Aujourd’hui, les matériaux de restauration sont élaborés pour être plus compatibles biologiquement avec les tissus qu’elles remplacent. Bioactifs, bio-identiques, biomimétiques… sont tous les termes utilisés pour décrire ces types de matériaux dentaires qui sont au plus proche de la réalité, et par conséquent, « se comportent » comme les tissus naturels qu’elles remplacent. En raison du micromilieu acide qui existe dans la cavité buccale, dû au métabolisme bactérien, les tissus de la dent naturelle (émail et dentine) et les matériaux de restauration qui sont utilisés pour les remplacer, nous nous trouvons confrontés à un défi constant : comment résister à la rupture et donc à l’échec final ? Il va de soi que les matériaux dentaires que nous utilisons changent ce micro-environnement ou sont moins affectés par ce dernier et se défendront mieux à l’épreuve du temps.

Toutes les marges des restaurations dentaires que l’on réalise sont des marges ouvertes qui sont remplies avec l’agent de collage (ou résine de collage) utilisé pour placer la restauration. Trente microns est une marge considérée comme cliniquement fermée. Cependant, les bactéries sont beaucoup plus petites en taille (un micron de diamètre). Par conséquent, toute marge où un matériau de restauration « rencontre » une dent naturelle, par la nature même de « l’imprécision » de nos travaux, peut servir ensuite de zone plus sensible à l’accumulation de plaque. Mais cela contribue également à l’attaque acide qui en résulte et à la détérioration des marges. Cet article va permettre de discuter de l’utilisation d’un matériau de restauration et d’un ciment de scellement qui ont des propriétés uniques pour aider le clinicien à obtenir de meilleurs résultats sur le long terme dans les traitements prothétiques (cas de couronnes et bridges), et particulièrement ceux où l’environnement buccal est, dirons-nous, moins qu’idéal (comme pour beaucoup d’entre eux). Ensemble, ces deux matériaux peuvent aider à résoudre de nombreux problèmes cliniques : comme quand nous nous battons avec les caries récurrentes autour des marges pour les réparer. De même, pour juguler l’inflammation chronique du parodonte qui entoure ces marges.

La couronne « paro »

Dans un monde où toutes les couronnes et les bridges en céramique sont considérées comme utilisant le matériau de choix tant sur le plan esthétique que fonctionnel, il est important de ne pas exclure l’usage des céramo-métalliques comme une bonne option réparatrice. Le matériau de restauration composite métallique (Captek d’Argen) a été utilisé avec succès depuis de nombreuses années et a démontré ses qualités esthétiques et biocompatibles. En tant que système de restauration, il a plusieurs avantages cliniques sur les métaux utilisés conventionnellement pour les porcelaines sur métal et tous les matériaux céramiques.

Nous allons nous concentrer sur deux de ces avantages :

  • Une excellente rétention du ciment de scellement sur la surface interne des restaurations. Les intrados rétentifs micromécamiquement de la coiffe (Captek) permettent au clinicien de coller, et / ou de cimenter conventionnellement la restauration, ce qui rend le système tout à fait adapté dans des situations cliniques avec des marges esthétiques (à...
  • la crête gingivale ou un peu moins), ou dans des situations avec des marges plus profondes où l’isolation pour une utilisation de ciments-résine de collage n’est pas possible.
  • On a pu constater moins d’accumulations bactériennes autour des marges avec le système, même lorsqu’elles s’étendent jusqu’au bord de la marge restaurée : 75 % en moins d’accumulation de bactéries a été constatée en comparaison avec les marges des surfaces d’émail naturel adjacent. Lorsque les exigences esthétiques et réparatrices exigent une limite juxta-gingivale ou parfois sousgingivale, un matériau qui est esthétique et « bio-protecteur » est hautement souhaitable.

Couronnes et bridges

Nous utilisons un ciment dentaire biomimétique (Ceramir ; Doxa) qui s’intègre totalement et devient partie intégrante de l’apatite de la dent environnante, formant un joint biologique impénétrable qui repousse tous les défis des attaques acides. À ce jour, il n’y a aucun autre agent de scellement en dentisterie qui peut faire face à cette demande.

Certains des principaux avantages sont les suivants :

  • Intégration structurelle nano avec structure réparatrice du substrat et de la dent. Composition semblable à l’hydroxyapatite, la pierre angulaire de la structure de la dent, le matériau adhère à la dent suivant le même processus de reminéralisation. Les nanocristaux qui entrent dans sa composition permettent de s’agréger et de faire partie ainsi de la structure de la dent elle-même. On assiste à une création d’apatite au contact des phosphates. Sur l’interface réparatrice, ces mêmes nano cristaux s’accrochent micromécaniquement à l’intérieur et autour des irrégularités de surface microscopiques du substrat. Cette véritable réparation crée un lien fort, et dans de nombreux cas c’est au moins égal à, ou plus fort que la plupart des ciments résine de collage.
  • C’est un système hydrophile avec un pH alcalin. Avec un pH d’environ 8,5, il résiste aux attaques acides et aux acides produits par les bactéries.
  • Le matériau est dimensionnellement stable après sa prise, et ses propriétés thermiques sont semblables à celles de la structure de la dent naturelle. Il est tolérant à l’humidité (hydrophile) pendant sa mise en place et ne présente aucune expansion après la prise. Il forme une interface stable au niveau du collage moléculaire.

Cas clinique

Présentation du cas

Le patient est présenté dans les photos préopératoires ; (Fig.1 à 3).
Il nous a été adressé par un confrère pour une reconstruction totale de ses maxillaires. On lui a posé des implants en position de 15, 16, 25, 35, 34 et 47 qui sont ostéo-intégrés et prêts pour des restaurations. Son histoire dentaire comprend la perte des dents postérieures avec récession de l’os alvéolaire localisée.

En conséquence, il y a une quantité excessive d’espace entre la ligne de crête alvéolaire maxillaire et mandibulaire. Le patient est en classe II, division I avec une sur-occlusion profonde vers l’avant. D’un point de vue parodontal, tout est stable, et pour une personne dans sa cinquantaine, le patient a connu une quantité modérée de perte osseuse en général et une récession gingivale autour des dents restantes. Les grands triangles noirs observés entre les dents mandibulaires antérieures ; (Fig.1) sont la preuve de cet état de fait. Le plan d’ensemble pour la restauration de ce patient comprendra des couronnes sur les dents naturelles, et des restaurations fixes sur les implants. C’est ce que nous avons préféré réaliser et ce, une à une, de manière à pouvoir démonter chaque restauration en cas de problème éventuel, les restaurations étant ainsi rendues récupérables. Basées sur l’histoire dentaire du patient, les couronnes porcelaines (sur Captek) ont été un choix évident pour les deux couronnes postérieures conventionnelles et pour les couronnes sur implants (afin d’éviter les péri-implantites) en raison des propriétés spécifiques à ces dernières de non rétention de plaque dentaire sur les marges. Les chapes (Captek) sont également passives au niveau de l’ajustement. Compte tenu de la teinte des dents antérieures un choix tout céramique (E.max ; Ivoclar Vivadent) a été fait pour les restaurations antérieures maxillaires et mandibulaires afin de parfaire l’esthétique.

Exécution du plan de traitement

Lors du premier rendez-vous, les dents maxillaires ont été préparées pour des restaurations périphériques ; (Fig.4). Un Wax-up de diagnostic pré-opératoire a été fabriqué et ensuite dupliqué en plâtre dentaire, pour être utilisé pour la construction des restaurations provisoires. Une fois les préparations terminées, des reports d’empreintes d’implant (Straumann) ont été placés sur les implants maxillaires, le contour marginal de la gencive autour des dents a été préparé en utilisant une technique de rétraction avec deux fils de rétraction et l’empreinte principale (Panasil ; Kettenbach) du maxillaire a été effectuée ; (Fig.5).

Après l’enregistrement de l’arc facial et des préparations maxillaires par rapport à leurs positions avec la base du crâne sur l’articulateur semi adaptable, les restaurations provisoires maxillaires ont été fabriquées avec la résine-composite (Tuff-Temp Plus ; Pulpdent), et sectionnées en trois : une partie antérieure et deux segments postérieurs (en distal des incisives latérales) et cimentées sur les dents préparées. Lors du rendez-vous suivant, les dents mandibulaires ont été préparées, les gencives rétractées, les reports d’empreintes d’implant placés ; (Fig.6) et l’empreinte finale mandibulaire a été effectuée. Suite aux empreintes terminales, les restaurations provisoires ont été réalisées et sectionnées en segments droit et gauche. Ceci est fait pour faciliter l’enregistrement de l’occlusion centrée. Avec les restaurations provisoires maxillaires et mandibulaires, on peut maintenir la dimension verticale d’occlusion sur le côté droit du patient. On réalise ainsi une empreinte mordue sur les préparations et des secteurs édentés du côté gauche du patient. Un matériau polysiloxane de vinyle est le meilleur choix pour cet enregistrement en raison de la hauteur importante entre les crêtes alvéolaires dans les zones postérieures. Une quantité appropriée de base et de catalyseur est mélangée et on prépare un bourrelet de forme rectangulaire à la main. Le matériau est ensuite placé postérieurement aussi loin que possible et le patient est invité à fermer jusqu’à ce que les restaurations provisoires sur le côté opposé se retrouvent en intercuspidie maximale ; (Fig.7). Cette procédure est ensuite répétée sur le côté opposé. Ensuite, les restaurations provisoires antérieures maxillaires sont retirées pour procéder à l’enregistrement de l’occlusion centrique antérieure ; (Fig.8).

Les restaurations postérieures mandibulaires cimentées maintiennent la dimension verticale d’occlusion lors de l’enregistrement et servent de stop pour le matériel d’enregistrement. Par la suite, on met en place les restaurations provisoires antérieures maxillaires et mandibulaires, puis elles sont scellées. À partir de là, les deux arcades complètes des maîtres modèles peuvent être montées à la bonne dimension verticale sur l’articulateur semi adaptable au laboratoire. Cela est permis grâce à l’arc facial enregistré précédemment, les trois bourrelets d’occlusion ayant enregistré la relation d’occlusion centrée. Lors de la troisième visite du patient, on procédera à l’essai après cuisson des biscuits antérieurs maxillaires et mandibulaires et des piliers personnalisés d’essai pour les restaurations implantaires ; (Fig.9). Après vérification de l’ajustement marginal et interproximal, les quatre incisives maxillaires et mandibulaires sont placées sur les préparations et l’on enregistre de nouveau l’occlusion avec un bourrelet d’occlusion postérieur avec du putty, de manière à vérifier que le montage d’origine de notre laboratoire est bien précis ; (Fig.10). Avec le point de contact incisif vérifié et constaté avec les biscuits mis en place et sans la présence d’aucun contact postérieur, les condyles devraient se retrouver entièrement assis dans leurs cavités glénoïdes respectives. Si l’on reprend les enregistrements centrés à ce moment, on pourra vérifier que le montage du laboratoire sur l’articulateur semi adaptable est bien en relation centrée ; (Fig.11).

Lors du quatrième rendez- vous, on procèdera à un essai dans le secteur du tout céramique et des réalisations (Captek), ainsi qu’un essai dans le secteur implantaire des piliers et des chapes sur implants ; (Fig.11 et 12).

La Figure 13 ; (Fig.13) montre l’essayage sur le patient en occlusion avec les dents antérieures. Notez qu’il s’agit également d’un contrôle postérieur occlusal de l’espace tridimensionnel offert une fois les armatures métalliques en place, afin que le céramiste ait un volume suffisant (3-4 mm entre le maxillaire et la mandibule lorsqu’il est en occlusion centrée) pour le matériau porcelaine. Cela permettra une porcelaine structurellement forte et une réplique des subtilités de l’anatomie des dents postérieures. Encore une fois, on procédera à l’enregistrement de l’occlusion postérieure avec des bourrelets d’occlusion pour vérifier au laboratoire les positions articulaires avec les armatures en place ; (Fig.14).

De plus, une empreinte Pick Up avec du silicone Heavy et Light sera prise pour fournir au laboratoire un modèle précis des tissus mous afin d’affiner les profils de l’émergence et les contours proximaux des restaurations en céramique. Pour aider à la stabilité des restaurations au cours de cette empreinte, une petite quantité de ciment temporaire est placée dans chaque restauration avant de les mettre en place ; (Fig.15).

Fig.15 : Vue de la partie interne de l’empreinte de repositionnement avec tous les éléments maxillaires en place. Le ciment temporaire a été nettoyé sur les éléments à l’aide d’un dispositif de micro-abrasion (Danville Engineering).

Reconstruction

Un grand soin a été apporté à chaque étape clinique afin d’assurer la précision de l’ajustement. Les restaurations précises à 17 microns et avec leurs propriétés spécifiques de repousseur de plaque, en accumulent moins que les surfaces des dents naturelles, ce qui les rend idéales en termes de biocompatibilité avec le milieu buccal. En ce qui concerne le scellement définitif des restaurations définitives, les nanocristaux (Ceramir Crown and Bridge), tout en intégrant l’apatite naturelle de la dent, s’agrègent parfaitement avec la surface interne micro-rétentive des Captek ou avec la céramique. Tout en créant une rétention de la sous-structure de la couronne, ce ciment reste performant dans le temps. En outre, les nanocristaux possèdent la capacité de repousser les attaques acides sur la marge de la restauration, même en présence de la salive. Une couche d’apatite se forme sur la surface du ciment et complète l’interface biomimétique entre la dent et le matériau de restauration. Par conséquent, la combinaison de ces deux systèmes est peut-être pour le clinicien le choix le plus judicieux pour la restauration des cas d’attaque bactérienne sévère sur l’interface dent – restauration, surtout lorsque cette interface est en position marginale profonde dans le sulcus gingival. L’absence d’élimination de la plaque apparente ou non, peut certainement compromettre la stabilité à long terme du cas ; (Fig.16).

Fig.16 : Cette diapositive montre la rétention microscopique des chapes et les propriétés du ciment qui permettent une intégration avec l’apatite présente dans la dentine et l’émail. Un lien biologique ?

Après le placement des piliers implantaires (bien positionnés et serrés avec une clé dynamométrique), les restaurationsdéfinitives, après des ajustementsmineurs au niveau des contacts proximaux,sont prêts pour le scellement permanent.Les éléments seront nettoyés (Ivoclean ; Ivoclar Vivadent) pour éliminer les contaminants salivaires qui restent après les essayages. Ensuite, le ciment (Ceramir Crown and Bridge) est préparé et trituré selon les instructions et inséré dans chaque élément prothétique ; (Fig.17 et 18), un à la fois, sur chaque implant.

La Figure 19 ; (Fig.19) montre tous les éléments postérieurs en place après le nettoyage des excès de ciment (une fonctionnalité intéressante de Ceramir couronnes et bridges est la facilité de nettoyage autour des dents naturelles et des éléments implantaires). On peut noter la précision de l’occlusion sans ajustement. Selon moi, cela est dû à la répétition des prises de l’occlusion. Ces vérifications de l’enregistrement de relations intermaxillaires assurent l’exactitude de l’articulateur de montage au laboratoire.

Fig.19 : Éléments postérieurs et nettoyage après scellement.

La Figure 20 ; (Fig.20) montre le cas après le scellement des dents maxillaires antérieures. Toutes les éléments tout céramique (E.max) sont préparés en interne avec de l’acide fluorhydrique pendant 30 secondes et soigneusement rincés ensuite. Il est important de mentionner que Ceramir Crown and Bridge est utilisable sur les restaurations en E.max ainsi que sur les restaurations avec des surfaces internes métalliques ou zircone.

Toutefois, dans les zones esthétiques de la bouche, son utilisation est recommandée pour les couronnes qui ont une épaisseur supérieure à un millimètre, en raison de la couleur blanche opaque du ciment. Il ne faut surtout pas silaniser l’intrado des porcelaines mordancées lorsqu’on utilise du Ceramir. Le silane risque de diminuer l’adhérence du ciment. Un ciment résine auto-mordançant avec une excellente double polymérisation (GC link Ace ; GC America) est choisi pour assembler les éléments en E.max antérieurs mandibulaires en raison de leur épaisseur limitée. Le ciment est placé dans la restauration de céramique mordancée et silanisée avant le scellement ; (Fig.21).

L’excédent de ciment est supprimé avec une brosse (Keystone #2) ; (Fig.22). Les restaurations sont maintenues en place pour permettre à la soie dentaire de pouvoir être passée au niveau des contacts interproximaux avant la photopolymérisation finale. Après cette photopolymérisation des restaurations antérieures mandibulaires, le cas est terminé ; (Fig.23-25).

Elimination de la plaque

L’entretien régulier et la maintenance à domicile sont une partie très importante dans la réussite de cette réalisation, comme d’ailleurs dans tous les cas de reconstruction. On conseille au patient d’utiliser une brosse (Sonicare) et un Air Floss (Philips) de manière stricte, et ce, quotidiennement afin d’accélérer l’élimination de la plaque et de maintenir la plus haute qualité de santé gingivale autour des restaurations en céramique. L’Air Floss est utile autour des restaurations implantaires et sous les intermédiaires de bridges, là où la soie dentaire manuelle ne peut être passée efficacement. Les matériaux de restauration et les ciments dentaires sont conçus pour se comporter comme les tissus naturels qu’ils remplacent et en tout cas être plus neutre ou invisible dans le contexte difficile qu’est la cavité buccale et faire en sorte de répondre le mieux possible et sur la plus longue durée. Ce sera sans nul doute la meilleure finalité de nos efforts pour le devenir de nos restaurations.

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