble égale­ment augmenter les risques d’ankylose. Par conséquent, la durée de la conten­tion doit être adaptée en fonction des facteurs locaux (nombre de dents, oc­clusion statique et dynamique, trauma­tisme simple ou complexe…). Dans la très grande majorité des cas, nous sommes en présence de dents ex­pulsées chez des enfants au milieu de la croissance du massif facial (10-12 ans) avec des pertes totales de vitalité des cellules parodontales et pulpaires, compte tenu de la maturité apicale. De nombreuses questions se posent dans ces situations d’urgence auxquelles nous tenterons d’apporter des réponses.

Qu’est-ce qu’une réimplantation tardive ?

Le temps au-delà duquel nous pou­vons parler de réimplantation tardive n’est pas clairement défini. Il s’agit du temps qui ne permet plus une cicatrisa­tion pulpaire et desmodontale. On trouve dans la littérature scientifique des dé­lais allant de 5 minutes à 60 minutes ! Cependant, les objectifs d’une réimplan­tation ne sont pas limités à la conser­vation de la vitalité pulpaire et de la cicatrisation parodontale. La réimplan­tation doit permettre la normalité des fonctions, la croissance dento-alvéolaire convenable et l’aménagement d’un en­vironnement favorable à un traitement implantaire futur. Par conséquent, une réimplantation tardive peut parfaitement répondre à certains de ces objectifs, ce qui rend la définition de ce temps en­core plus vague. Compte tenu de la vita­lité des cellules desmodontales qui n’est que de 5-20 minutes maximum en mi­lieu isotonique (pour ne garder que la version la plus réaliste), la quasi-tota­lité des réimplantations peut être qua­lifiée de différée, terme que nous pré­férons à tardive. Cette réimplantation, différée pour de multiples raisons (mé­dicale, d’organisation, de transport…) doit répondre à un certain nombre d’ob­jectifs et permettre d’éviter des compli­cations biologiques, très difficiles, voire impossibles à juguler plus tard.

Que risque-t-on en cas de mauvaise conservation de la dent après son expulsion ?

Une dent maintenue au sec, ou dans l’eau, voire même dans un liquide iso­tonique à plus de 5-20 minutes n’offre aucune vitalité cellulaire au niveau ra­diculaire. Les risques d’ankylose sont importants et aboutissent à des com­plications esthétiques du complexe dento-gingival et des désordres fonc­tionnels. De plus, l’ankylose rend diffi­cile les traitements orthodontiques fu­turs, souvent nécessaires pour ces enfants dont la pro-alvéolie maxillaire est un facteur de risque dans les trau­matismes dentaires.

Faut-il réimplanter tardivement les dents expulsées à apex fermé chez l’enfant au milieu et en fin de croissance ?

Cela doit être entrepris sans hésitation si les conditions biologiques (absence de contre-indications d’ordre général) ou la situation clinique (l’importance du traumatisme, traumatismes associés) le permettent. La dent réimplantée devient un mainteneur d’espace au niveau co­ronaire et au niveau radiculaire. Tout est basé sur la recherche de l’équilibre entre les avantages et les inconvénients de cet acte et ceux d’une non-intervention. La non-réimplantation imposera des réhabilitations esthétiques et fonctionnelles très difficiles à réali­ser durant cette période critique (7-14 ans). De plus, la non-réimplantation de la dent aboutit fatalement à une perte du volume osseux, notamment en ce qui concerne l’épaisseur de la crête os­seuse, nécessaire à la mise en place d’un implant à l’âge adulte. En contre­partie, la réimplantation retardée ou dif­férée peut entraîner des résorptions de remplacement, associées aux résorp­tions inflammatoires, ce qui aboutit par­fois à la perte des tissus parodontaux environnants en même temps que la ra­cine de la dent réimplantée. Ainsi, la ré­implantation ne préserve pas à coup sûr le volume osseux et la garantie d’un en­vironnement osseux et gingival propice à la mise en place d’un implant dans des conditions les plus favorables.

Faut-il réaliser un traitement endodontique dans la séance, avant la réimplantation ?

Cela n’est ni nécessaire ni recommandé. En effet, cette démarche est difficile et fait perdre un temps précieux qui doit être exclusivement réservé à la réim­plantation de la dent et à la réalisation d’une contention efficace. Une obtura­tion définitive nous prive de la voie d’ac­cès endodontique pour la mise en place du médicament utilisé pour la préven­tion des résorptions qui est l’hydroxyde de calcium sous forme de pâte non dur­cissante. La mise en place de ce dernier dans la même séance nous expose à un risque de dépassement et de conta­mination des surfaces radiculaires, ce qui est synonyme de retard de cicatrisa­tion parodontale. L’endodontie sera ré­alisée dans un délai d’une à trois se­maines après la réimplantation, sachant que toute dent mature, et toute dent im­mature conservée au sec ou dans un milieu inapproprié à plus de 20 minutes nécessite un traitement endodontique par impossibilité de cicatrisation et / ou de régénération pulpaire.

Quelle attitude faut-il avoir vis-à- vis du caillot sanguin intra-alvéolaire ?

Si le caillot n’est pas éliminé ou mal éli­miné, il sera repoussé vers l’os alvéolaire lors de la réimplantation de la dent. Ceci devient plus ou moins visible par un as­pect oedématié et bleuté de la gencive. Le caillot réimpacté dans l’os risque d’entraîner une réaction inflammatoire exacerbée, un hématome facial, une cellulite au regard du site de réimplan­tation et des risques majorés de résorp­tion. L’utilisation d’une curette droite fine et longue est indispensable pour s’assurer de la vacuité de l’alvéole avant la réimplantation.

Comment doit-on traiter la surface de la racine des dents avant la réimplantation ?

En dehors d’une réimplantation immé­diate où aucun traitement de surface ne doit être pratiqué, si ce n’est qu’un rinçage au sérum physiologique pour éliminer d’éventuels débris, certains traitements ont été proposés pour re­tarder la résorption radiculaire, pour dé­contaminer la racine et pour favoriser la cicatrisation parodontale. Le traite­ment par immersion dans une solution de fluorure de sodium à 2 % pendant 20 minutes a été proposé et semble­rait retarder les résorptions de rem­placement dans les cas de réimplan­tation à haut risque de résorption de remplacement (réimplantations retar­dées). L’immersion de la dent dans une solution d’antibiotique de la famille des cyclines (1 mg de Minocycline / 20 ml de sérum physiologique) pendant 5 minutes permettrait de favoriser la cicatrisation pulpaire des dents réim­plantées à apex ouvert. Quel que soit le traitement des surfaces radiculaires, les risques d’ankylose restent majeurs en cas de réimplantation tardive. Les dé­bris radiculaires et exogènes doivent être délicatement éliminés à l’aide d’une compresse imprégnée de sérum physio­logique en cas de réimplantation retar­dée. L’emploi d’une solution d’hypochlo­rite de sodium afin d’éliminer le ligament parodontal résiduel à la surface de la ra­cine des dents matures a également été proposé avant les réimplantations retar­dées. Ceci a pour but d’éliminer tout ce qui peut initier une réaction de résorp­tion inflammatoire.

Quelle contention faut-il réaliser dans les cas de réimplantation ?

La flexibilité de la contention peut être ajustée en cas d’utilisation d’attelles à base de fibres de verre ou de polyéthy­lène. Dans les cas simples, il s’agit d’une contention « pas trop rigide » (car rien ne permet de quantifier cette flexibilité ni de recommander une flexibilité idéale). Une contention à l’aide d’un fil métallique de faible diamètre (0,6 mm) peut également s’envisager, surtout parce que la gestion du collage y est plus simple en cas de saignement ou de difficulté de gestion des risques de contamination. Dans les cas plus complexes, notamment les cas associant une fracture de procès alvéo­laire, la contention devient plus rigide et sa durée de port augmentée. En cas de présence concomitante d’une fracture radiculaire, la réimplantation du frag­ment coronaire (> 2 / 3 radiculaire) sera poursuivie d’une contention rigide qui sera maintenue plusieurs semaines.

Comment vérifier une fracture du procès alvéolaire ?

C’est lors du curetage léger de l’alvéole que la curette appuiera délicatement sur les parois vestibulaire et palatine de l’al­véole pour mettre en évidence un éven­tuel déplacement du procès alvéolaire. Au cas échéant, la contention de la dent réimplantée doit permettre de mainte­nir le fragment osseux en place pour sa cicatrisation.

Quelle prescription doit-on faire après la réimplantation ?

Un antibiotique à large spectre doit être prescrit pendant huit jours, associé à un antalgique de palier 1 et des soins lo­caux de désinfection à base de Chlo­rhéxidine. Toute infection locale est ini­tiatrice de résorptions inflammatoires plus ou moins intenses. Un brossage doux doit être rapidement instauré à l’aide d’une brosse à dents post-chirur­gicale, puis une brosse à dents souple.

Quel est le pronostic des dents réimplantées tardivement ?

Le pronostic à long terme de ces dents est défavorable, compte tenu des complications parodontales. Les résorp­tions inflammatoires doivent et peuvent être jugulées par la mise en place et le renouvellement d’une pâte intra-cana­laire à base d’hydroxyde de calcium. Les résorptions de remplacement sont plus complexes à traiter mais leurs consé­quences sont moins graves, notamment lorsque la réimplantation retardée a lieu vers la fin de la croissance faciale. Le risque d’ankylose est donc à relativiser car même un maintien à moyen terme de ces dents permet d’éviter la mise en oeuvre de procédés prothétiques, sou­vent complexes. Quelle que soit la si­tuation clinique, un suivi très régulier permettra de déceler une ankylose, une résorption radiculaire ou une complica­tion endodontique. Dans les cas com­plexes, une prise en charge multi-disci­plinaire est à instaurer pour améliorer la prise en charge prothétique et implan­taire future. Nous devons garder à l’es­prit qu’au-delà d’un pronostic exclu­sivement dentaire, nous devons tenir compte des avantages multiples que la réimplantation, même retardée, pourra apporter à nos jeunes patients.

Que faut-il dire des aspects juridiques des traumatismes ?

La rédaction d’un certificat initial est ca­pitale pour la prise en charge future des traumatismes qui peuvent montrer des complications importantes après plu­sieurs années. Les préjudices esthé­tiques, fonctionnels et psychologiques sont très souvent considérables et sous-estimés.

Face à la frilosité des compagnies d’as­surance à prendre en considération et en charge ces préjudices, il convient de conseiller aux patients d’avoir recours à l’assistance d’un avocat pour faire va­loir et obtenir les indemnisations pré­vues par les contrats d’assurances et les lois en vigueur.

Fig.1 : Situation initiale, le lendemain d’un traumatisme bucco-facial ayant entraîné l’expulsion de la 11 chez une jeune patiente de 12 ans.
Fig.2 : Radiographie de l’alvéole déshabitée de la 11.
Fig.11 : Aucun signe de vitalité ne peut être remarqué au niveau pulpaire.
Cet article est réservé aux inscrits.