Cette séance vous permettra d’appréhender les suites postopératoires de vos restaurations en toute tranquillité. L’avènement de la dentisterie adhésive a permis de repousser nos limites. La restauration d’une dent peut maintenant se concevoir par une approche conservatrice des tissus dentaires tout en préservant au maximum la vitalité pulpaire. Cependant il n’est pas rare de constater des sensibilités suite au collage d’une réhabilitation, traduisant la présence d’une souffrance dentino-pulpaire post-intervention. Cette séance interactive combinera les connaissances du professeur Maurin sur les mécanismes de la douleur dentaire et l’approche clinique du Dr Djelouadji. Le tout permettant de créer un continuum entre le savoir et le savoir-faire. L’objectif de cette séance est de s’appuyer sur la compréhension de l’origine des sensibilités postopératoires pour les éviter. Nous aborderons aussi les stratégies à mettre en place face à l’apparition de douleurs suite à un collage. 

Les sensibilités postopératoires : les comprendre pour les anticiper et les gérer

Dr Majid Djelouadji

L’incroyable développement des techniques adhésives a permis à la dentisterie contemporaine d’évoluer d’une vision mécaniste à une approche adhésive minimalement invasive. Les restaurations adhésives font désormais partie intégrante de notre arsenal thérapeutique. Bon nombre d’études démontrent que cette option thérapeutique est un critère de choix dans beaucoup de situations cliniques [1]. Néanmoins cette dentisterie n’est pas complètement dénuée d’écueils. Les échecs observés peuvent être de nature mécanique, esthétique, ou biologique. Fréquemment rencontrées en omnipratique, les sensibilités postopératoires sont l’illustration de ces échecs biologiques. Elles se manifestent cliniquement par des douleurs à la pression sous des restaurations fraîchement réalisées. L’objectif de cette séance est la mise en place d’une réelle stratégie thérapeutique pour éviter l’apparition de sensibilités. Cette démarche s’appuiera sur une compréhension de la physiopathologie puis l’étiologie de ces effets secondaires. Secondairement nous aborderons la conduite à tenir face à l’apparition de sensibilités postopératoires, survenues à la suite d’un collage d’une restauration.

La compréhension de l’origine des sensibilités postopératoires a toute son importance pour éviter de les créer. Parmi le grand nombre des hypothèses publiées, la théorie hydrodynamique de Brainstrom n’est pas sans intérêt. Selon son auteur, l’origine de la douleur est due à la stimulation par...

compression des fluides canaliculaires des prolongements odontoblastiques contenus dans les tubuli dentinaires [9]. Physiologiquement, l’appa- rition de sensibilités est soit la résultante d’une atteinte pulpaire pré-existante, soit d’un acte iatrogène induit par nos protocoles de collage. Ainsi, avant toute intervention, l’analyse de l’état de santé du complexe dentino-pulpaire est un prérequis indispensable. Son évaluation rigoureuse permettra au clinicien de s’orienter vers le protocole le plus adapté et d’éviter l’apparition de sensibilités postopératoires. 

Ce diagnostic dentino-pulpaire n’est pas évident à mettre en place [2] et nécessite de s’appuyer sur l’examen clinique et radiologique. Certains symptômes doivent éveiller notre vigilance : 

  • une symptomatologie préexistante ; notamment l’existence de douleurs après l’arrêt du stimulus ou de douleurs spontanées plaide pour une lésion pulpaire préexistante,
  • une atteinte pulpaire potentielle au vu d’un délabrement coronaire ou d’une perte de tissus important ou par l’interprétation subjectifs de tests de vitalité,
  • l’existence ou pas de dentine réactionnelle considérée comme une barrière de défense du complexe dentino-pulpaire,
  • un cliché rétroalvéolaire ou un bitewing permettra d’évaluer aussi le volume pulpaire, l’absence de lésion inflammatoire péri-apicale.

En amont d’une restauration, un traitement endodontique est à envisager si ces faisceaux d’indices confirment une nécrose ou atteinte pulpaire irréversible. Dans la mesure ou la vitalité pulpaire peut être conservée, le clinicien devra mettre en place une séquence clinique adéquate et non iatrogène. Un curetage minutieux et complet est un impératif, tout en essayant de ne pas léser une corme pulpaire dans le cas de caries trop avancées. Pour les cavités juxta-pulpaires, il est important de rappeler des indicateurs cliniques permettant de définir à quel niveau doit s’arrêter un curetage dentinaire [8].

Pendant longtemps nous avons misé sur différents matériaux utilisés comme fond protecteur sous nos restaurations. On peut s’interroger sur la place actuelle de l’hydroxyde de calcium, des verres-ionomères ou de biodentine sous nos restaurations adhésives. Offrent-ils une protection efficace pour le complexe dentino-pulpaire ? Actuellement, un consensus se dégage sur l’importance du scellement des tubuli dentaires par la couche hybride sous nos restaurations. Pour éviter d’être iatrogène sur la vitalité pulpaire, le praticien doit porter une attention particulière au choix de l’adhésif et à sa mise en œuvre en fonction du contexte clinique [8].

Le retrait de prise des résines composites peut engendrer des décollements, des douleurs à la pression par micro-pompage ou l’apparition de cracks, générant des percolations ou des infiltrations secondaires. Une approche visant à gérer ce stress de polymérisation limitera ces effets secondaires sous nos restaurations directes [4] [7]. Cette contraction dépend essentiellement de la forme de la cavité à restaurer (facteur C), et de la puissance de photopolymérisation. Secondairement, le choix du composite et du protocole de mise en œuvre a toute son importance pour limiter ces effets néfastes [6].

Pour les restaurations indirectes, l’isolation et la protection du complexe dentino-pulpaire par un scellement dentinaire immédiat (IDS) est capital lors de la première séance. La limitation des sensibilités postopératoires constitue une des vertus connues de l’IDS [5]. Cette séance riche en informations et applications cliniques permettra aux cliniciens de repartir avec des réponses claires et des recommandations applicables immédiatement dès leur retour au cabinet.

Cas clinique 1 

Nous vous présentons l’illustration d’un cas clinique (Fig.1 à 7) comportant un délabrement coronaire important, juxta-pulpaire, avec l’existence d’une symptomatologie provoquée au froid. Apres curetage minutieux ménageant les cornes pulpaires sous-jacentes. Un scellement dentinaire immédiat fut réalisé sous champ opératoire avec une remontée de marge, avant de coller cette restauration indirecte. La symptomatologie ayant disparue dès la première séance, aucune sensibilité postopératoire n’est apparue après collage de l’onlay.

Cas clinique 1 : Fig.1 à 7

Sensibilités postopératoires
Fig.2.
Sensibilités postopératoires dentaires
Fig.3.
Onlay
Fig.4.
Collage
Fig.5.
Sensibilités postopératoires
Fig.6.
Sensibilités postopératoires
Fig.7.

Cas clinique 2 

Un second cas clinique (Fig.8 à 12) présente une reprise carieuse sous d’anciennes restaurations avec l’apparition de sensibilités au froid. Nous avons procédé à l’élimination des anciennes obturations, puis un curetage minutieux fut réalisé. La difficulté dans ce genre de délabrement profond est de savoir ou arrêter son curetage dentinaire. Les impératifs sont l’éliminations complète de la dentine affectée, mais aussi de préserver au maximum la dentine saine résiduelle. Un scellement dentinaire immédiat fut réalisé, en attendant la restauration finale la symptomatologie a complètement disparu. 

Reprise curieuse

Cas clinique 2. Fig.8 à 12

Sensibilités postopératoires
Fig.9.
Restauration
Fig.10.
Restauration
Fig.11
Restauration reprise curieuse
Fig.12.

Les mécanismes de la douleur dentaire

Pr Jean-Christophe Maurin

Les douleurs d’origine dentaire constituent la première cause de survenue de douleurs orofaciales. Elles représentent le principal motif de consultation en urgence, notamment par le caractère et la sensation « insupportable » qu’elle procure en termes d’expérience neurosensorielle [1]. La douleur est une expérience personnelle, subjective, impliquant un aspect sensoriel, émotionnel et des facteurs comportementaux associés à la présence de tissus lésés ou potentiellement atteints.

L’Association internationale pour l’étude de la douleur la définit comme étant « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à la présence de dommages tissulaires réels ou potentiels ou décrits en termes de tels dommages ». Les douleurs d’origine dentaire peuvent être classées en douleurs odontogènes ou non odontogènes. La plupart sont reliées à une altération de l’état pulpaire et/ou des tissus périapicaux.

La pulpe dentaire est l’un des tissus conjonctifs les plus innervés de l’organisme recevant à la fois un contingent nerveux sensitif, originaire du ganglion trigéminal, et un contingent sympathique originaire du ganglion cervical supérieur. D’un point de vue physiologique, différentes catégories de fibres nerveuses sensitives ont été identifiées : les fibres nerveuses A-β de conduction rapide, myélinisées et de gros diamètre, les fibres nerveuses A-δ, faiblement myélinisées, de diamètre moyen, et les fibres nerveuses C, amyéliniques et de petit diamètre. Toutes ces fibres nerveuses sont impliquées dans la transmission d’informations douloureuses (nociception). Les fibres nerveuses A-δ forment des terminaisons nerveuses libres et sont à l’origine des sensations « pré-douloureuses », tandis que les fibres C sont impliquées dans les douleurs sourdes [2]. Elles sont sensibles à un ou plusieurs types de stimulus (thermique, chimique ou mécanique). 

Cependant, les processus biologiques à l’origine de la sensibilité dentaire et dentinaire gardent une part de mystère, probablement dû à la complexité histologique de l’organe dentaire et plus particulièrement du complexe dentino-pulpaire. En effet, la pulpe dentaire forme avec la dentine une entité histophysiologique appelée complexe dentino-pulpaire, au sein duquel les odontoblastes sont organisés en une monocouche cellulaire située à l’interface entre la pulpe dentaire et la dentine. Leurs prolongements cellulaires cheminent à l’intérieur des tubuli dentinaires et sont baignés par une phase liquidienne : le fluide dentinaire (cf. schéma).

cComplexe dentino-pulpaire

Représentation schématique du complexe dentino-pulpaire.

Depuis plus d’un siècle, différentes théories à l’origine de la sensibilité dentaire et dentinaire ont fait l’objet de nombreuses controverses. Ainsi, Brannström et Astrom [3] en décrivant une hypothèse hydrodynamique à l’origine de la sensibilité dentinaire, ont basé leur théorie sur les mouvements du fluide dentinaire survenant en réponse à diverses stimulations. Les modifications du flux liquidien, associées aux changements de pression à l’intérieur des canalicules, entraîneraient une déformation des terminaisons nerveuses et leur stimulation à l’origine des signaux nociceptifs. Cependant, il semble de plus en plus évident que l’odontoblaste joue un rôle clé dans la transduction sensorielle des évènements survenant au sein de la dentine.

Au sein du complexe dentino-pulpaire, un réseau dense de fibres nerveuses sensorielles très diversifiées enserre les corps cellulaires des odontoblastes. Certaines d’entre elles cheminent à l’intérieur des tubuli dentinaires au contact proche des prolongements odontoblastiques (cf schéma). Cette architecture cellulaire et tissulaire particulière donne à ce complexe (fibres nerveuses/odontoblastes) un rôle de barrière active permettant le transfert d’informations entre la dentine et la pulpe, en régulant les mouvements du fluide dentinaire et les échanges moléculaires et/ou ioniques survenant à la suite d’une stimulation externe (mécanique, chimique, électrique, thermique ou osmotique).

Ainsi, la situation spatiale unique des odontoblastes, en relation étroite avec les terminaisons nerveuses pulpaires et les mouvements du fluide dentaire, suggère qu’ils pourraient jouer un rôle clé dans la transduction sensorielle des événements survenant au sein de la dentine. Cette hypothèse est renforcée par l’identification sur la membrane odontoblastique de différents récepteurs et acteurs moléculaires (canaux ioniques) impliqués dans la perception de stimulations sensorielles comme les variations de températures, les modifications chimiques de l’environnement ou les mouvements du fluide dentinaire à l’intérieur des tubules [4]. De plus, les odontoblastes sont des cellules excitables dues à la présence de nombreux canaux sodiques voltage-dépendant identifiés à leur surface. Ainsi, l’ensemble de ces données renforcent l’hypothèse selon laquelle l’odontoblaste pourrait agir comme une cellule sensorielle impliquée dans la perception et la transmission de signaux nociceptifs [4].

La sensibilité dentaire et les sensations nociceptives qui en découlent trouvent également leur origine au cours des processus inflammatoires survenant au sein du complexe dentino-pulpaire. De ce fait, les fibres nerveuses dentino-pulpaires sont également impliquées dans les processus inflammatoires et immunitaires. L’ensemble de ces processus biologiques constitue un signal d’alarme en cas d’agression pulpaire, en permettant la mise en place des processus de réparation et de cicatrisation. Au sein de ces réactions, l’odontoblaste pourrait également jouer un rôle clé en synthétisant différents médiateurs de l’inflammation (cytokines et chimiokines) et en agissant sur la libération de neuro-médiateurs à l’origine de la stimulation des fibres nerveuses nociceptives pulpaires. 

Le but de cette présentation sera donc de fournir au praticien les éléments clés lui permettant de comprendre les processus biologiques à l’origine de la sensibilité dentaire afin de rationaliser la prise en charge de la douleur par un traitement efficace et/ou une prescription médicamenteuse adaptés à chaque situation clinique.

Auteurs

Pr Jean-Christophe Maurin et Dr Majid Djelouadji

Chirurgiens-dentistes

Pr Jean-Christophe Maurin
Dr Majid Djelouadji

Congrès ADF

Essentiel B33 – Mercredi 24 novembre – 16 h – 17 h

Objectifs : Adapter sa pratique pour éviter les sensibilités postopératoires. Être capable d’activer la cicatrisation du complexe pulpo-dentinaire. Améliorer sa procédure de collage afin d’éviter les sensibilités. Responsable scientifique : Dr Laurent Elbèze 

Intervenants : Dr Majid Djelouadji et Pr Jean-Christophe Maurin

Bibliographie

Dr Majid Djelouadji – [1] Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitaion of a severely eroded dentition: the three step technique. Part 1. Eur J Esthet Dent. 2008a ; 3: 30-44. [2] Weisrock G, Camaleonte G, Ortet S, Brouillet JL, Les sensibilités postopératoires, les comprendre pour les éviter. Information dentaire Juin 2019. 25 : 20-25. [3] Paladino F., Toledano C, Serfaty R., Estimer l’état pulpaire. 61-72 Chap 6 Médecine bucco-dentaire conservatrice & restauratrice 2014. [4] Weisrock G., Koubi S., Tassery H., Les résines composite en technique directe : étapes clés. 61-72 Chap 141-148 Médecine bucco-dentaire conservatrice & restauratrice 2014. [5] Magne P. Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations J Esthet Restor Dent 2005. [6] Asler D, Feilizer AJ, De Gee A J , Mol A, Davidson CL ; The dependence of shrinkage stress reduction on porosity concentration in thin resin layers. J Dent Res 1993, Jan ; 72 (1): 87. [7] Braga RR, Ferracane Jl, Alternative in polymerisation contraction stress managment. Crit Rev Oral Biol Med. 2004 Jun 4 ;15(3): 176-84. [8] Peumans M, De munck J, Van Meerbeek B. Clinical Effectivness of contemporary adhesives for the restoration of non carious cervical lesion A systematique rewiew. Dent Mater: 2014 Oct. 30 (10): 1089-103. [9] Brannstrom M, Astrom A. The hydrodynamics of the dentine; its possible relationship to dentinal pain. Int Dent J. 1972; 22: 219-227. [10] Schendick F et Coll. Managing carious Lesion: Consensus Recommandation on carious tissus Removal. Adv Den Res 2016. 28(2):58-67.

Pr Jean-Christophe Maurin – [1] Pak, JG, White, SN (2011) Pain prevalence and severity before, during, and after root canal treatment: a systematic review. J Endod, 37:429-438. [2] Hildebrand C, Fried K, Tuisku F, Johansson CS. Teeth, and tooth nerves. Prog Neurobiol. 1995; 45: 165-222. [3] Brannstrom M, Astrom A. The hydrodynamics of the dentine; its possible relationship to dentinal pain. Int Dent J. 1972; 22:219-227. [4] Topical review. Dental pain and odontoblasts: facts and hypotheses. Magloire H, Maurin JC, Couble ML, Shibukawa Y, Tsumura M, Thivichon-Prince B, Bleicher F. J Orofac Pain. 2010;24(4): 335-49.

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